Із 30 серпня по 2 вересня 2024 р. у Лондоні відбувся черговий конгрес Європейського товариства кардіологів (ESC), на якому було презентовано низку клінічних настанов, зокрема настанову щодо хронічних коронарних синдромів (ХКС), розроблену експертами ESC і схвалену Європейською асоціацією кардіоторакальних хірургів (EACTS) [1]. Це нова редакція практичної настанови ЕSС із діагностики й лікування ХКС від 2019 р. [2], яка, до того ж, оновлює і розширює рекомендації ESC/EACTS із реваскуляризації міокарда в контексті ХКС від 2018 р. [3]. Рекомендації, представлені в новій настанові ESC, ґрунтуються на аналізі опублікованих фактичних даних, насамперед клінічних досліджень і мета­ аналізів [4]. Основні положення та оновлення цього документа будуть стиcло представлені в цій статті.

 

1. Нове визначення ХКС

У рекомендаціях ЕСС 2019 р. було запроваджено термін «хронічні коронарні синдроми», запропонований для опису клінічних проявів ішемічної хвороби серця (ІХС; накопичення атеросклеротичних бляшок в епікардіальних артеріях з їхньою обструкцією або без неї) у стабільні періоди, зокрема в періоди, що передують гострому коронарному синдрому (ГКС) або слідують за ним. На основі розширених уявлень про патофізіологію процесу в настанові 2024 р. було надано нове, більш повне визначення ХКС, згідно з яким ХКС є низкою клінічних проявів або синдромів, що виникають внаслідок структурних та/або функціональних змін, пов'язаних із хронічними захворюваннями коронарних артерій та/або мікроциркуляторного русла. Ці зміни зазвичай (але не завжди) провокуються фізичним навантаженням, емоціями або іншим стресом, можуть призвести до тимчасової та оборотної невідповідності між потребами міокарда й можливостями коронарного кровотоку щодо їхнього задоволення, що спричиняє гіпоперфузію (ішемію), та можуть проявлятися у вигляді стенокардії, інших неприємних відчуттів у грудях, задишки або протікати безсимптомно. Попри стабільність протягом тривалого періоду, хронічні коронарні захворювання часто прогресують і в будьякий момент можуть призвести до дестабілізації з розвитком ГКС. Автори настанови підкреслюють, що термін «захворювання» належить до основної коронарної патології, а термін «синдром» – до клінічних проявів ХКС.

Раніше неодмінною умовою індукованої ішемії міокарда й стенокардії вважали локальний фіксований гемодинамічно значущий атеросклеротичний стеноз великої або середньої коронарної артерії (КА). Сучасне розуміння патофізіології ХКС значно розширилося і тепер воно охоплює як структурні, так і функціональні аномалії макро- і мікросудинних відділів коронарного русла, здатні викликати транзиторну ішемію міокарда. Так, на макросудинному рівні за розвиток транзиторної ішемії можуть відповідати не тільки фіксовані стенози, які обмежують кровотік, а й ділянки дифузного атеросклерозу без помітного звуження просвіту артерії, структурні аномалії, наприклад м'язовий місток і вроджені артеріальні аномалії, і навіть динамічний спазм епікардіальних судин. На мікросудинному рівні переважним чинником, що характеризує весь спектр ХКС, дедалі частіше виступає коронарна мікросудинна дисфункція: функціональні та структурні порушення мікроциркуляції можуть спричиняти стенокардію та ішемію навіть у пацієнтів без обструктивного ураження великих чи середніх КА (стенокардія / ішемія без обструктивного ураження КА [ANOCA/INOCA]). Нарешті, системні або некоронарні стани, такі як анемія, тахікардія, зміни артеріального тиску (АТ), гіпертрофія міокарда і фіброз, також можуть брати участь у патофізіології хронічної ішемії міокарда.

 

2. Обстеження за підозри на ХКС

Процес ведення пацієнтів із підозрою на ХКС поділяють на чотири основні етапи. Перший етап включає збір анамнезу й фізикальне обстеження, зокрема електрокардіографію (ЕКГ) і проведення основних лабораторних аналізів. У цьому розділі настанови представлено нові рекомендації щодо збору анамнезу й ЕКГ, згідно з якими:

1. В осіб, які повідомляють про симптоми, підозрілі на ішемію міокарда, рекомендується провести ретельну оцінку чинників серцево-судинного (СС) ризику, історії хвороби й характеристик симптомів (таких як початок, тривалість, тип, локалізація, тригери, полегшувальні фактори, час доби) (клас рекомендації I, рівень доказовості C);

2. Такі симптоми, як біль у грудях, спричинений емоційним стресом, задишка або запаморочення під час фізичного навантаження, біль у руках, нижній щелепі, шиї або верхній частині спини чи підвищена стомлюваність, слід розглядати як потенційні еквіваленти стенокардії (IIa, B).

