У світлі наявної глобальної тенденції до зростання поширеності цукрового діабету (ЦД) 2 типу (ЦД2) одним із закономірних пріоритетів медичних наукових досліджень і фармакологічної промисловості є розробка й впровадження нових антидіабетичних препаратів. Серед успіхів, досягнутих у цьому напрямі за останнє десятиліття, особливо вирізняється поява в арсеналі лікарів препаратів із групи інгібіторів натрійзалежного котранспортера глюкози 2 типу (іНЗКТГ2, гліфлозини), чиї доведені переваги виходять за межі контролю глікемії та включають захист від розвитку довготривалих серцево-судинних (СС), ниркових і метаболічних ускладнень (ССНМУ), що робить використання препаратів цієї групи не тільки клінічно, а й економічно ефективним. Результати проведених клінічних досліджень дали змогу внести іНЗКТГ2 до національних і міжнародних настанов з ведення ЦД2 і рекомендувати призначення препаратів цієї групи на якомога більш ранніх етапах лікування. Проте в реальній практиці застосування іНЗКТГ2 досі є неоптимальним унаслідок ненавмисної клінічної інертності та нерішучості лікарів, що залишає значну частину хворих на ЦД2 без достатнього захисту від ССНМУ. Для подолання бар'єрів, що лежать на шляху широкого застосування іНЗКТГ2 при ЦД2, британський Комітет з оптимізації допомоги хворим на ЦД (Improving Diabetes Steering Committee, IDSC) випустив огляд, у якому описуються місце іНЗКТГ2 в сучасних практичних настановах з ведення ЦД2, їхній потенціал як стандарту лікування для більшості людей з нещодавно діагностованим ЦД2, а також розглядаються клінічні переваги й ризики іНЗКТГ2 [1]. Основні положення цього документа стисло представлені в статті.

 

 

Подовження та покращення якості життя як основні цілі терапії ЦД2

Професійна діяльність лікарів первинної ланки має найбільший вплив на здоров'я і благополуччя хворих на діабет у перші роки після постановки діагнозу ЦД2 [1]. При прогресуванні ЦД з розвитком ССНМУ й супутніх захворювань навантаження на первинний етап медичної допомоги зростає, проте ефективність медичної допомоги знижується, як і якість життя пацієнта. Тому лікування ЦД вже на ранньому етапі має бути спрямоване на збереження / підтримку наявного рівня здоров'я, профілактику ускладнень і максимальне подовження терміну ефективної роботи застосовуваних препаратів.

