Ведення хворих на міокардит та/або перикардит: стислий огляд настанови Європейського товариства кардіологів (2025)У серпні 2025 р. Європейське товариство кардіологів (ESC) опублікувало документ з рекомендаціями щодо ведення пацієнтів із міокардитом і перикардитом. Цей документ є оновленою настановою ESC щодо перикардиту 2015 р., розширеною інформацією про міокардит. Крім науковців ESC у розробці документа брали участь члени Європейської асоціації кардіоторакальних хірургів (EACTS) та Європейської асоціації дитячих кардіологів і фахівців із вроджених серцево-судинних захворювань (AEPC). Метою роботи спеціалістів було створення науково-обґрунтованих рекомендацій щодо клінічного ведення хворих із запальним міоперикардіальним синдромом (ЗМПС) для лікарів відповідних спеціальностей. Концепція ЗМПС – одне з нововведень документа – розроблялася з метою охопити період від початку діагностичного пошуку до встановлення остаточного діагнозу, дає змогу враховувати можливе співіснування міокардиту й перикардиту (у вигляді міоперикардиту або периміокардиту) і забезпечує своєчасну діагностику та більш ефективне лікування пацієнтів із цими захворюваннями. Ще одна група оновлень пов'язана зі змінами рекомендацій щодо діагностики міо- й перикардитів з урахуванням нових можливостей мультимодальної візуалізації, особливо магнітно-резонансної томографії серця (сМРТ).
Клінічна картина й діагностичне обстеження Оскільки основною проблемою діагностики ЗМПС є правильне розпізнавання ознак і симптомів, робоча група описала специфічні тривожні ознаки, виявлення яких дає змогу запідозрити міо- та/або перикардит (табл. 1). За наявності підозри на ЗМПС план обстеження необхідно адаптувати з урахуванням індивідуального ризику, тяжкості клінічної картини і відповіді на медикаментозну терапію. У настанові представлено кілька рекомендацій I класу щодо обстеження таких пацієнтів. Зокрема, усім пацієнтам із підозрою на міокардит або перикардит під час первинної оцінки рекомендується повне клінічне обстеження, яке включає збір анамнезу, фізикальне обстеження, визначення маркерів запалення, рентгенографію органів грудної клітки, електрокардіографію (ЕКГ) і ехокардіографію (ЕхоКГ). За наявності клінічної підозри на міокардит або перикардит для неінвазивної діагностики запального процесу рекомендується використовувати сМРТ. Крім того, пацієнтів із перикардитом високого ризику й хворих із міокардитом помірного й високого ризику (табл. 2) рекомендується госпіталізувати для спостереження та лікування.
![]()
![]()
Дослідження показали, що існують варіанти генів, які кодують структурні протеїни, насамперед саркомерні й десмосомальні білки, що можуть впливати на тяжкість захворювання та підвищувати ризики гострих і рецидивних міокардитів. Також дослідження виявили патогенні або ймовірно патогенні варіанти генів у пацієнтів із рецидивним перикардитом, зокрема в молодих хворих і пацієнтів із сімейним анамнезом перикардитів, запальним фенотипом і множинними рецидивами, а також у пацієнтів із рефрактерністю до або залежністю від медикаментозної терапії. У зв'язку із цим лікарям рекомендується збирати сімейний анамнез у випадках рецидивного ЗМПС для оцінки етіології та типу успадкування, а також для виявлення родичів із групи ризику (рекомендація класу І). Крім того, виділено 5 категорій пацієнтів зі встановленим міокардитом / перикардитом, у яких слід розглядати можливість проведення генетичного тестування, серед них: 1) пацієнти із сімейним анамнезом ЗМПС; 2) хворі зі спадковою або підозрюваною спадковою кардіоміопатією; 3) особи з тяжкою шлуночковою аритмією, значним пізнім накопиченням гадолінію (ПНГ) або стійкою систолічною дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ); 4) пацієнти з рецидивним міокардитом або стійким підвищенням рівня тропоніну; 5) хворі з рецидивним перикардитом і запальним фенотипом, рефрактерним до стандартної терапії (клас IIa). Неінвазивна діагностика ЗМПС заснована на сучасних методах візуалізації серцево-судинної системи. ЕхоКГ зазвичай є першим етапом візуалізації та надає інформацію про функціональні й морфологічні особливості серця пацієнта. сМРТ дозволяє краще диференціювати тканини міокарда й показує запалення міокарда та перикарда, а також різні форми фіброзу. Позитронно-емісійна томографія з фтордезоксиглюкозою (ФДГ-ПЕТ) корисна для оцінки активності захворювання, передусім за саркоїдозу серця. Комп'ютерна томографія (КТ) дає змогу виявити кальцифікацію перикарда та її ступінь, а також виключити ішемічну хворобу серця. У випадку з міокардитом сМРТ проводять із такими