В конце декабря 2007 г. увидели свет долгожданные обновления к рекомендациям AHA/ACC по ведению больных инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом ST от 2004 г. Два крупных и авторитетных кардиологических сообщества мира – Американская ассоциация сердца (American Heart Association, AHA) и Американское общество кардиологов (American College of Cardiology, ACC) пересмотрели доказательную базу, принимая во внимание данные исследований последних 4 лет, и внесли ряд изменений в руководство. Информация об обновлениях размещена в журналах Circulation и Journal of the American College of Cardiology, а также на официальных сайтах ACC и AHA.

Одним из ключевых выводов, сделанных составителями рекомендаций, стало то, что наиболее острая потребность в борьбе с ИМ сегодня – не в лекарствах и не в новых технологиях, а в совершенствовании системы здравоохранения в целом, от ургентной помощи до профилактики. Другие обновления касаются ряда подходов к фармакотерапии (особенно к применению антитромбоцитарных препаратов и антикоагулянтов), инвазивной стратегии лечения, а также к профилактике. Особый интерес представляют предостережения относительно назначения β-блокаторов и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) у больных ИМ.

Многие из этих обновлений были продублированы в руководстве ACC/AHA/SCAI по чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ) 2007 г., обзор которого также представлен в этом номере нашего журнала; на такие совпадающие позиции мы будем указывать, дабы не повторяться.

Обезболивание

Адекватное обезболивание – одна из важнейших проблем в лечении ИМ. Основной задачей обезболивания является смягчение или купирование болевого синдрома, что в конечном итоге сказывается на риске развития тяжелых осложнений и течении заболевания. При этом чрезвычайно важно, чтобы сам анальгетик не угнетал функции дыхания и кровообращения.

Оптимальным анальгетиком у всех больных с острым коронарным синдромом до недавних пор считался морфина сульфат (уровень доказательности С, класс рекомендаций I). К настоящему времени анализ ретроспективных данных (T.J. Meine et al., 2005) позволил поднять вопрос о потенциальных побочных эффектах морфина у пациентов с нестабильной стенокардией/ИМ без элевации ST, в связи с чем рекомендация о назначении морфина у этой категории больных стала менее авторитетной (класс рекомендаций IIa). Однако использование морфина при ИМ с подъемом ST по-прежнему остается приоритетным (табл. 1). Морфин не только эффективно купирует боль, но и устраняет чувство удушья и страх; особенно полезен этот препарат в случае недостаточности кровообращения и артериальной гипертензии, в том числе легочной.

 

переглянути таблицю: в поточному вікні в новому вікні

Таблиця 1. Обновления руководства в разделе «Обезболивание»

Кроме того, добавлены рекомендации, касающиеся обезболивания с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов. В связи с известными исследованиями, указавшими на возрастающий кардиоваскулярный риск при использовании НПВП (G.H. Gislason et al., 2006; P. McGettigan, D. Henry, 2006; P.M. Kearney et al., 2006), рекомендуется не только не назначать НПВП при ИМ, но и немедленно прекратить прием этих препаратов, если они были назначены ранее по каким-либо причинам (хронические воспалительные заболевания суставов и др.) (см. табл. 1).

Это обусловлено тем, что НПВП при ИМ могут повышать риск смерти, повторного ИМ и сердечной недостаточности (СН), способствуют ремоделированию миокарда левого желудочка (ЛЖ), ухудшают систолическую функцию ЛЖ (E.M. Antman et al., Use of nonsteroidal antiinflammatory drugs: an update for clinicians: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2007; L. Timmers et al., 2007). Причем в наибольшей степени это касается селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), поскольку кардиоваскулярный риск возрастает пропорционально степени ЦОГ-2 селективности. В одном из субисследований ExTRACT TIMI-25 (2006) продемонстрировано повышение риска смерти, повторного ИМ, СН и шока у пациентов, принимавших НПВП на протяжении всего 7 сут.

Изучение этой проблемы продолжается, и, вероятно, со временем станет ясно, какие НПВП наиболее опасны, а какие – в меньшей степени, однако на сегодняшний день принято решение указать в руководстве на недопустимость использования всех НПВП при ИМ.

Разумеется, эти предостережения не распространяются на аспирин.