За умови швидкого й ефективного початку лікування у хворих з de novo ЦД2 є значні шанси досягти контролю захворювання і, відповідно, сповільнити та навіть запобігти його прогресуванню з розвитком хронічної (ХХН) / діабетичної (ДХН) хвороби нирок і СС захворювань (ССЗ) [1–5]. Користь від раннього інтенсивного контролю глікемії у вигляді зниження ризику мікросудинних ускладнень ЦД і поліпшення клінічних результатів підтверджують різні дослідження, починаючи від добре відомого дослідження UKPDS [6, 7] і закінчуючи нещодавно опублікованим італійським реєстровим дослідженням, у якому, хоча поганий контроль глікемії (HbA1c>8%) упродовж перших 3 років після виявлення ЦД2 і був предиктором підвищеного ризику ССЗ порівняно з контролем HbA1c на рівні <7%, ранній (упродовж перших 2 років лікування) початок приймання іНЗКТГ2 ліквідував цей взаємозв'язок, тобто в очевидний спосіб модифікував перебіг ЦД [8]. При цьому є підстави вважати, що захисні ефекти проти розвитку ССНМУ при ЦД виражені в іНЗКТГ2 сильніше, ніж в інших пероральних цукрознижувальних препаратів (ЦЗП). Зокрема, дослідження CVD-REAL, яке проводили в умовах реальної клінічної практики в США, Норвегії, Данії, Швеції та Великій Британії, продемонструвало покращення СС наслідків при застосуванні іНЗКТГ2 порівняно з іншими пероральними ЦЗП [9, 10], що проявлялося значним відносним зниженням ризику госпіталізації з приводу серцевої недостатності (гСН; p<0,001) і загальної смертності (p<0,001) у когорті, більшість (87%) учасників якої не мали ССЗ на вихідному рівні [9, 10]. Подальше дослідження CVD-REAL 3 показало, що іНЗКТГ2 також гальмують зниження функції нирок (p<0,0001) і зменшують ризик серйозних ниркових подій (p<0,0001) порівняно з іншими пероральними ЦЗП [11]. Більше того, останні дані з реальної практики показали, що збільшення дози канагліфлозину до максимального схваленого рівня в осіб із ЦД2 і неоптимальними параметрами метаболізму привело до помітного покращення ключових факторів СС ризику, зокрема глікемії натщесерце, концентрації HbA1c, маси тіла (МТ) і артеріального тиску (АТ), що посилювало кардіоренальний захист, забезпечений низькою дозою препарату [12]. Дослідження, проведені в умовах реальної клінічної практики, підтверджують дані з великих рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) з оцінкою СС подій (СС-РКД: EMPA-REG Outcome, CANVAS, DECLARE-TIMI 58), які довели, що використання іНЗКТГ2 знижує ризик СС подій, зокрема ризик комбінованих кінцевих точок, до складу яких входять серйозні небажані СС події (MACE), серцева недостатність (СН), смерть від СС причин, гСН і погіршення перебігу СН [13–15]. Пізніше РКД з оцінкою ниркових наслідків разом з ретроспективними аналізами даних із СС-РКД і дослідженнями в умовах реальної практики однозначно показали, що іНЗКТГ2 також знижують ризик ХХН і пов'язаних з нею несприятливих наслідків [11, 16–26]. Наприклад, у дослідженні CREDENCE, спрямованому на оцінку ниркових наслідків у пацієнтів із ЦД2 та альбумінуричною ХХН, терапія канагліфлозином знизила ризик первинної кінцевої точки, що включала термінальну стадію ниркової недостатності (НН), подвоєння рівня сироваткового креатиніну й смерть від ниркових або СС причин, на 30% [17]. Дослідження EMPA-KIDNEY (емпагліфлозин) і DAPA-CKD (дапагліфлозин) виявили схожі результати в пацієнтів із ХХН і різним статусом (є/ні) ЦД2 [17, 21, 22]. Як і у випадку з канагліфлозином (див. вище), використання цих іНЗКТГ2 зазвичай також асоціювалося з модифікацією факторів СС ризику, таких як підвищений АТ і надлишкова МТ [4, 9, 12–15, 27, 29–34].

Захист органів-мішеней залишається наріжним каменем довгострокової терапії ЦД2, і ширше впровадження іНЗКТГ2 на ранніх етапах є одним зі способів досягнення кращих результатів лікування за рахунок зниження ризику й тяжкості судинних ускладнень [4, 12–19, 21, 22, 27, 28, 30, 35–37].

 

Рекомендації чинних настанов щодо застосування іНЗКТГ2 при ЦД2

Основною настановою щодо ведення пацієнтів із ЦД2 для британських лікарів є настанова NG28 від Національного інституту охорони здоров'я та покращення якості медичної допомоги (NICE), яку доповнюють настанови інших медичних спільнот, а саме Американської асоціації діабетологів (ADA) / Європейської асоціації з вивчення ЦД (EASD), Ініціативи з покращення глобальних наслідків захворювань нирок (KDIGO), і офіційна заява Primary Care Diabetes Europe (PCDE) [2, 3, 38, 39].