3. У пацієнтів із підозрою на вазоспастичну стенокардію слід розглянути можливість проведення амбулаторного ЕКГ-моніторингу (IIa, B).

Під час аналізу симптомів слід враховувати, що тільки в 10–25% пацієнтів із підозрою на ХКС спостерігається класична клініка стенокардії, тоді як у 57–78% присутні симптоми, менш характерні для стенокардії, а в 10–15% – лише задишка під час фізичного навантаження.

Усім пацієнтам для стратифікації ризику, діагностики супутніх захворювань і призначення лікування рекомендують такі аналізи крові: ліпідограма (з визначенням рівня холестерину ліпопротеїнів низької щільності, ХС ЛПНЩ), загальний аналіз крові (з визначенням рівня гемоглобіну), рівень креатиніну в сироватці з визначенням швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ), глікемічний статус (глікований гемоглобін та/або глюкоза натщесерце), а також (щонайменше одноразово) аналізи, що відображають функцію щитоподібної залози. З огляду на те що в пацієнтів, які приймають сучасні статини, високочутливий С-реактивний білок (вчСРБ) був сильнішим предиктором майбутніх СС подій і смерті, ніж рівень ХС ЛПНЩ, до настанови додали нову рекомендацію, яка радить розглянути оцінювання рівня вчСРБ та/або фібриногену в плазмі крові під час первісного обстеження пацієнта з підозрою на ХКС (IIa, B).

Другий етап ведення пацієнтів із підозрою на ХКС включає передтестову оцінку ймовірності обструктивної ІХС, для чого запропоновано використовувати нову модель оцінки клінічної ймовірності, зважену за факторами ризику (I, B), що ґрунтується на таких параметрах, як стать, вік, симптоми стенокардії та кількість факторів ризику (рис.). Як основні симптоми ХКС у цій моделі використовують біль у грудях і задишку. Оцінка болю в грудях коливається в діапазоні 0–3 бали, де 3 бали відповідають наявності трьох основних характеристик болю в грудях (по 1 балу за тип і локалізацію [неприємне тиснення за грудиною, у ділянці шиї, нижньої щелепи, плеча або руки], пусковий фактор [фізичний або емоційний стрес] та умови, що полегшують біль [спокій або приймання нітрату]; раніше цей варіант визначався як «типова» стенокардія), 2 бали – наявності 2 із 3 основних характеристик (раніше – «атипова» стенокардія), 1 бал – наявності однієї характеристики, а 0 балів – відсутності основних характеристик болю в грудях (раніше ці варіанти сукупно позначалися як «несерцевий» біль у грудях). Для задишки передбачена єдина оцінка – 2 бали, що відображає наявність задишки та/або утрудненого дихання, що посилюються під час фізичного навантаження. Далі розраховується (у балах, від 0 до 5) кількість присутніх у пацієнта на момент обстеження чинників ризику з такого переліку: сімейний анамнез ІХС (наявність щонайменше в одного з родичів першого ступеня спорідненості ранніх [у чоловіків – до 55 років, у жінок – до 65 років] ознак ІХС), паління на час обстеження чи в минулому, дисліпідемія, артеріальна гіпертензія (АГ) і цукровий діабет (ЦД). Числові значення в кольорових кружечках (рис.) являють собою оцінку клінічної ймовірності, виражену у відсотках. За наявності важких поодиноких факторів ризику або супутніх захворювань, які не відображені в запропонованій моделі, таких як сімейна гіперхолестеринемія, важка ниркова дисфункція, ревматичні / запальні захворювання і хвороба периферичних артерій, може знадобитися індивідуальне коригування оцінки ймовірності. Також для коригування оцінки, отриманої за допомогою моделі клінічної ймовірності, зваженої за факторами ризику, рекомендується використовувати додаткові клінічні дані (наприклад, результати дослідження периферичних артерій, ЕКГ у спокої, ехокардіографії [ЕхоКГ] у спокої, дані щодо кальцифікації судин під час раніше проведених візуалізаційних тестів) (I, C).

