(початок огляду в №7 2024)

 

Отже, діагностичний алгоритм дій при підозрі на ХКС заснований на попередній оцінці ймовірності обструктивної ІХС за запропонованою моделлю клінічної ймовірності, зваженої за факторами ризику. Подальше діагностичне обстеження залежить від клінічного сценарію, загального стану, якості життя, наявності супутніх захворювань, локальної доступності діагностичних методик і досвіду їхнього застосування, а також, що важливо, очікувань і переваг пацієнта. У пацієнтів із тяжкими супутніми захворюваннями, вираженою старечою астенією або дуже низькою якістю життя, що в сукупності обмежує очікувану тривалість життя, у яких реваскуляризацію вважають марною, діагноз ХКС можна поставити клінічно з подальшим призначенням медикаментозної терапії та рекомендацій щодо зміни способу життя. Якщо діагноз ХКС у таких пацієнтів неясний, доцільно підтверджувати його за допомогою неінвазивної функціональної візуалізації до початку лікування. Завжди слід розглядати можливість індивідуальної корекції клінічної ймовірності обструктивної ІХС з урахуванням клінічного сценарію, даних ЕКГ і ЕхоКГ. У пацієнтів із дуже низькою (≤5 %) імовірністю обструктивної ІХС подальше діагностичне обстеження може бути відкладене. У пацієнтів із низькою (>5–15%) ймовірністю обструктивної ІХС можна розглянути можливість оцінки ІКК. Подальше обстеження може бути відкладено в пацієнтів, переведених із категорії низької в категорію дуже низької (≤ 5%) ймовірності обструктивної ІХС на основі низького ІКК. Навпаки, якщо ІКК високий і є клінічні дані, що вказують на ймовірність обструктивної ІХС, подальше діагностичне тестування повинне бути обране на основі скоригованої клінічної ймовірності та ІКК. Слід зазначити, що пацієнти з дуже низькою і низькою (≤ 15%) ймовірністю обструктивної ІХС становлять приблизно 85% осіб із de novo симптомами, підозрілими на ХКС. У більшості з них ефективна консервативна терапія і вони не потребують подальшого обстеження, оскільки в них немає стенозів або наявна необструктивна ІХС із дуже низькою частотою ускладнень у довгостроковій перспективі. Осіб із помірною або високою (>15–85%) імовірністю обструктивної ІХС слід скерувати на неінвазивну анатомічну або функціональну візуалізацію для постановки діагнозу й оцінки ризику розвитку СС ускладнень у майбутньому. Як тест першої лінії в групі з низькою або помірною ймовірністю обструктивної ІХС (15–50%) використовують КТ-КАГ, яка є найефективнішим діагностичним методом для виключення обструктивної ІХС. Більше того, КТ-КАГ забезпечує пряму візуалізацію вогнищ необструктивної ІХС, обґрунтовуючи посилення профілактичних заходів. У пацієнтів із дуже високою (≥ 85%) клінічною ймовірністю обструктивної ІХС, симптомами, які не піддаються медикаментозній терапії, або стенокардією за низького фізичного навантаження і результатами первинного обстеження (включно з ЕхоКГ, ЕКГ із фізичним навантаженням), що вказують на високий ризик ускладнень, обґрунтованим є пряме скерування на інвазивну КАГ без попереднього проведення неінвазивних тестів. У цьому разі при виявленні стенозів, що зменшують діаметр судини менш ніж на 90%, показання до реваскуляризації повинні ґрунтуватися на оцінці коронарного тиску. Функціональна візуалізація має бути обрана як тест першої лінії, якщо потрібно отримати інформацію про ішемію міокарда, його життєздатність або мікросудинне ураження коронарного русла. Тести для виявлення ішемії мають більшу підтверджувальну цінність порівняно з КТ-КАГ, тому їх слід обирати за помірної (>15–85%) ймовірності обструктивної ІХС. Крім того, функціональні візуалізаційні тести дають змогу подолати обмеження КТ-КАГ у певних групах пацієнтів (люди похилого віку з обширними коронарними кальцинозами, порушенням ритму, нирковою недостатністю або алергією на йодовмісний контраст), а також уникнути впливу іонізуючого випромінювання в молодих пацієнтів та в осіб із підозрою на ANOCA/INOСА.