Настанова NG28 рекомендує розпочинати терапію ЦД2 з призначення іНЗКТГ2 в комбінації з метформіном (після підтвердження переносимості метформіну) у пацієнтів з високим ризиком ССЗ, встановленим атеросклеротичним ССЗ (АССЗ), супутньою СН або супутньою ХХН [2]. У разі непереносимості метформіну пацієнтам з такими самими характеристиками рекомендують монотерапію іНЗКТГ2 [2]. Процедура оцінювання ризику ССЗ відрізняється для людей віком < і ≥ 40 років: для старших пацієнтів рекомендовано інструмент QRISK2 (або QRISK3), у молодших пацієнтів цей інструмент не використовують, а ґрунтують рішення про приналежність пацієнта до групи високого СС ризику на наявності щонайменше одного з таких факторів: артеріальна гіпертензія, дисліпідемія, куріння, ожиріння і сімейний анамнез раннього розвитку ССЗ [2]. У настанові ADA/EASD іНЗКТГ2 запропоновано використовувати як варіант терапії ЦД2 першої лінії в комбінації з іншими ЦЗП (або у вигляді монотерапії) з метою досягнення та підтримання цільових значень глікемії та контролю МТ, при цьому вітається ранній початок комбінованої терапії, оскільки такий підхід дає змогу покращити результати лікування і подовжити період до розвитку резистентності до застосовуваної терапевтичної схеми [3]. У цій же настанові іНЗКТГ2 рекомендується розглядати як терапію першої лінії (застосовувану разом з комплексними стратегіями управління СС ризиком) для зниження високого кардіоренального ризику у хворих на ЦД2 із ССЗ/СН/ХХН або факторами високого ризику АССЗ [3]. В офіційній заяві PCDE рекомендовано комбінувати іНЗКТГ2 з метформіном у хворих на ЦД2 і СН або ХХН, щоб поєднувати контроль глікемії та кардіоренальний захист [39]. Настанова KDIGO 2022 розглядає іНЗКТГ2 як компонент комплексної стратегії зниження ризику прогресування ХХН і ССЗ при ЦД2 [38]. KDIGO підтримує застосування комбінації метформіну й іНЗКТГ2 та рекомендує розпочинати терапію іНЗКТГ2 за розрахункової швидкості клубочкової фільтрації (рШКФ) ≥20 мл/хв/1,73 м² і продовжувати її (з урахуванням переносимості) до початку діалізу або трансплантації нирки [38]. Схожа рекомендація міститься в настанові Британської асоціації нирок (UKKA), яка рекомендує застосування іНЗКТГ2 в осіб із ЦД2 і рШКФ ≥25 мл/хв/1,73 м² унаслідок діабетичної нефропатії, а також у хворих на ЦД2 та ішемічну хворобу серця або стабільну симптоматичну СН (незалежно від величини фракції викиду) [40–44]. Європейське товариство кардіологів (ESC) нині підтримує використання іНЗКТГ2 у пацієнтів із СН, а також із ЦД2 і ризиком СС подій для зниження ризику гСН, МАСЕ, термінальної стадії НН і СС смерті [45, 46].

 

Економічна ефективність іНЗКТГ2

Згідно з проведеними розрахунками, в одній тільки Англії для лікування іНЗКТГ2 (за консервативними оцінками) можуть підходити приблизно 1,7 млн пацієнтів із ЦД2, якщо призначати ці препарати з урахуванням рекомендацій NG28 [47]. Корисні економічні ефекти іНЗКТГ2 можуть проявлятися на будь-якому етапі перебігу ЦД2 і за будь-яких його проявів. Так, на ранньому етапі лікування ця користь пов'язана з поліпшенням стану здоров'я внаслідок корекції порушень метаболізму, зниження МТ, АТ і низького ризику гіпоглікемії [5, 30–34, 36], тоді як на пізніших етапах – зі зменшенням частоти ССЗ, хвороби нирок і СН, а також із можливістю заощаджувати кошти завдяки вивільненню ресурсів та ефективному лікуванню ускладнень ЦД [13–18, 21, 22, 25, 26, 28, 37, 48–50, 52–54]. Систематичний огляд результатів 24 досліджень засвідчив, що терапія іНЗКТГ2 за ЦД2 економічно ефективніша, ніж лікування інгібіторами дипептидилпептидази-4 (іДПП-4), препаратами сульфонілсечовини (СМ), агоністами рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1 (АР ГПП1) та іншими ЦЗП, зокрема тіазолідиндіонами, інгібіторами альфа-глюкозидази та інсуліном [51]. Нещодавнє дослідження McEwan et al. підтвердило рентабельність використання іНЗКТГ2, пов'язану з ним економію витрат і покращення клінічних результатів (наприклад, зниження ризиків гСН і ХХН) під час застосування цієї групи препаратів згідно з рекомендаціями NG28 у відповідних категорій населення, зокрема в осіб з високим СС ризиком, встановленими АССЗ, супутньою СН або ХХН [49]. Застосування іНЗКТГ2 було економічно вигіднішим за використання препаратів СМ або іДПП-4, і будь-яке збільшення витрат, пов'язане з призначенням іНЗКТГ2, значною мірою компенсувалося зниженням витрат на подальше лікування ускладнень ЦД2 [49].

