Шановні Колеги,

Ми раді представити Вам новий номер нашого видання, який по об’єктивним і суб’єктивним причинам виходить із затримкою. Проте ми працюємо і наступний номер Ви маєте отримати ще у цьому році.

За традицією починаємо з міжнародного документа. Це консенсус групи міжнародних експертів стосовно зменшення активності антитромбоцитарної терапії (АТ) у хворих з гострими коронарним синдромами (ГКС) та черезшкірними коронарними втручаннями (ЧКВ). Цей документ опубліковано у 2023 році і він розкриває сучасний погляд на проблему з позицій доказової медицини і реальної клінічної практики. Вона давно привертає увагу фахівців і ми неодноразово публікували матеріали з цього приводу. Цього разу ми маємо ґрунтовну роботу експертів з оцінкою різних підходів до зниження активності АТ – методом деескалації (перехід з потужніших прасугрелю чи тикагрелору на менш потужний клопідогрель або на знижену дозу прасугрелю) і методом скорочення подвійної АТ (ПАТ) з переходом на один антиагрегант (аспірин або інгібітор P2Y12 (клопідогрель, прасугрель або тикагрелор). Документ достатньо великий, цікавий при читанні і актуальний для лікарів, які залучені у здійснення допомоги всім хворим на ішемічну хворобу серця. В ньому наведені дані стосовно ризику кровотеч по результатам клінічних досліджень, особливостей впливу на ризики кровотеч при лікування різними АТ препаратами, факторів ризику рецидивів ішемічних подій, балансів між ішемічними і геморагічними ризиками, вибору стратегій зменшення активності ПАТ і оцінки їх користі. Головним висновком, що ми отримуємо із цього документу, є необхідність індивідуальної оцінки ішемічних і геморагічних ризиків у кожного хворого на ГКС, як до, так і після проведення ЧКВ. Сподіваємося, що дана публікація буде корисною для великої кількості лікарів України.

Наступний матеріал стосується лікуванню хворих із серцевою недостатністю (СН) в реальній клінічній практиці. Він базується на огляді результатів багатоцентрового ретроспективного дослідження, яке було присвячене порівняльному аналізу клінічної ефективності двох інгібіторів натрійзалежного котранспортера глюкози 2 типу (іНЗКТГ2) емпагліфлозину і дапагліфлозину. Ці два препарати довели свою ефективність у хворих з СН у рандомізованих клінічних дослідженнях (РКД), що дозволило включити їх у міжнародні рекомендації з лікування СН як препарати першого ряду разом з бета-адреноблокаторами, інгібіторами мінералокортикоїдних рецепторів, іАПФ/БРА/інгібітором непрілізину. Разом с тим, на засаді результатів РКД неможливо провести аналіз порівняльної ефективності лікарських засобів. Такі можливості дає аналіз великих баз даних лікування хворих в умовах реальної клінічної практики. Для цього автори наведеного дослідження використали велику базу даних 28 075 хворих із 81 клініки, переважно із Північної Америки, які лікувалися іНЗКТГ2 з приводу СН в період з серпня 2021 року по грудень 2022 року. В огляді наведені деталі проведеного аналізу, критерії оцінки ефективності терапії, методи створення подібних груп хворих метолом псевдорандомізації і оцінки їх збалансованості. Важливим було проведення аналізу в залежності від фенотипу СН. Основні характеристики груп хворих, як до, так і після псевдорандомізації, ретельно описані у статті. Особливістю груп хворих була висока кількість осіб не європеїдної раси (біля 40%), частота використання сакубітрила/валсартану, наявність у 28% хворих важкого цукрового діабету (з включенням інсуліну у схему комбінованої терапії) та значного зниження функції нирок (ШКФ менше 40 мл/хв/м2). Спостереження протягом року свідчило, що різниця між двома препаратами по впливу на кінцеві точки (смерть від будь-якої причини або будь яка госпіталізація) була на 10% менше в групі емпагліфлозину, ніж в групі дапагліфлозину (р<0,001), за рахунок меншої частоти госпіталізацій. Достовірності між групами по загальній смертності не отримано. Схожі дані реєстрували також при аналізі хворих з різними фенотипами СН. Отримані в дослідженні результати потребують подальшої перевірки щодо використання у європеоїдної популяції хворих на СН і меншою частотою використання інсуліну у хворих на цукровий діабет, що більше притаманне українським хворим з СН.