 

 

Від отриманої оцінки ймовірності обструктивного атеросклеротичного ІХС залежать подальші дії лікаря, а саме:

1. В осіб із дуже низькою (≤ 5%) передтестовою ймовірністю обструктивної ІХС слід розглянути можливість відтермінування проведення подальших діагностичних тестів (IIa, B);

2. В осіб із низькою (>5–15%) передтестовою ймовірністю обструктивної ІХС слід розглянути можливість визначення індексу коронарного кальцію (ІКК) для рекласифікації пацієнтів і виявлення більшої кількості осіб із дуже низькою (≤5%) клінічною ймовірністю обструктивної ІХС з урахуванням ІКК (IIa, B);

3. В осіб із початково низькою (>5–15%) імовірністю обструктивної ІХС можна розглянути можливість проведення ЕКГ із навантаженням і обстежень, спрямованих на виявлення атеросклеротичного процесу в некоронарних артеріях для коригування передтестової оцінки (IIb C).

Результат ЕКГ із фізичним навантаженням може змінити оцінку ймовірності обструктивної ІХС у пацієнтів з низькою (> 5–15%) клінічною ймовірністю, яких негативний результат цього обстеження дозволяє віднести до групи з дуже низькою (≤ 5%) клінічною ймовірністю і сприятливим прогнозом.

Наступний (третій) етап ведення пацієнта з підозрою на ХКС спрямований на підтвердження діагнозу й включає анатомічну і функціональну неінвазивну візуалізацію, а також інвазивні тести, зокрема інвазивну коронарографію (КАГ). Основним методом неінвазивної анатомічної візуалізації є комп'ютерна томографія коронарних артерій (КТ-КАГ), яка, за допомогою внутрішньовенного (в/в) введення контрастної речовини, дозволяє отримати пряму анатомічну візуалізацію просвіту й стінки коронарної артерії. Цей практичний неінвазивний тест доведено ефективний у виявленні обструктивних стенозів коронарних артерій, на що вказують результати порівняння з інвазивною КАГ. Результати КТ-КАГ можуть бути доповнені неінвазивною (заснованою на КТ) оцінкою фракційного резерву кровотоку (ФРК-КТ), що дозволяє отримати розрахункові значення ФРК у коронарному руслі та зменшити кількість процедур інвазивної КАГ. Згідно з новою рекомендацією, в осіб із підозрою на ХКС і низькою або помірною (> 5–50%) передтестовою ймовірністю обструктивної ІХС рекомендується проведення КТ-КАГ для діагностики обструктивної ІХС та оцінки ризику основних несприятливих серцево-судинних подій (major adverse cardiovascular events, МАСE) (I, A).

Як методи функціональної візуалізації коронарного русла пропонується розглядати стрес-ЕхоКГ, оцінку перфузії міокарда за допомогою однофотонної емісійної комп'ютерної томографії (ОФЕКТ), а також позитронно-емісійну томографію-комп’ютерну томографію (ПЕТ-КТ) і магнітно-резонансну томографію (МРТ) серця у спокої та під час навантаження. Переваги стрес-ЕхоКГ полягають у тому, що вона широко доступна, її можна швидко виконати й інтерпретувати, вона не пов'язана з впливом іонізуючого випромінювання і передбачає можливість повторення. Однак, оскільки стрес-ЕхоКГ як маркер ішемії використовує реґіонарні аномалії потовщення стінки серця в систолу, вона може недооцінювати ішемію в пацієнтів із мікросудинним захворюванням, наприклад у разі ANOCA/INOСА. Інформативність стрес-ЕхоКГ можна розширити, наприклад, додаванням ультразвукової контрастної речовини або вимірюванням резерву швидкості коронарного кровотоку на основі даних доплерівської реєстрації швидкості кровотоку в лівій передній низхідній артерії (ЛПНА) у спокої та при навантаженні. Отже, у пацієнтів із підозрою на ХКС і помірною або високою передтестовою ймовірністю обструктивної ІХС (15–85%) рекомендується провести стрес-ЕхоКГ для діагностики міокардіальної ішемії й оцінки ризику МАСЕ (I, B), а за наявності можливості – оцінити перфузію міокарда за допомогою ОФЕКТ, ПЕТ-КТ або МРТ серця (табл. 1).