 

Основні аспекти безпечного застосування іНЗКТГ2

Попри значну кількість хворих з потенційними показаннями до застосування іНЗКТГ2 і доведену клінічну й економічну ефективність такої терапії, на сьогодні (у Великій Британії) її призначають тільки 27% відповідних пацієнтів [55]. На думку експертів, така невідповідність між рекомендаціями й клінічною практикою може пояснюватися безліччю чинників, зокрема численністю та заплутаністю рекомендацій, а також хибними уявленнями лікарів про ризики, пов'язані з використанням іНЗКТГ2 [4, 56, 57]. Наприклад, певну плутанину в уявлення лікарів про допустимі умови застосування іНЗКТГ2 внесла неузгодженість вказівок щодо початку й продовження терапії в пацієнтів зі зниженою рШКФ, яка спочатку була присутня в реєстраційних посвідченнях різних іНЗКТГ2 [41–44]. Наразі всі застосовувані іНЗКТГ2 дозволено призначати за рШКФ <45 мл/хв/1,73 м², проте рекомендації щодо початку й продовження лікування, а також вибору дози за рШКФ <30 мл/хв/1,73 м² залежать від конкретного препарату [41– 44, 58]. Механізм дії іНЗКТГ2 призводить до значного зменшення гіпоглікемічного ефекту за рШКФ <45 мл/хв/1,73 м² (що може вимагати застосування додаткових ЦЗП, якщо концентрація HbA1c вища за цільове значення), водночас ефекти іНЗКТГ2 у вигляді сповільнення втрати функції нирок і захисту від ССНМУ зберігаються [2, 3, 38, 40, 58].

Своєю чергою, питання безпеки терапії, безумовно, відіграє надважливу роль, однак було доведено, що корисні ефекти іНЗКТГ2 у вигляді підтримки здоров'я, покращення віддалених наслідків ЦД2 і надійної профілактики ССНМУ значно переважують ризики потенційних небажаних явищ (НЯ) (табл. 1) [1]. Зокрема, згідно з метааналізом рандомізованих даних щодо кардіоренальних наслідків, проведеним Nuffield Department of Population Health Renal Studies Group (2022), застосування іНЗКТГ2 у людей із ЦД2 та високим рівнем ризику через наявність АССЗ, СН або ХХН приводило до значного зниження частоти ССНМУ (на 1000 пацієнто-років), що супроводжувалося дуже невеликим підвищенням ризику НЯ (наприклад, кетоацидозу) [23] (рис. 1).

 

 

 

 

Проте страх перед розвитком діабетичного кетоацидозу (ДКА) є суттєвим бар'єром для широкого використання іНЗКТГ2. Згідно з ADA/EASD, частота розвитку ДКА загалом є низькою, а застосування іНЗКТГ2 пов'язане з невеликим і поступовим збільшенням абсолютного ризику цього ускладнення [3], що підтверджується даними із СС-РКД, відповідно до яких частота розвитку ДКА становила 0,1–0,6% у групі іНЗКТГ2 і від <0,1 до 0,3% в групі плацебо [3, 13–15, 48]. Основними факторами ризику ДКА є виражена резистентність до інсуліну, низька функція бета-клітин, обмежене споживання їжі (дуже низькокалорійні або низьковуглеводні дієти), сильне зневоднення, раптове зниження дози інсуліну або підвищена потреба в інсуліні через підвищення рівнів контррегуляторних гормонів (наприклад, під час гострого захворювання), обширна операція і зловживання алкоголем [59, 60]. Важливість достатнього харчування під час терапії із застосуванням іНЗКТГ2 підкреслюють два нещодавно зареєстровані випадки тяжкого кетоацидозу, спричиненого обмеженням раціону в людей без ЦД, які приймали іНЗКТГ2 з приводу СН [61]. Проте більшість випадків ДКА реєструють у пацієнтів із ЦД. При використанні іНЗКТГ2 ДКА може розвиватися і на тлі еуглікемії, про що необхідно пам'ятати й оцінювати рівні кетонів у пацієнтів, які отримують іНЗКТГ2 і демонструють ознаки ДКА (біль у животі, нудота, блювота, задишка [дихання Куссмауля], сонливість, сплутаність свідомості та солодкуватий запах з рота), навіть при відносно нормальних рівнях глікемії. Також діабетикам, які приймають іНЗКТГ2, слід радити звертатися за медичною допомогою при будь-якому нездужанні, навіть якщо рівень глюкози в крові не здається підвищеним. При появі симптомів ДКА приймання іНЗКТГ2 необхідно тимчасово призупинити; рішення про відновлення терапії ухвалюється спільно пацієнтом і лікарем після усунення явного сприятливого фактора й тільки якщо переваги іНЗКТГ2 у пацієнта переважують ризики [59, 62]. Невеликий, але існуючий, ризик ДКА також потребує правильного тимчасового призупинення приймання іНЗКТГ2 в обумовлених інструкцією ситуаціях, наприклад при підготовці до операції. У різних країнах рекомендації щодо призупинення лікування різняться, але загалом полягають у тимчасовому скасуванні іНЗКТГ2 за 3–7 днів до запланованої операції або процедури, якій передує утримання від приймання їжі [63, 64]. IDSC рекомендує скасувати іНЗКТГ2 за день до операції і відновити терапію після відновлення функції ковтання та стабілізації стану пацієнта [1].