Использование β-адреноблокаторов

В руководстве 2004 г. рекомендации по применению β-блокаторов основывались на результатах исследований, показывавших, что эти препараты способствуют снижению риска повторных ишемии и инфаркта. Однако в вопросе раннего назначения β-блокаторов уже тогда существовала некоторая неопределенность, исходя из результатов исследований R. Roberts et al. (1991), F. van de Werf et al. (1993), post hoc анализа данных исследования GUSTO-I (1998) и систематического обзора N. Freemantle et al. (1999).

В 2005 г. были опубликованы результаты масштабного исследования COMMIT/CCS-2 (Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial/Second Chinese Cardiac Study), включившего почти 46 тыс. больных с подозрением на ИМ, в котором сравнивались раннее назначение метопролола (внутривенное введение уже в первые сутки заболевания с последующим переходом на пероральный прием) и более позднее (пероральный прием начиная в среднем через 2 нед после перенесенного ИМ). По результатам исследования оказалось, что стратегия раннего внутривенного назначения метопролола обусловила уменьшение риска повторного ИМ и фибрилляции желудочков, но не приводила к снижению смертности; при этом в первые 2 сут возрастала вероятность развития кардиогенного шока и смерти от него. Эти неблагоприятные эффекты были особенно выраженными при тяжелой СН, артериальной гипотензии, тахикардии свыше 110 уд/мин, а также у лиц пожилого возраста.

Таким образом, исследование COMMIT/CCS-2 обратило внимание экспертов на проблему безопасности раннего назначения β-блокаторов. С учетом этого рекомендации были пересмотрены в сторону ограничения раннего применения препаратов указанного класса у определенных категорий пациентов (табл. 2). Вместе с тем следует помнить, что назначение β-блокаторов больным высокого риска (с низким сердечным выбросом, СН, перенесшим шок) настоятельно рекомендуется для длительного приема с целью вторичной профилактики (уровень доказательности А, класс рекомендаций I), при условии постепенного титрования дозы.

 

переглянути таблицю: в поточному вікні в новому вікні

Таблиця 2. Обновления руководства, касающиеся использования β-блокаторов

Изучение этого вопроса будет продолжаться, и эксперты выражают надежду, что ситуация прояснится к моменту выхода следующего обновления рекомендаций.

Реваскуляризация

Вопросы реваскуляризации при остром коронарном синдроме достаточно серьезно обновлены, что в полной мере отображено в руководстве ACC/AHA/SCAI по ЧКВ (2007). Однако в отношении рассматриваемой категории пациентов (больные ИМ с подъемом ST) принципиальных изменений нет. В руководстве по-прежнему наибольший акцент делается на необходимости максимального сокращения времени от появления симптомов до проведения реперфузии (ЧКВ или фибринолиза). Соответствующие рекомендации имеют уточненные формулировки и обновленные уровни доказательности.

Ключевым пунктом руководства является требование о том, что во всех случаях ИМ необходимо стремиться к проведению ЧКВ в пределах 90 мин от первого контакта медиков с пациентом (при условии прибытия службы скорой помощи в течение нескольких минут после развития симптомов) (I, A). Если пациента невозможно своевременно доставить в стационар, где может быть проведено ЧКВ, необходимо транспортировать его в ближайшую клинику, где может быть выполнен фибринолиз (если для этого нет противопоказаний). Оптимальные сроки для тромболитической терапии уточнены: время «дверь-игла» должно составлять не более 30 мин (I, B). Кроме того, в ряде случаев необходимо решить вопрос о возможности и целесообразности проведения догоспитального тромболизиса.

Разумеется, это предъявляет очень высокие требования к самой службе здравоохранения. Для выполнения задекларированной задачи необходимы отлично организованная служба скорой медицинской помощи, широкая доступность догоспитальной электрокардиографии, наличие развитой сети стационаров, где налажено круглосуточное и ежедневное проведение ЧКВ (имеется соответствующее техническое, материальное обеспечение, обученный персонал, достаточный опыт работы, постоянная готовность к приему пациентов). Все это позволяет спасать жизни большого количества людей.

Изменения в разделах «Облегченное ЧКВ», «Спасительное ЧКВ», «ЧКВ после успешного фибринолиза и у пациентов, которым не проводилась первичная реперфузия» дублируют аналогичные обновления в руководстве ACC/AHA/SCAI по ЧКВ (2007), обзор которых представлен в этом же номере нашего журнала.

