Резюме. У статті представлені основні аспекти узгодженого документа Європейської асоціації кардіологів (ESC), присвяченого питанням психічного здоров'я в осіб із серцево-судинними захворюваннями (ССЗ). У тексті наведені ключові тези експертів, коротко описані пропоновані підходи до скринінгу й профілактики порушень психічного здоров'я, а також подані найбільш значущі практичні моменти, пов'язані з корекцією психічних розладів і лікуванням тяжких психіатричних захворювань у кардіологічних хворих.

Узгоджена клінічна заява ESC із питань психічного здоров'я хворих на ССЗ була представлена медичній спільноті влітку 2025 р. [1]. До появи цього документа привело розуміння багатопланового взаємозв'язку між психічним здоров'ям, станом серцево-судинної (СС) системи, психічними розладами / захворюваннями й ССЗ, а також впливу цього взаємозв'язку на СС ризик і прогноз пацієнтів. В основу своєї заяви європейські експерти поклали 12 ключових тез [1].

1. Для надання комплексної та інтегрованої допомоги необхідно враховувати взаємозв'язок між психічним і СС здоров'ям.

2. Медичним працівникам слід прагнути до впровадження інтегрованого психокардіологічного командного підходу, адаптованого до місцевих потреб.

3. У якості практичного підходу до інтеграції психіатричної / психологічної допомоги в кардіологічну практику пропонується використовувати принципи ACTIVE (табл. 1) [1].

4. Скринінг на наявність психічних розладів (тривожного розладу, депресії та посттравматичного стресового розладу [ПТСР]) і психосоціальних факторів ризику може допомогти поліпшити оцінку СС ризику в здорових людей.

5. Скринінг на психічні розлади в осіб із ССЗ має велике значення, оскільки ці розлади широко поширені при ССЗ і пов'язані з гіршими CC наслідками.

6. Первинний скринінг може проводитися за допомогою двох питань Whooley (тест Whooley), а в разі виявлення проблем із психічним здоров’ям – за допомогою розширених валідованих опитувальників.

 

 

7. При наданні психологічної / психіатричної допомоги при ССЗ рекомендується використовувати ступеневий персоналізований підхід.

8. Існують докази низького й помірного ступеня достовірності, згідно з якими психологічні втручання позитивно впливають на депресію, тривожність і якість життя в осіб із ССЗ. При цьому дані, що підтверджують вплив психологічних методик на ризик основних несприятливих серцевих подій (MACE) і смертність, відсутні або мають меншу доказову силу.

9. У пацієнтів із ССЗ і психічними розладами терапію анксіолітиками або антидепресантами слід призначати з урахуванням ризиків, лікарських взаємодій і побічних ефектів.

10. Особи, які доглядають за хворими на ССЗ, відіграють ключову роль у забезпеченні благополуччя таких пацієнтів та їхньої прихильності до лікування, проте часто самі стикаються з психологічними проблемами, що вказує на необхідність розробки стратегій для оцінки і підтримки їхнього психічного здоров'я.

11. Наявність важких психічних захворювань негативно впливає на результати ССЗ. Під час роботи з такими пацієнтами важливо докладати зусиль для протидії стигматизації та організації оптимальної науково обґрунтованої кардіологічної допомоги, приділяючи особливу увагу рівню прихильності до лікування та ризикам розвитку клінічно значущих лікарських взаємодій.

12. Необхідно ретельно оцінювати індивідуальні характеристики пацієнта (стать, вік, астенізація, соціально-економічний статус, супутні захворювання, супутня терапія), оскільки вони модифікують взаємодію між СС і психічним здоров’ям і можуть вимагати персоналізованого підходу.

 

Скринінг і профілактика порушень ментального здоров'я

Рекомендований підхід до скринінгу порушень ментального здоров'я представлено в таблиці 2 [1].

Скринінг на наявність психічних проблем потрібно проводити при виявленні кожного нового ССЗ, при кожній новій події / кожному новому втручанні, періодично в рамках спостереження (наприклад, щорічно), а також при очевидній клінічній необхідності. Починати скринінг слід за допомогою тесту Whooley, що складається з двох питань (табл. 3), після чого, якщо пацієнт відповів позитивно хоча б на одне питання, рекомендується використовувати розширені валідовані опитувальники (наприклад, Patient Health Questionnaire [PHQ]-2 або Generalized Anxiety Disorder [GAD]-2).