цілями (клас I): при підозрі на міокардит – для діагностики захворювання та визначення причини гострого ушкодження міокарда; при підтвердженому міокардиті – для спостереження впродовж перших 6 місяців (щоб переконатися у завершенні або констатувати продовження запального процесу), для стратифікації ризику й персоналізації терапії, а також для визначення термінів безпечного повернення до фізичних навантажень. Пацієнтам із підозрою на перикардит сМРТ рекомендується за неможливості поставити діагноз на підставі клінічних ознак і проводиться для оцінки таких проявів, як набряк, потовщення перикарда або ПНГ, а в деяких випадках – для оцінки персистенції захворювання (клас I). КТ рекомендується проводити для оцінки товщини перикарда, наявності осумкованого перикардіального випоту, об'ємних утворень і кальцифікатів, а також аномалії грудної клітки і супутніх плевропульмональних захворювань (клас I). ФДГ-ПЕТ резервується як варіант променевої діагностики для пацієнтів із підозрою на міо- або перикардит і непереконливими результатами ЕхоКГ та сМРТ (IIa). Крім того, робоча група рекомендує проводити ендоміокардіальну біопсію (ЕМБ) для визначення гістологічного підтипу й аналізу вірусного геному в пацієнтів із міокардитом високого ризику, хворих із гемодинамічною нестабільністю, а також у пацієнтів із міокардитом помірного ризику, які не відповідають на стандартну терапію (клас I).
Варіанти лікування Нефармакологічний підхід до лікування ЗМПС передбачає обмеження фізичної активності до рівня, що відповідає малорухливому способу життя, аж до зникнення симптомів, досягнення клінічної ремісії та нормалізації концентрацій маркерів запалення. При міокардиті із систолічною дисфункцією ЛШ або СН для подолання симптомів і поліпшення функції ЛШ робоча група рекомендує дотримуватися рекомендацій ESC щодо ведення СН. При неускладненому гострому міокардиті з болем у грудях для контролю болю пропонується призначення ацетилсаліцилової кислоти (АСК) або нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). Безпека такого підходу підтверджується результатами невеликого клінічного дослідження. При міоперикардиті слід розглядати НПЗП (у комбінації з інгібіторами протонної помпи, ІПП) для зменшення вираженості симптомів і супутнє застосування колхіцину – для зниження ризику рецидиву (IIa). Для контролю симптомів і профілактики аритмій у пацієнтів із гострим міокардитом, особливо при підвищеному рівні тропоніну, слід розглянути призначення бета-адреноблокаторів курсом на 6 або більше місяців (IIa) (невелике дослідження виявило зв'язок такої терапії зі зменшенням ризику серцевої смерті або трансплантації серця внаслідок міокардиту). Для стабілізації стану пацієнтів із фульмінантним неінфекційним міокардитом слід розглянути застосування кортикостероїдів (IIa). Рутинне призначення імуносупресивної терапії при гострому міокардиті зі збереженою фракцією викиду (ФВ) ЛШ не рекомендується через відсутність у такої терапії доведеного сприятливого прогностичного ефекту (III). При перикардиті (табл. 3) для контролю симптомів і зниження частоти рецидивів як терапію першої лінії рекомендують високі дози АСК або НПЗП з ІПП, а для зниження ризику рецидивів до АСК/НПЗП або кортикостероїдів рекомендується додавати колхіцин (I). Власне кортикостероїди доцільно призначати для контролю симптомів і зниження ризику рецидивів перикардиту тільки у разі, якщо АСК/НПЗП і колхіцин неефективні або протипоказані, або за наявності особливих показань (IIа). При рецидивному перикардиті (якщо терапія першої лінії та кортикостероїди неефективні) і підвищеному рівні С-реактивного білка рекомендується використовувати блокатори інтерлейкіну (ІЛ)-1, наприклад анакінру або рилонацепт, для зниження ризику рецидивів і створення умов для скасування кортикостероїдів (I). Як інтервенційний метод лікування пацієнтів із міокардитом і гемодинамічними порушеннями потрібно обговорювати перехід до механічної підтримки кровообігу (I), а пацієнтам із перикардитом і тампонадою серця, з підозрою на неопластичний або бактеріальний перикардит чи із симптоматичним помірним або значним перикардіальним випотом, попри медикаментозну терапію, рекомендується перикардіоцентез (I). У пацієнтів із перикардіальним випотом за неможливості проведення черезшкірного перикардіоцентезу або за наявності гнійного випоту рекомендується хірургічне дренування перикарда для видалення випоту й профілактики стиснення серця (I). У разі рецидивів перикардіального випоту на тлі медикаментозної терапії рекомендується хірургічне формування плевро-перикардіального вікна (I).