 

 

Інвазивна КАГ із часом зазнала значних змін. Це вже не просто ангіографічний метод, який дозволяє отримати анатомічну інформацію про наявність коронарного атеросклерозу й обструкції просвіту епікардіальних коронарних артерій. За його допомогою також можна визначити функціональні наслідки цих обструкцій для коронарного кровотоку (ФРК та миттєвий коефіцієнт відсутності хвиль [iFR]) шляхом прямого вимірювання характеристик коронарного кровотоку або розрахунку градієнта коронарного тиску в ділянці стенозу на основі двох або більше ангіографічних проекцій. Крім того, нові технології дозволяють вимірювати резерв коронарного кровотоку і мікросудинний опір, а також виявляти коронарний вазоспазм.

Показання для інвазивної КАГ:

1) Дуже висока (>85%) клінічна ймовірність обструктивної ІХС, особливо у пацієнтів із тяжкими симптомами, резистентними до антиангінальної терапії, або характерною стенокардією / задишкою при низькому фізичному навантаженні, або дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ), що свідчить про поширену обструктивну ІХС;

2. Якщо неінвазивна оцінка припускає високий ризик розвитку небажаних подій: під час КТ-КАГ виявлено стеноз лівої коронарної артерії (ЛКА) більш як на 50%, або більше ніж 70% проксимальний стеноз ЛПНА з одно- або двосудинним ураженням, або більше ніж 70% проксимальний трисудинний стеноз, або якщо будь-який стрес-тест показує середньо-важку чи важку індуковану ішемію, або симптоми ясно вказують на обструктивну ІХС;

3. Для підтвердження або виключення діагнозу обструктивної ІХС у пацієнтів із невизначеними результатами неінвазивного тестування.

У пацієнтів із підозрою на ANOCA/INOСА без вираженого ураження епікардіальних артерій необхідні додаткові інвазивні дослідження, включно з визначенням індексу мікроциркуляторного опору (IMR), коронарного резерву кровотоку та, за необхідності, може бути проведене інвазивне тестування вазореактивності з використанням ацетилхоліну (або ергоновіну) в рамках повного «інвазивного функціонального тестування коронарних артерій».

Згідно з новими рекомендаціями щодо проведення інвазивної КАГ в осіб із підозрою на обструктивну ІХС:

1. При показаннях до інвазивної КАГ переважним є радіальний доступ (I, A);

2. При показаннях до інвазивної КАГ рекомендується визначити коронарний тиск і використовувати його для оцінки функціональної тяжкості проміжних стенозів, не пов’язаних зі стовбуром ЛКА, перед реваскуляризацією (I, A);

3. В осіб із симптомами, які вперше виникли, значною мірою вказують на обструктивну ІХС і виникають за низького рівня фізичного навантаження, інвазивну КАГ із можливістю подальшої реваскуляризації рекомендовано розглядати як перший діагностичний тест після клінічної оцінки пацієнта кардіологом (I, C).

Згідно з новими рекомендаціями щодо функціональної оцінки тяжкості стенозу епікардіальної артерії під час інвазивної КАГ:

1. Рекомендовано проводити вибіркову оцінку функціональної тяжкості ангіографічно проміжних стенозів (40–90% для артерій, відмінних від стовбура ЛКА, і 40–70% для стовбура ЛКА) для ухвалення рішення щодо реваскуляризації із застосуванням наступних методів: ФРК/iFR (значущий стеноз: ≤0,8 або ≤0,89 відповідно) (І, A); кількісний коефіцієнт кровотоку (QFR) (значущий стеноз: ≤0,8) (І B). Додатково слід розглядати доцільність дослідження коронарного резерву кровотоку / гіперемічного опору стенозу (HSR) / пропускної здатності коронарного русла (CFC) (IIa, B); як альтернативні оцінки можна розглядати інвазивне вимірювання відношення дистального коронарного тиску до аортального тиску (Pd/Pa), співвідношення значень діастолічного тиску, відносний резерв кровотоку (RFR) або ФРК (IIb, C);

3. Систематична і рутинна інвазивна оцінка коронарного тиску у всіх коронарних судинах не рекомендується (III, A).

 

...продовження огляду в №8 2024

 

З повним текстом настанови англійською мовою можна ознайомитися на офіційному сайті ESC за адресою https:// www.escardio.org/

.

 

Список літератури знаходиться в редакції

 

Автор огляду Олена Грибова