Експерти ESC вказують на необхідність ведення кардіологічних пацієнтів із порушеннями психічного здоров'я силами багатодисциплінарної команди фахівців (психокардіологічної групи). Рекомендований підхід до ведення таких хворих стисло представлений у таблиці 4 [1].

 

Корекція порушень психічного здоров'я у хворих на ССЗ

При веденні кардіологічних пацієнтів слід враховувати високу поширеність депресії, тривожного розладу й ПТСР при ССЗ (табл. 5) [1].

 

 

 

 

 

 

 

 

Для лікування виявлених психологічних порушень, у тому числі депресії, тривожного розладу й ПТСР, показано застосування когнітивно-поведінкової психотерапії. Призначення медикаментозної терапії вимагає консультації психіатра, алгоритм призначення представлений на рисунку 1 [1].

Результати клінічних досліджень і метааналізів, присвячених оцінці ефективності й безпечності фармакотерапії психічних розладів у хворих на ССЗ, значною мірою суперечливі, що вимагає подальшої роботи в цьому напрямі. За відсутності переконливих науково обґрунтованих даних рекомендується при виборі психотропних препаратів ураховувати наявність протипоказань, ризик лікарських взаємодій, а також контролювати безпечність такої терапії, особливо небажані СС явища й метаболічні побічні ефекти. Так, при використанні інгібіторів зворотного захоплення норадреналіну досить часто реєструються зміни артеріального тиску – як гіпотензія (ортостатична), так і гіпертензія. При використанні ескетаміну, який показаний при резистентній до терапії депресії, реєструвалося тимчасове підвищення артеріального тиску відразу після приймання препарату, проте цей ефект не був пов’язаний із розвитком артеріальної гіпертензії в довгостроковій перспективі. Серйозної уваги вимагає такий побічний ефект, як збільшення маси тіла (наприклад, на тлі приймання міртазапіну), який може збільшувати ризик розвитку ССЗ. Подовження інтервалу QTc можливе на тлі застосування трициклічних антидепресантів (ТЦА), селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), інших антидепресантів (АДП) і бупропіону і може підвищувати ризик розвитку поліморфних шлуночкових аритмій. Проте мережевий метааналіз продемонстрував низький ризик шлуночкової аритмії та раптової серцевої смерті в осіб, які приймали інгібітори зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну (ІЗЗСН), СІЗЗС і ТЦА. Водночас деякі АДП (міртазапін, венлафаксин, тразодон) зовсім не подовжували інтервал QTc у здорових добровольців, а великомасштабне популяційне дослідження не виявило підвищеного ризику аритмій за приймання циталопраму. Також у настанові зазначається, що застосування ТЦА може бути пов’язане зі зниженням варіабельності серцевого ритму.

З огляду на можливість впливу фармакологічних взаємодій між АДП і СС препаратами на ефективність і безпечність терапії, автори документа нагадують про важливість проведення лікарського моніторингу з вимірюванням концентрації препарату в крові в особливих клінічних ситуаціях. До таких ситуацій відносяться відсутність відповіді на терапевтичні дози, невпевненість у комплаєнтності пацієнта, погана переносимість або ознаки фармакокінетичних лікарських взаємодій. Також за наявності психічних розладів лікарський моніторинг може бути корисний у дітей і підлітків, вагітних жінок і літніх людей, а також в осіб із розумовою відсталістю, розладами, викликаними зловживанням психоактивних речовин, осіб із судово-психіатричними захворюваннями.