![]()
Стратифікація ризику, ускладнення та наслідки ЗМПС Після перенесеного міокардиту рекомендується організувати спостереження за пацієнтом, що включає клінічну оцінку, визначення рівнів запальних маркерів, навантажувальний тест, ЕКГ (включно з холтерівським моніторуванням), ЕхоКГ і сМРТ, протягом щонайменше 6 місяців після госпіталізації. На думку авторів настанови, таке спостереження полегшить виявлення випадків прогресування та/або нових факторів ризику. Пацієнтам з ускладненим міокардитом, а також пацієнтам із персистуючим або рецидивним перикардитом рекомендується довготривале спостереження для виявлення потенційного прогресування та нових ускладнень (усі рекомендації І класу) (табл. 4).
![]()
Специфічні варіанти ЗМПС: міокардити (табл. 5) Гігантоклітинний міокардит (ГКМ) – рідкісне захворювання, яке швидко прогресує, з високими 3-річними показниками смертності та трансплантації серця. У пацієнтів із підозрою на ГКМ унаслідок наявності таких проявів, як de novo СН тривалістю до 2 тижнів у поєднанні з нормальним або розширеним ЛШ, шлуночковими аритміями, що виникли вперше, атріовентрикулярною (АВ) блокадою другого або третього ступеня або відсутністю ефекту від стандартної терапії впродовж 1–2 тижнів, із метою підтвердження ГКМ і початку специфічної комбінованої імуносупресивної терапії рекомендується проводити ЕМБ (I).
![]()
У разі підозри на саркоїдозний міокардит рекомендується провести сМРТ для оцінки запальної реакції та тяжкості ураження міокарда. Також на всіх етапах ведення саркоїдозного міокардиту (діагностика, спостереження та оцінка відповіді на лікування) рекомендується використовувати ФДГ-ПЕТ. Рекомендації щодо терапії цієї форми міокардиту обмежені застосуванням імплантованого кардіовертера-дефібрилятора (ІКД), який пропонується використовувати при ФВ ЛШ ≤35%, стійкій шлуночковій аритмії або після перенесеної зупинки серця з успішною реанімацією для профілактики раптової серцевої смерті. Пацієнтам з Лайм-кардитом і порушеннями АВ провідності в якості терапії першої лінії рекомендується в/в цефтриаксон із подальшим переходом на терапію пероральними антибіотиками (цефуроксим, амоксицилін або доксициклін) тривалістю 14–21 день, залежно від відповіді на лікування і клінічної тяжкості захворювання. У разі міокардиту, спричиненого застосуванням інгібіторів імунних контрольних точок (іІКТ), рекомендують негайну відміну іІКТ і застосування високих доз кортикостероїдів для усунення запального процесу й стабілізації стану пацієнта (I). У розділі, присвяченому вакцин-індукованим міокардитам, зазначено, що нещодавнє багатоцентрове дослідження продемонструвало сприятливі середньострокові наслідки міокардитів, асоційованих із вакцинацією проти COVID-19, і не зареєструвало випадків смерті або виникнення показань до трансплантації серця. Специфічні варіанти ЗМПС: перикардити За підозри на туберкульозний перикардит, не підтвердженої результатами неінвазивних обстежень, рекомендується проведення діагностичного перикардіоцентезу для ідентифікації збудника в перикардіальній рідині. Пацієнтам із підтвердженим туберкульозним перикардитом рекомендується стандартна піврічна комбінована протитуберкульозна терапія з метою профілактики перикардіальної констрикції. Якщо стан пацієнта з туберкульозним перикардитом не покращується або погіршується після 4–8 тижнів протитуберкульозної терапії, у цьому випадку рекомендується перикардектомія. Емпірична протитуберкульозна терапія рекомендується пацієнтам із перикардіальним випотом, які мешкають в ендемічних щодо туберкульозу регіонах, після