Антикоагулянтная и антитромбоцитарная терапия

Этот раздел содержит ряд новых рекомендаций по антикоагулянтной и антитромбоцитарной поддержке реперфузионного лечения. О тех из них, которые касаются поддержки инвазивных вмешательств, мы также рассказали в нашем обзоре обновлений руководства ACC/AHA/SCAI по ЧКВ (2007). Другие важные рекомендации, посвященные применению антиагрегантов на фоне реперфузионной фармакотерапии, представлены в таблице 3. Эти рекомендации составлялись с учетом результатом исследований CREATE, OASIS-6, ExTRACT-TIMI 25.

 

переглянути таблицю: в поточному вікні в новому вікні

Таблиця 3. Антикоагулянтная терапия при фибринолизе у больных ИМ с подъемом ST

Особое внимание обращают на себя результаты крупного исследования ExTRACT-TIMI 25, в котором были показаны преимущества стратегии применения низкомолекулярного гепарина эноксапарина при тромболитической терапии у больных ИМ с подъемом ST в сравнении с нефракционированным гепарином. В частности, обнаружено четкое и достоверное снижение риска смерти и повторного ИМ в течение 30 дней в группе эноксапарина, хотя при этом несколько повышалась частота кровотечений. В целом общий клинический эффект оказался более выраженным при использовании эноксапарина. Это исследование стало переломным в многолетнем споре «нефракционированный гепарин или низкомолекулярные гепарины», по крайней мере у рассматриваемой категории пациентов.

В связи с этими и другими данными, а также с учетом повышения риска развития гепарининдуцированной тромбоцитопении, на сегодняшний день нефракционированный гепарин рекомендуется только в первые 48 ч заболевания; для более длительной поддерживающей терапии целесообразно использовать низкомолекулярные гепарины.

Остается лишь добавить, что в случае необходимости проведения ЧКВ после успешной или неудачной фибринолитической терапии следует оставить прежний режим приема антикоагулянтов, то есть не переключаться на другой препарат или режим введения, если речь идет не о фондапаринуксе. При приеме последнего, как известно из рекомендаций ACC/AHA/SCAI по ЧКВ (2007), повышен риск тромбоза катетера, в связи с чем в дополнение к фондапаринуксу должен быть назначен препарат с анти-IIa-активностью.

Кроме того, на основании результатов исследований CREATE и OASIS-6 изменен подход к применению антикоагулянтов у пациентов, которым не проводится тромболитическая терапия. Раньше таким больным было показано введение нефракционированного или низкомолекулярного гепарина на протяжении как минимум 48 ч, а у лиц с необходимостью длительного постельного режима или минимальной активностью – вплоть до выписки из стационара. Сегодня сроки и режимы антикоагулянтной терапии уточнены: целесообразным считается лечение до 8 сут, однако при этом не рекомендуется использование нефракционированного гепарина (IIa, B). Пациентам данной категории показаны либо низкомолекулярные гепарины (IIa, C), либо фондапаринукс (IIa, B) – в тех же дозах, что и для больных, получающих фибринолиз (табл. 3).

Наиболее существенные изменения этого раздела руководства касаются рекомендаций по антитромбоцитарной терапии, прежде всего – особенностей назначения клопидогреля.

В рекомендациях 2004 г. указано, что клопидогрель может использоваться при проведении ЧКВ или аортокоронарного шунтирования, что было обусловлено наличием доказательных данных, свидетельствующих о преимуществах клопидогреля перед аспирином в случае коронарных вмешательств (исследования CLASSICS, 2000; PCI-CURE, 2001; CREDO, 2002; TAXUS, 2004 и др.). При консервативном ведении пациента клопидогрель рекомендовался только как возможная альтернатива при непереносимости аспирина или наличии противопоказаний к его приему.

За последние годы появилась доказательная база, свидетельствующая об определенных преимуществах клопидогреля и без необходимости проведения коронарного вмешательства – как в случае монотерапии, так и в комбинации с аспирином. Так, в 2005 г. были завершены и опубликованы результаты сразу двух масштабных исследований, позволившие расширить возможности комбинированной антитромбоцитарной терапии в лечении ИМ с подъемом ST, – COMMIT/CCS-2 и CLARITY-TIMI 28.

В крупнейшем исследовании COMMIT/CCS-2 были показаны преимущества комбинации клопидогреля и аспирина: добавление клопидогреля к аспирину у больных ИМ сопровождалось достоверным снижением риска сердечно-сосудистых событий (смертей, нефатальных рецидивов ИМ, инсультов) и повышением выживаемости пациентов при отсутствии существенного дополнительного риска геморрагических осложнений.