Ще одним важливим етапом початкової оцінки пацієнтів із підозрою на ХКС є оцінка ризику ускладнень / несприятливих подій, до яких належать ішемічні та геморагічні явища, СС смерть, серцева недостатність (СН), аритмії, розвиток вад серця та інших захворювань. Ця оцінка важлива, оскільки дає змогу виявити пацієнтів із високим рівнем ризику, які можуть отримати прогностичну користь від реваскуляризації, що виходить за рамки полегшення симптомів. При цьому високим ризиком вважається ризик, якому відповідає рівень СС смертності >3% на рік, середній ризик – від ≥1 до ≤3% на рік, низький ризик – <1% на рік. Оцінка ризику несприятливих подій зазвичай ґрунтується на тих самих клінічних оцінках, неінвазивних та інвазивних обстеженнях, які використовують для діагностики обструктивної ІХС.

Згідно з новими рекомендаціями щодо оцінки ризику ускладнень:

1. Рекомендується провести первинну оцінку ризику несприятливих подій на основі результатів базової клінічної оцінки (вік, результати ЕКГ, інтенсивність навантаження, що спричиняє стенокардію, наявність ЦД, хронічної хвороби нирок, величина фракції викиду [ФВ] ЛШ) (I, B);

2. Для виявлення осіб із високим ризиком несприятливих подій рекомендується використовувати результати одного або декількох із таких тестів: ЕКГ під час навантаження (індекс Дюка <10); ОФЕКТ або ПЕТ під час навантаження (зона ішемії понад 10% міокарда ЛШ); стрес-ЕхоКГ (із 16 сегментів – 3 або більше із гіпокінезією або акінезією, спричиненою навантаженням); стрес-МРТ серця (із 16 сегментів 2 або більше з порушеннями перфузії при навантаженні або 3 або більше дисфункціональних сегментів у відповідь на введення добутаміну); КТ-КАГ (ураження ЛКА зі стенозом ≥50%, ураження трьох судин зі стенозом ≥70% або двосудинне ураження зі стенозом ≥70%, включно з проксимальним стенозом ЛПНА, або односудинне ураження з проксимальним стенозом ЛПНА ≥70% і ФРК-КТ ≤0,8) (I, B);

3. Пацієнтам із високим ризиком несприятливих подій (незалежно від симптомів) рекомендується інвазивна КАГ, за необхідності доповнювана інвазивним визначенням ФРК/iFR, із метою більш точної стратифікації ризику, полегшення симптомів і покращення СС наслідків шляхом подальшої реваскуляризації міокарда (I, A).

 

3. Фармакотерапія

Основні зміни в розділі, присвяченому фармакотерапії ХКС (у рамках четвертого етапу ведення хворих на ХКС), стосуються вибору антиангінальних препаратів, нюансів довгострокової антитромботичної терапії, організації гіполіпідемічної терапії, застосування інгібіторів натрій-залежного котранспортера глюкози 2 типу (іНЗКТГ2) і агоністів рецепторів глюкагоноподібного пептиду 1 типу (арГПП-1), а також використання протизапальної терапії.

Антиангінальна терапія. Метою призначення антиангінальних препаратів є полегшення симптомів стенокардії у пацієнтів із ХКС без урахування впливу на СС події. Під час вибору антиангінальної медикаментозної терапії слід враховувати кілька факторів. По-перше, у результаті прямих порівнянь не отримано переконливих доказів того, що одні антиангінальні препарати ефективніші за інші в полегшенні симптомів. По-друге, багатьом пацієнтам потрібна комбінація антиішемічних препаратів для адекватного контролю симптомів. Залишається незрозумілим, чи початкова комбінована терапія двома антиангінальними препаратами є кращою порівняно з монотерапією, і які комбінації антиангінальних препаратів є ефективнішими. По-третє, у конкретного пацієнта ішемія міокарда й симптоми стенокардії можуть бути спричинені різними патофізіологічними механізмами, окремо або в поєднанні, зокрема обструкцією епікардіальних коронарних артерій, спазмом судин і ендотеліальною / мікросудинною дисфункцією. Виходячи з механізмів дії, різні класи антиангінальних препаратів можуть бути кращими (як початкова терапія або у складі комбінованої терапії) для пацієнтів з ішемією міокарда переважно обструктивного, вазоспастичного або мікросудинного походження. Згідно з однією з нових рекомендацій щодо антиангінальної терапії ХКС, рекомендується підбирати антиангінальні препарати з урахуванням особливостей пацієнта, супутніх захворювань і лікарських препаратів, переносимості лікування і патофізіологічної основи стенокардії, а також з урахуванням доступності й вартості ліків (I, C). Ще три нові рекомендації присвячені використанню селективного інгібітора If-каналів івабрадину.