виключення інших причин перикардиту (усі рекомендації – клас I). Призначати емпіричну протитуберкульозну терапію особам з ексудативним перикардитом, які мешкають у неендемічних регіонах, не рекомендується (III). Пацієнтам із пухлинним ураженням перикарда і тампонадою серця рекомендується перикардіоцентез для полегшення симптомів і дослідження злоякісного перикардіального випоту. У разі підозри на пухлинний перикардіальний випіт, а також у разі підтвердженого діагнозу пухлинного перикардіального випоту рекомендується дренування перикарда впродовж 3–6 днів (для профілактики повторного скупчення випоту), а в разі підтвердженої пухлинної етіології – системна протипухлинна терапія (усі рекомендації – клас I). Пацієнтам із посткардіотомним синдромом (ПКТС) рекомендується проводити протизапальну терапію для полегшення симптомів і зниження частоти рецидивів. У разі рефрактерного ПКТС рекомендуються антагоністи ІЛ-1, оскільки вони знижують ризик рецидивів і констрикції. У разі постінфарктного перикардиту і для пацієнтів, які отримують антиагрегантну терапію, початковою протизапальною терапією вибору є високі дози АСК. Як доцільний метод профілактики розвитку ПКТС вказано терапію колхіцином, яку (за умови хорошої переносимості та відсутності протипоказань) запропоновано розпочинати за 48–72 год до і продовжувати протягом місяця після кардіохірургічної операції (IIa). При транзиторному або вперше виявленому констрикційному перикардиті гемодинамічно стабільним симптомним пацієнтам рекомендується протизапальна терапія, яка знижує ризик прогресування і перикардектомії. За стійкої констрикції без активного запалення, а також за відсутності ефекту від 3–6-місячної протизапальної терапії рекомендується перикардектомія (обидві рекомендації – клас I). Інші рекомендації Жінкам із рецидивним перикардитом або міокардитом, які планують вагітність, рекомендується передгравідарне консультування з оцінкою активності захворювання та переглядом схеми терапії (I). У вагітних пацієнток із персистуючим або рецидивним перикардитом слід розглядати терапію НПЗП, що продовжується до 20-го тижня вагітності (IIa). Використання НПЗП за схемою, що знижує вплив препарату через молоко матері на немовля, також доцільне при перикардиті під час лактації (IIa). Вагітним жінкам і жінкам-годувальницям з активним перикардитом (попри НПЗП) настанова пропонує призначати мінімальні ефективні дози кортикостероїдів (до 20 мг преднізону на добу) для профілактики персистуючого / рецидивного перикардиту (IIa). При визначенні терміну обмеження фізичних навантажень для спортсменів і неспортсменів після перенесеного ЗМПС рекомендується використовувати індивідуальний підхід з огляду на те, що цього обмеження слід дотримуватися аж до переходу пацієнта в ремісію і щонайменше протягом місяця. У разі ЗМПС високого ризику або ускладненого ЗМПС рекомендується організувати для пацієнта багатопрофільний консиліум у спеціалізованому центрі. Із повним текстом настанови англійською мовою можна ознайомитися на офіційному сайті ESC за адресою https://www.escardio.org.
Список літератури знаходиться в редакції
Автор огляду Олена Грибова Medicine Review 2025; 6 (87): 16 |
Корисні посилання![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() |
Інформація, розміщена на сайті, призначена тільки для професіоналів охорони здоров'я та не може бути використана як інструкція для самолікування. |
Головна | Про видання | Поточний номер | Архів номерів | Новини | Правова інформація
Medicine Review © 2008—2025. Усі права захищені.
|
мапа сайту корисні посилання |