Лікарські взаємодії цілої низки СС препаратів і багатьох АДП, які метаболізуються ферментами цитохрому P450 (CYP), можуть посилюватися в курців, оскільки куріння є потужним індуктором ферментів CYP1A2. Максимальне збільшення активності ферментів спостерігається при курінні 10 і більше сигарет на день, а зниження активності CYP1A2 відбувається протягом 3 днів після припинення куріння. Найбільш схильні до взаємодії з АДП бета-адреноблокатори і блокатори кальцієвих каналів, що вимагає ретельного моніторингу побічних ефектів. Особливої уваги вимагає спільне застосування АДП і антикоагулянтів, особливо антагоністів вітаміну К (АВК). Відомо, що взаємодія із СІЗЗС через систему ізоферментів CYP потенційно може посилювати дію варфарину і, отже, збільшувати ризик серйозних кровотеч. Крім того, є дані, що СІЗЗС і ІЗЗСН самі по собі можуть підвищувати ризик кровотеч, хоча і не пов'язані зі зростанням ризику клінічно значущих кровотеч або смертності. Водночас дослідження показують, що прямі пероральні антикоагулянти (ПОАК) мають менший потенціал фармакокінетичних взаємодій із СІЗЗС. Загалом, це свідчить про необхідність організації ретельного моніторингу й управління факторами ризику кровотеч в осіб, які отримують СІЗЗС та АВК, наприклад варфарин, а також про необхідність дотримуватися обережності при одночасному застосуванні СІЗЗС і ПОАК, для яких ризик серйозних кровотеч аналогічний ризику при застосуванні АВК.

Серед інших психоактивних препаратів, які часто призначають кардіологічним пацієнтам, на увагу заслуговують бензодіазепіни, застосування яких, особливо тривале або щоденне, може бути пов’язане з підвищеним ризиком смертності від усіх причин. Деякі дослідження також припускають, що бензодіазепіни можуть підвищувати ризик СС подій і СС смертності, особливо в літніх людей.

У розділі, що висвітлює особливості застосування психоактивних препаратів при конкретних ССЗ, на увагу заслуговують такі зауваження.

1. Ішемічна хвороба серця (ІХС):

– бажано уникати рутинного застосування бензодіазепінів при лікуванні гострого інфаркту міокарда; – курцям з ІХС можна призначати бупропіон або вареніклін для фармакологічної підтримки процесу відмови від куріння; – міртазапін, призначений у зв’язку з депресією, після консультації з психіатрами краще замінити на інший АДП, менш пов’язаний із набором ваги.

 

 

2. Шлуночкові аритмії (ША):

– рекомендується оцінювати зв’язок між розвитком аритмії та прийманням АДП: при підозрі на наявність такого зв’язку краще перевести пацієнта на препарати з меншим ризиком ША;

– слід ураховувати потенційну здатність деяких препаратів викликати подовження інтервалу QTc (циталопрам / есциталопрам у дозах понад 20 мг порівняно з плацебо, ТЦА порівняно з новітніми АДП).

3. Серцева недостатність (СН):

– слід ураховувати недостатню вивченість ефективності АДП та/або антипсихотичних препаратів при СН;

– більш безпечним класом АДП при СН вважаються СІЗЗС, що мають меншу кількість СС побічних ефектів, таких як ортостатична гіпотензія та тахікардія, і незначний вплив на внутрішньошлуночкову провідність;

– СІЗЗС циталопрам, есциталопрам, сертралін і флуоксетин можуть викликати подовження інтервалу QTc,

збільшувати ризик кровотеч у літніх людей, які приймають антиагреганти або антикоагулянти, і посилювати секрецію шлункової кислоти;

– завдяки мінімальному інгібуванню ферментів CYP, сертралін, циталопрам та есциталопрам мають менший ризик лікарських взаємодій порівняно з флувоксаміном, флуоксетином і пароксетином;

– застосування інгібіторів моноаміноксидази й ТЦА слід уникати через ризик ортостатичної гіпотензії, погіршення перебігу СН і розвитку ША;

– застосування венлафаксину й дулоксетину вимагає обережності через суперечливі дані;

– застосування АДП за СН слід обмежувати особами з тяжкою депресією, у яких ризик нелікованої депресії переважає ризик застосування АДП;

– серед СС препаратів діуретики й нітрати пов’язані з підвищеним ризиком депресії при СН, тоді як застосування бета-адреноблокаторів (особливо гідрофільних), статинів, інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту, блокаторів рецепторів ангіотензину, аспірину, антагоністів альдостерону та інгібіторів натрій-глюкозного котранспортера 2 типу не пов’язане з подібним ризиком.