В исследовании CLARITY-TIMI 28 применение комбинации аспирина и клопидогреля ассоциировалось с существенным улучшением 30-дневного прогноза больных ИМ по сравнению с монотерапией аспирином – снижением первичной конечной точки (сохранение окклюзии инфарктсвязанной коронарной артерии, смерть от всех причин, развитие нефатальных рецидивов ИМ) на 36% и вторичной конечной точки (частоты случаев сердечно-сосудистой смерти, нефатальных рецидивов ИМ, развития ишемии с потребностью в экстренной реваскуляризации) на 20%. При этом, как и в исследовании COMMIT/CCS-2, частота геморрагических осложнений в двух группах пациентов с ИМ не различалась.

Учитывая эти данные, в августе 2006 г. Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA) одобрило применение клопидогреля для лечения ИМ с подъемом ST. В обновленном руководстве ACC/AHA по ведению больных ИМ с подъемом ST (2007) это отражено в рекомендациях, объединенных в табл. 4.

 

переглянути таблицю: в поточному вікні в новому вікні

Таблиця 4. Применение тиенопиридинов у больных ИМ с подъемом ST

Вторичная профилактика

Этот раздел также во многом дублирует соответствующие главы в обновленном руководстве ACC/AHA/SCAI по ЧКВ (2007), поэтому мы повторяться не будем. Уточним лишь некоторые рекомендации по антитромбоцитарной терапии, касающиеся в том числе и пациентов, которым не выполнялось ЧКВ:

НПВП вне острого периода ИМ

При необходимости назначения пациенту НПВП после перенесенного ИМ следует учитывать повышение кардиоваскулярного риска на фоне приема этих препаратов. Так, в исследовании G.H. Gislason et al. (2006) было показано, что у лиц, перенесших первый ИМ, прием НПВП (как ЦОГ-2 селективных, так и неселективных) ассоциировался с более высоким риском смерти и повторных госпитализаций по поводу рецидива ИМ. При этом риск смерти был дозозависимым, а риск повторных госпитализаций – дозонезависимым.

Тщательно изучив все имеющиеся данные по применению НПВП после ИМ, эксперты AHA пришли к выводу, что кардиоваскулярный риск препаратов этой группы пропорционален их ЦОГ-2 селективности, а также зависит от исходного риска. Поэтому при необходимости обезболивания у пациентов, перенесших ИМ, следует по возможности сначала использовать немедикаментозные подходы, а в случае недостаточной эффективности – назначить анальгетики по ступенчатой схеме (группы препаратов перечислены в порядке возрастания кардиоваскулярного риска):

При этом чем выше ЦОГ-2 селективность, тем больше внимания следует уделять оценке общего кардиоваскулярного риска пациента и профилактике возможных осложнений. Уже начиная с третьей ступени (ЦОГ-2 неселективные НПВП) необходимо по возможности использовать минимальные дозы препаратов на протяжении как можно более короткого времени, осуществлять постоянный мониторинг со стороны органов и функций, которые наиболее подвержены поражению (контролировать работу желудочно-кишечного тракта, почечную функцию, отеки, застойную гипертензию), применять НПВП в комбинации с 81 мг аспирина для снижения риска тромботических осложнений.

Нежелательно, но в ряде случаев возможно использование аспирина в дозах, оказывающих анальгетический эффект. Однако следует помнить, что при этом риск геморрагических осложнений выше, чем при комбинировании аспирина в низких дозах и другого анальгетика.

Итак, в то время как в руководстве 2004 г. существовало лишь предостережение относительно ибупрофена, который не рекомендовалось назначать в связи с угнетением антитромбоцитарного эффекта аспирина, в обновленной версии руководства 2007 г. сформулировано несколько четких рекомендаций по применению всех НПВП у больных, перенесших ИМ.

* * *

Таким образом, новое руководство ACC/AHA по ведению больных ИМ с подъемом сегмента ST содержит немало полезной информации, о которой необходимо знать каждому практикующему врачу. Конечно, о воплощении в жизнь многих из представленных рекомендаций в отечественных условиях остается только мечтать, и это, к сожалению, касается прежде всего ключевого момента – раннего ЧКВ в пределах 90 мин от начала оказания медицинской помощи или тромболизиса в рамках 30-минутного интервала «дверь-игла». Однако очень важно понимать, для чего предъявляются такие требования, и изо всех сил стремиться к их внедрению в нашей стране.

Автор обзора: Александра Ратманова