Згідно з ними:

1. Івабрадин слід розглядати як додаткову антиангінальну терапію в пацієнтів із систолічною дисфункцією ЛШ (ФВ ЛШ <40%) і недостатнім контролем симптомів або як частину початкового лікування в належно відібраних пацієнтів із ХКС (IIa, B);

2. Івабрадин не рекомендується призначати як додаткову терапію пацієнтам із ХКС із ФВ ЛШ >40% за відсутності клініки СН (III, B);

3. Не рекомендується використовувати івабрадин із недигідропіридиновими блокаторами кальцієвих каналів або іншими сильними інгібіторами CYP3A4 (III, B).

Довгострокова антитромботична терапія.

Основна зміна, представлена в цьому розділі, стосується рекомендації щодо використання монотерапії клопідогрелем у дозі 75 мг/добу як безпечної та ефективної альтернативи монотерапії ацетилсаліциловою кислотою (АСК) у пацієнтів із ХКС та раніше перенесеним ІМ або достатньо давно проведеним черезшкірним коронарним втручанням (ЧКВ) для довгострокової вторинної профілактики СС ускладнень (I, A). Ця рекомендація призначена для хворих із ХКС, які не мають показань до пероральної антикоагулянтної терапії, і підтримується численними рандомізованими дослідженнями із загальною тривалістю застосування антиагрегантів понад 29 тис. пацієнто-років. Що стосується пацієнтів із ХКС, але без ІМ або реваскуляризації в анамнезі (а також без показань до приймання пероральних антикоагулянтів), то за наявності ознак суттєвої обструктивної ІХС їм рекомендують довічне приймання АСК у дозі 75–100 мг/добу (I, B). І, нарешті, пацієнтам, які перенесли аортокоронарне шунтування (АКШ), рекомендується довічне приймання низьких доз АСК (I, A).

Гіполіпідемічна терапія. Оскільки наявність ХКС автоматично відносить пацієнтів до групи високого СС ризику, усім пацієнтам із ХКС рекомендують приймання статинів високої інтенсивності в максимальній переносимій дозі для досягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ (I, A). При цьому перед гіполіпідемічною терапією ставлять подвійну мету: зниження рівня ХС ЛПНЩ до <1,4 ммоль/л (55 мг/дл) і зменшення показника на ≥50% від початкового рівня (нова рекомендація; I, A). У багатьох пацієнтів із ХКС однієї терапії максимальною переносимою дозою статинів недостатньо для досягнення рекомендованих цілей, і їм показана терапія комбінацією статин + езетиміб (I, B). Також езетиміб слід застосовувати як терапію першої лінії при непереносимості будь-якої схеми приймання статинів. Якщо комбінація максимальної переносимої дози статину й езетимібу також не дає змоги досягти цільових значень ХС ЛПНЩ, рекомендується призначити інгібітор пропротеїн конвертази субтилізин/кексин типу 9 (І, A) або розглянути можливість призначення бемпедоєвої кислоти (нова рекомендація; IIa, C). Бемпедоєву кислоту також рекомендується призначати на додаток до езетимібу у випадках, коли терапія статинами є непереносимою, а монотерапія езетимібом – недостатньо ефективною (нова рекомендація; I, B).