 

Ведення пацієнтів із важкими психічними захворюваннями й ССЗ

У якості важких психічних захворювань (ВПЗ) у цьому документі розглядаються шизофренія, біполярний розлад і важкий рецидивуючий великий депресивний розлад. Встановлено, що ССЗ вносять значний внесок у смертність пацієнтів із ВПЗ, а ВПЗ, зі свого боку, значно збільшують захворюваність і поширеність ССЗ. Наприклад, при шизофренії ризик розвитку ССЗ і ризик раптової смерті в 2–3 і в 11 разів перевищують відповідні ризики в загальній популяції. Також є дані, за якими в дорослих із ВПЗ є підвищеним ризик розвитку СС ускладнень.

У розділі, присвяченому веденню ССЗ у пацієнтів із ВПЗ, автори наголошують на важливості врахування всіх супутніх захворювань, а також на значущості високої інтенсивності інтервенцій, високого ступеня координації всіх залучених осіб, поєднаного використання поведінкової та фармакологічної терапії. Додатково підкреслюється, що терапія психоактивними препаратами має бути раціональною, оскільки хоча вона, загалом, і пов’язана зі зниженням ризику ССЗ порівняно з відсутністю лікування, деякі антипсихотики можуть збільшувати СС ризики, наприклад унаслідок блокади мускаринових і адренергічних рецепторів, а також погіршення змінюваних факторів ризику ССЗ. Принципи раціональної фармакотерапії ВПЗ включають: використання монотерапії (якщо можливо); використання препаратів із меншою ймовірністю появи або збільшення СС ризику; включення в схему лікування препаратів для корекції СС ризику (наприклад, метформіну або агоністів рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1 для профілактики набору ваги); оцінку можливих лікарських взаємодій і моніторинг СС побічних ефектів при призначенні нового препарату; контроль за належним дотриманням режиму приймання психіатричних препаратів. Як методи підвищення прихильності до лікування вказані спрощення схем приймання ліків, використання нагадувань у вигляді текстових повідомлень або телефонних дзвінків, використання електронних лічильників таблеток і навчання членів сім'ї.

Кардіологічна допомога пацієнтам із ВПЗ вимагає взаємодії та співпраці між кардіологами й фахівцями в галузі психічного здоров'я. Оптимізувати лікування ССЗ і вторинну СС профілактику допоможе дотримання низки принципів, серед яких: інформування лікарів-фахівців і лікарів первинної ланки про важливість контролю факторів СС ризику; дії, спрямовані на підвищення прихильності до приймання психотропних препаратів (наприклад, призначення ін'єкційних препаратів тривалої дії; за можливості, зменшення кількості психотропних препаратів; переведення пацієнтів на препарати з меншою ймовірністю розвитку метаболічного синдрому [за погодженням із психіатрами й після оцінки ризику рецидиву]); зміцнення здорових звичок і призначення препаратів для профілактики ССЗ при необхідності; для курців – додавання в схему лікування варенікліну / бупропіону або інших форм нікотинозамісної терапії в поєднанні з психотерапевтичними програмами відмови від куріння.

Відомо, що в осіб із ВПЗ відзначається значне (у 2–4 рази) підвищення ризику раптової смерті порівняно із загальною популяцією, а деякі препарати, що використовуються при ВПЗ, мають потенційні проаритмічні побічні ефекти й можуть викликати або посилювати передсердну й шлуночкову тахікардію. Тому в разі призначення потенційно проаритмічних антипсихотичних препаратів пацієнтам зі встановленими ССЗ необхідні обережність і ретельний моніторинг з урахуванням таких моментів.

1. Кветіапін, оланзапін, рисперидон, ілоперідон, зіпразидон, амісульприд і сертиндол підвищують ризик подовження інтервалу QTc порівняно з плацебо.

2. Ілоперідон, хлорпромазин, локсапін, рисперидон, кветіапін і паліперідон підвищують ризик тахікардії порівняно з плацебо.