Далі ми знову повертаємося до лікування СН з використанням іНЗКТГ2. В огляді наводяться результати мета-аналізу 9 РКД, в яких оцінювали ефективність лікування хворих дапагліфлозином. В роботу було включені дослідження із наукометричних баз даних за 2017-2022 роки. Всього включено 14 032 хворих із СН у середньому віці 62-72 років, як із супутнім ЦД, так і без нього. Більшість хворих отримувала стандартну рекомендовану терапію. Первинні кінцеві точки включали загальну смертність, погіршення перебігу СН (госпіталізація або її еквівалент — екстрений візит із приводу СН) та серцево-судинну (СС) смертність. Як і в попередньому огляді, було проведено аналіз ефективності препарату у підгрупах хворих з різними фенотипами СН. Комплексний аналіз наведених досліджень показав перевагу дапагліфлозину перед плацебо або стандартною терапією у впливі на загальну смертність (достовірне зниження відносного ризику на 11%), СС смертність (на 13%), ризик госпіталізацій (на 24%), а також на комбіновану кінцеву точку (на 21%). Автори аналізу зазначили позитивний вплив лікування дапагліфлозином і на інші характеристики перебігу СН – якість життя за Канзаським опитувальником, результати тесту з 6-хвилинною ходьбою, рівні NT-proBNP, дані ехокардіографії, зміни маси тіла. Аналіз ефектів дапагліфлозину в залежності від фенотипів СН показав, що у хворих з СН та зниженою фракцією викиду лівого шлуночка (ФВЛШ) реєстрували позитивний вплив препарату, характерний для загальної групи, проте у хворих із збереженою ФВЛШ достовірно знижувалася лише частота госпіталізацій і екстрених візитів з приводу СН (на 19%, р=0,001) при відсутності впливу на рівень смертності. Обмеженням любого мета-аналізу є складність персоніфікації лікування при оцінці результатів аналізу в окремих підгрупах, що залежить від кількості обстежених хворих. Оскільки мета-аналіз включав РКД до 2022 року, коли тільки закінчилося дослідження DELIVER, призначення дапагліфлозину у хворих із збереженою ФВЛШ не було широко досліджено. Тому наведений аналіз використання дапагліфлозину при СН із збереженою ФВЛШ не дозволяє зробити остаточні висновки.

Наступна тема номеру стосується алгоритму використання сучасної АТ у хворих на ГКС після проведення ЧКВ. Ми і раніше приділяли багато уваги проблемі зменшення частоти розвитку кровотеч після ЧКВ на тлі збереження ефективності антитромботичної терапії шляхом зменшення її агресивності при її деєскалації (перехід з тикагрелору чи прасугрелю на клопідогрель) або шляхом переходу з ПАТ на монотерапію потужним інгібітором P2Y12. Проте залишаються питання стосовно необхідного терміну застосування ПАТ після виконаної процедури. Саме цій темі було присвячене нещодавно опубліковане в журналі Lancet дослідження ULTIMATE-DAPT, в якому у хворих на ГКС переходили на монотерапію тикагрелором через місяць після ЧКВ і термін спостереження був протягом року. В наданому вашій увазі огляді детально описаний саме цей фрагмент великого дослідження - його дизайн, характеристики хворих, основні результати. Було включено 3400 хворих, яким протягом в середньому 28 діб призначали ПАТ, а потім, якщо не було кровотеч, переводили на монотерапію тикагрелором. Всі хворі малі збережену ФВЛШ. Під час спостереження в групі монотерапії очікувано отримали достовірне зменшення частоти розвитку кровотеч всіх видів при відсутності впливу на розвиток смертності, інсульту, інфаркту міокарда, частоти проведення реваскуляризації міокарда. Таким чином, наведене дослідження, ініційоване дослідниками і проведено переважно у хворих на ГКС монголоїдної раси із збереженою ФВЛШ, підтверджує результати інших РКД про зменшення ризику кровотеч на тлі відміни аспірину із ПАТ без ризику отримати збільшення ішемічних подій при проведенні монотерапії тикагрелором. Поки що стратегія використання ПАТ протягом одного місяця у хворих на ГКС та ЧКВ рекомендована хворим з високим ризиком кровотеч.