іНЗКТГ2 і арГПП-1. Результати досліджень, що завершилися, підтримують застосування іНЗКТГ2 і арГПП-1 як терапії першої лінії в усіх пацієнтів із ЦД 2 типу і СС захворюваннями, зокрема з ХКС, незалежно від рішень щодо контролю глікемії, а також підтримують застосування іНЗКТГ2 в пацієнтів із СН, незалежно від ФВ ЛШ і наявності ЦД 2 типу. Більше того, нещодавно проведені систематичний огляд і метааналіз показали, що іНЗКТГ2 знижують ризик госпіталізації з приводу СН і СС смерті в пацієнтів із високим СС ризиком, незалежно від наявності в анамнезі СН, а дослідження SELECT продемонструвало зниження ризику МАСЕ в пацієнтів із СС захворюваннями, зайвою вагою / ожирінням, але без ЦД, які приймали арГПП-1 семаглутид. Як наслідок, до нової редакції настанови з ведення пацієнтів із ХКС увійшли дві нові рекомендації, згідно з якими:

1. іНЗКТГ2 з доведеними сприятливими СС ефектами рекомендується використовувати в пацієнтів із ЦД 2 типу і ХКС для зниження ризику СС подій незалежно від вихідного або цільового рівня HbA1c і від супутньої цукрознижувальної терапії (I, A);

2. Призначення арГПП-1 семаглутиду слід розглядати в пацієнтів із ХКС без ЦД, але з надлишковою масою тіла або ожирінням (індекс маси тіла >27 кг/м2) для зниження ризику ІМ, інсульту або смерті від СС причин (IIa, B).

Протизапальна терапія. У нових рекомендаціях щодо застосування протизапальних препаратів у пацієнтів із ХКС сказано, що в пацієнтів із ХКС і атеросклеротичним ураженням коронарних артерій слід розглянути можливість призначення низьких доз колхіцину (0,5 мг на добу) для зниження ризику ІМ, інсульту та необхідності реваскуляризації (IIa, A). В основу цієї рекомендації лягли позитивні результати досліджень COLCOT і LODOCO2, а також результати нещодавнього метааналізу даних більш ніж 12 тис. пацієнтів, що показав значне зниження ризиків ІМ (на 24%), інсульту (на 52%) і реваскуляризації у зв'язку з нестабільною стенокардією (на 39%) за умови використання низької дози колхіцину порівняно з плацебо.

4. Реваскуляризація

Сучасна фармакотерапія, що включає антитромботичні, протизапальні, гіполіпідемічні, сучасні протидіабетичні препарати, а також нейрогормональні модулятори, значно покращила виживаність пацієнтів з ХКС, що істотно ускладнює демонстрацію переваг ранньої реваскуляризації міокарда. Проте існують категорії пацієнтів, наприклад хворі з обструктивною ІХС і високим ризиком ускладнень, які, як і раніше, можуть отримати користь від реваскуляризації. Тому питанням реваскуляризації міокарда (ЧКВ і АКШ) присвячено значну частину нової редакції настанови, а також цілу низку нових рекомендацій ESC (табл. 2).

 

 

Також слід відзначити посилення позиції ЧКВ у складних пацієнтів, зокрема в пацієнтів із поєднанням ураження ЛКА та багатосудинного захворювання (за високого хірургічного ризику можна розглядати можливість проведення ЧКВ замість медикаментозної терапії [IIb, B]) і пацієнтів із поєднанням ЦД та багатосудинного захворювання (за дуже високого хірургічного ризику слід розглянути можливість проведення ЧКВ замість медикаментозної терапії, щоб полегшити симптоми і зменшити ризик несприятливих подій [IIa, B]).

Вимірювання (ФРК або iFR) або обчислення (QFR) внутрішньокоронарного тиску:

- рекомендується для вибору місця втручання в пацієнтів із багатосудинним ураженням (I, A);

- слід розглядати наприкінці процедури для виявлення пацієнтів із високим ризиком персистуючої стенокардії та подальших клінічних подій (IIa, B);

- можна розглядати наприкінці процедури для виявлення уражень, потенційно придатних для лікування за допомогою додаткового ЧКВ (IIb, B).

З повним текстом настанови англійською мовою можна ознайомитися на офіційному сайті ESC за адресою https:// www.escardio.org/

.

 

Список літератури знаходиться в редакції

 

Автор огляду Олена Грибова