3. Згідно з обмеженими даними, слабкі антипсихотики першого покоління та деякі антипсихотики другого покоління (зокрема, клозапін, хлорпромазин, оланзапін, кветіапін і рисперидон) пов'язані з підвищеним ризиком фібриляції передсердь, особливо в осіб з артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом або ІХС.

4. Літій може викликати розвиток таких ефектів, як інверсія зубця Т, синусова брадикардія, синоатріальна блокада, подовження інтервалу PR, неповна блокада гілок пучка Гіса, подовження QTc, збільшення дисперсії QT, електрокардіографічний патерн Бругада й шлуночкові тахіаритмії. Тривале застосування і високі рівні літію в крові підвищують ризик ускладнень, тому підтримка оптимального рівня літію в сироватці крові має важливе значення. Оскільки концентрація літію залежить від рівнів натрію, необхідно ретельно контролювати такі стани, як зневоднення і ниркова недостатність. Загалом, при належному моніторингу терапія літієм не пов’язана зі значним СС ризиком.

Подовження інтервалу QTc (QTc > 450 мс або зміна довжини QTс на > 60–70 мс відносно вихідного рівня) частіше реєструється в жінок, ніж у чоловіків, може бути пов’язане із застосуванням низки антипсихотичних препаратів, таких як сертиндол, амісульприд, зіпразидон, ілоперідон, рисперидон, оланзапін і кветіапін, та збільшує ризик розвитку шлуночкової тахікардії типу «пірует» і раптової серцевої смерті. Тому перед початком і після початку приймання антипсихотичних препаратів слід зареєструвати ЕКГ у 12 відведеннях, а потім проводити щорічні контрольні ЕКГ протягом усього періоду спостереження. Після виявлення QTc > 500 мс слід скасувати препарат, який міг стати причиною, і замінити його альтернативним препаратом із менш вираженою здатністю подовжувати інтервал QT, а також обстежити пацієнта на наявність генетичної схильності до подовження інтервалу QTc. При аналізі причини подовження інтервалу QT необхідно враховувати й інші (змінювані) фактори, такі як гіпокаліємія, гіпотиреоз, брадикардія. При помірному подовженні QTc (наприклад, ≥ 470 мс у чоловіків або ≥ 480 мс у жінок) можна розглянути доцільність зниження дози антипсихотику або переходу на інший антипсихотик із подальшою повторною реєстрацією ЕКГ.

 

 

Корисно проводити індивідуальну оцінку співвідношення «користь/ризик» з урахуванням додаткових факторів ризику, симптомів і потенціалу подовження QT у разі приймання призначеного психотропного препарату. Оскільки ефект препарату на довжину інтервалу QT залежить від дози, завжди слід прагнути до застосування найнижчої ефективної дози антипсихотику. Не менш важливо уникати супутнього призначення інших препаратів, що подовжують інтервал QT (наприклад, аміодарону, соталолу або еритроміцину; детальну інформацію про ризики подовження інтервалу QT за використання конкретних препаратів див. у базі даних CredibleMeds). У пацієнтів із синусовою тахікардією оптимальною буде корекція інтервалу QT за частотою серцевих скорочень (ЧСС) за допомогою формули Фрідерічі, а не формули Базетта, яка переоцінює довжину інтервалу QT при більш високій ЧСС.

Тахікардія також може бути побічним ефектом приймання антипсихотичних препаратів. Синусова тахікардія спостерігалася при застосуванні більшості антипсихотиків, зокрема препаратів першого й другого поколінь, і найчастіше зустрічається при застосуванні клозапіну (17–33%), але зазвичай є минущою і має доброякісний перебіг. У пацієнтів із симптоматичною тахікардією можна контролювати ЧСС за допомогою кардіоселективних бета-адреноблокаторів, блокаторів кальцієвих каналів або івабрадину. Стійка ЧСС > 130 уд/хв у рідкісних випадках може викликати тахі-індуковану кардіоміопатію, яка, як правило, є оборотною при досягненні контролю ЧСС.

Із повною версією настанови англійською мовою можна ознайомитися на офіційному вебпорталі ESC за адресою https://www.escardio.org/.

 

Список літератури знаходиться в редакції

 

Автор огляду Тетяна Іванченко