Широке впровадження методів інтервенційної кардіології сприяло не тільки кращому розумінню патофізіологічних механізмів розвитку ІХС, але і дозволило покращити її перебіг. Проте віддалені наслідки лікування не завжди задовільні і лише відновлення коронарного кровотоку автоматично не веде до зменшення ризику смерті при тривалому спостереженні. Певною мірою це залежить від виникнення перипроцедурного ушкодження міокарда під час проведення ЧКВ як при елективних, так і первинних процедурах відповідно при хронічних коронарних синдромах (хронічній ІХС) і у хворих на ГКС. Сучасна стратегія попередження цих подій включає використання високих доз статинів (аторвастатину або розувастатину), комбінації статину з езетимібом, потужних інгібіторів рецепторів P2Y12 тромбоцитів, водорозчинного кверцетину, які призначаються до проведення інтервенційної процедури. У наступному огляді ми знову повертаємося до проблеми захисту міокарда під час ЧКВ, відновлюючи у пам’яті доказову базу застосування у клінічній практиці такого підходу. На цей раз мова іде про невелике, по сучасних стандартах, дослідження ROMA, яке було проведено у 2009-2010 роках. Автори обстежили 160 хворих із стабільною ІХС, яким перед плановою процедурою призначали розувастатин у навантажувальній дозі 40 мг (80 хворих) або проводили стандартне втручання без призначення статину. Досліджувані групи були співставні по основним клініко-анамнестичним та ангіографічним характеристикам, медикаментозному лікуванню. У всіх хворих було досягнуто ангіографічного успіху процедури, проте ушкодження серця (вимірювали по підвищенню рівня MB-КФК >3 ВМН та тропоніну Т через 6, 12 и 24 годин після ЧКВ) реєстрували у значної кількості хворих (до 20% в групі контролю). Частота ушкодження міокарда під час ЧКВ була достовірно менше на тлі використання розувастатину. При спостереженні за перебігом ІХС після ЧКВ автори відмітили зіставні показники частоти серцевої смерті, спонтанного ІМ, реваскуляризації цільової судини та інсультів в досліджуваних групах внаслідок низької частоти їх виникнення. При цьому при тривалому спостереженню рівні ліпідів у хворих обох груп були співставні. Читачу слід пам’ятати, що дослідження проводили 15 років тому і після процедур ЧКВ не використовували сучасні граничні значення кардіоспецифічних маркерів ушкодження серця, які є ознакою виникнення періпроцедурного інфаркту міокарда. Такий тип інфаркту реєструють при підвищенні кардіальних біомаркерів більше ніж у 5 разів при проведенні ЧКВ і у 10 разів при виконанні аортокоронарного шунтування, що пов’язано з достовірним підвищенням ризику розвитку смерті і ішемічних ускладнень при спостереженні протягом року. Разом с тим, дана робота є цікавою тим, що таблетовані статини, призначені до планового ЧКВ (краще за 2-3 години до втручання), забезпечують швидкий захисний ефект на міокард при проведенні інтервенційної процедури. Побідні дані були отримані також у хворих з гострими коронарними синдромами. Все наведене свідчить про наявність у статинів клінічно значущих і швидко діючих плеотропних ефектів.

На закінчення номеру бажаємо всім здоров’я, витримки і плідної праці для прискорення нашої Перемоги.