Ще одним потенційним побічним ефектом іНЗКТГ2 є генітальні грибкові інфекції, які зазвичай реєструються на ранніх етапах лікування і частіше виникають у жінок (вульвовагініт), ніж у чоловіків (баланіт) [41–44, 62]. Тяжкі бактеріальні інфекції сечовивідних шляхів (пієлонефрит і уросепсис) трапляються рідко й не мають доведеного причинно-наслідкового зв'язку з прийманням іНЗКТГ2 [65, 66]. У разі розвитку генітальної грибкової інфекції достатнім є призначення стандартної місцевої або пероральної протигрибкової терапії; скасування іНЗКТГ2 у більшості випадків не потрібне [62]. З огляду на роль глюкозурії в розвитку симптомів з боку сечостатевої системи дуже важливо інформувати хворих на ЦД про важливість гігієни статевих органів, особливо після сечовипускання, і про вкрай важливий адекватний питний режим [41–44, 62].

Окремої уваги заслуговують ризики рідкісних, але тяжких НЯ, таких як гангрена Фурньє (ГФ), інфекція тканин промежини й ампутація нижніх кінцівок (АНК), про можливий розвиток яких під час застосування іНЗКТГ2 йдеться в попередженнях Агентства з регулювання лікарських засобів і виробів медичного призначення (MHRA) / Міністерства охорони здоров'я (DoH) Великої Британії, а також у Британському національному формулярі (BNF) [67, 68]. Слід, однак, зазначити, що ці заяви MHRA, DoH і BNF засновані на застарілих даних, які не підтверджуються результатами пізніших великомасштабних РКД іНЗКТГ2, проведених у групах високого ризику [13–15, 17]. Ці дослідження, зокрема, показали низьку частоту ГФ, яка в деяких РКД (DAPA-CKD, DECLARE) частіше реєструвалася в групі плацебо [13–15, 17, 21], а також відсутність у іНЗКТГ2 (канагліфлозину) зв’язку з підвищеним ризиком негенітальних інфекцій шкіри й м’яких тканин порівняно з плацебо [69]. Що стосується АНК, ризик цього ускладнення завжди підвищений в осіб із ЦД2, і хоча в одному СС-РКД повідомляли про надлишкову частоту АНК у групі іНЗКТГ2, подальші дослідження не підтвердили це спостереження [13–15, 17, 21, 70, 71]. Проте дуже важливо інформувати всіх хворих на ЦД2 про важливість профілактичного догляду за стопами, а також проводити регулярну комплексну оцінку стану нижніх кінцівок з оцінкою факторів ризику АНК. Ризик АНК підвищують перенесена ампутація, захворювання периферичних судин і периферична невропатія, однак люди із цими факторами ризику все одно можуть отримати користь від терапії іНЗКТГ2 за рахунок зниження СС ризику [62, 72, 73]. Зокрема, метааналіз, проведений Nuffield Department of Population Health RenalStudies Group, показав, що ефекти, які модифікують перебіг ЦД, і абсолютні переваги іНЗКТГ2 переважують будьякі серйозні ризики, пов’язані з кетоацидозом або АНК [23]. Якщо застосування іНЗКТГ2 у пацієнта з діабетичною стопою є виправданим, то рішення про призначення препарату слід обговорювати з місцевою багатопрофільною командою фахівців з діабетичної стопи.

Особливої уваги потребує застосування іНЗКТГ2 у літніх та ослаблених людей із ЦД2. У цьому випадку необхідна регулярна оцінка вираженості старечої астенії, а також ризиків, пов'язаних з нетриманням сечі (через потенційну інфекцію сечовивідних шляхів), ризиків падінь та інфекції шкіри промежини. Ухвалюючи рішення про використання іНЗКТГ2, необхідно враховувати ризики гіповолемії та ортостатичної гіпотензії, що можуть підвищити ймовірність падінь, особливо в пацієнтів, які також отримують діуретики або антигіпертензивні препарати, хоча в РКД подібні проблеми виникали рідко й здебільшого зі співмірною частотою в групах іНЗКТГ2 та плацебо. Більше того, іНЗКТГ2, очевидно, здатні захищати організм від дисбалансу електролітів і, хоча патофізіологічні механізми цього ефекту вивчено недостатньо, було відзначено, що рівні калію, магнію та натрію в крові не змінюються під час лікування іНЗКТГ2 [74–79]. Так, метааналіз РКД, присвячених оцінці СС і ниркових наслідків у 50 тис. пацієнтів із ЦД2 і високим СС ризиком або ХХН, продемонстрував зниження частоти гіперкаліємії на 16% у групі іНЗКТГ2 порівняно з плацебо (p<0,001) і не виявив збільшення ризику гіпокаліємії [77]. Ці властивості іНЗКТГ2 можуть полегшити оптимізацію доз інгібіторів ренін-ангіотензинової системи (іРАС) та антагоністів мінералокортикоїдних рецепторів (АМР), що обмежується гіперкаліємією, особливо при зниженій функції нирок [77]. Дослідження ефектів іНЗКТГ2 на наслідки, пов'язані з нирками й СН, показали, що асоційована із застосуванням іНЗКТГ2 профілактика ССНМУ реалізується незалежно від використання АМР у пацієнтів з високим ризиком, багато з яких отримують іНЗКТГ2 в поєднанні з іРАС та/або АМР [54, 80–82]. Згідно з іншими даними, застосування іНЗКТГ2 або нестероїдних АМР у комбінації з іРАС приводило до зниження ризику комбінованих ниркових кінцевих точок і ризику гСН у хворих на ЦД2 і ХХН порівняно з плацебо [82]. Настанова NG28 не містить рекомендацій щодо термінів призначення іНЗКТГ2 відносно початку приймання АМР (до або після), однак у рекомендаціях NICE щодо застосування фінеренону йдеться про те, що пацієнтам із ЦД2 і ХХН можна призначати фінеренон на додачу до інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту або блокаторів рецепторів ангіотензину, якщо вони є недостатньо ефективними, і що його можна призначати до, після або разом із призначенням іНЗКТГ2 [83]. У рекомендаціях KDIGO також зазначено, що нестероїдні АМР можна додавати до терапії першої лінії (включно з іНЗКТГ2) у пацієнтів із ЦД2 і стабільною альбумінурією, яка вказує на високий залишковий ризик прогресування хвороби нирок і розвитку СС подій [38]. Серед додаткових переваг іНЗКТГ2 слід згадати зниження рівня уратів у сироватці та зменшення ризику розвитку подагри [84–88]. Більше того, нещодавнє когортне дослідження показало, що люди із ЦД2 і подагрою, які отримували іНЗКТГ2, демонстрували нижчий ризик рецидивів подагри й смерті порівняно з іншими пероральними ЦЗП [89].

 

Рекомендації IDSC щодо використання іНЗКТГ2

На рисунку 2 представлено клінічні ситуації, у яких IDSC рекомендує призначати (зелений), пропонує розглянути призначення (синій) і рекомендує не призначати (червоний) іНЗКТГ2 хворим на ЦД2 [1]. З урахуванням науково-обґрунтованих даних, експерти IDSC підтримують ранній початок терапії комбінацією метформіну й іНЗКТГ2 в більшості хворих на ЦД2 замість поступової інтенсифікації лікування протягом тривалого періоду. Зокрема, упродовж першого місяця після встановлення діагнозу рекомендується титрувати дозу метформіну до цільового значення, і через 4 тижні (максимум – через 12 тижнів) з моменту постановки діагнозу ЦД додати до схеми іНЗКТГ2 (якщо немає протипоказань). Пацієнти з високим ризиком (високий СС ризик, встановлене ССЗ або ХХН) мають починати приймати іНЗКТГ2 одразу після постановки діагнозу разом з іншими протидіабетичними препаратами або без них, згідно з рекомендаціями ADA/ EASD і KDIGO [1, 3, 39]. У таблиці 2 міститься стислий огляд основних практичних моментів, які необхідно враховувати при призначенні іНЗКТГ2. У таблиці 3 наведено відповіді на найчастіші запитання, що виникають у лікарів у зв'язку із застосуванням іНЗКТГ2 для лікування ЦД2 [1].

 

 

 

 

 

 

 

Список літератури знаходиться в редакції

 

Автор огляду Олена Грибова