Резюме. У статті представлено нове (П'яте) універсальне визначення інфаркту міокарда (ІМ) від європейської, американської та світової кардіологічних спільнот. Окрім поділу ІМ на три основні типи в документі обговорюються питання діагностики ІМ у нестандартних ситуаціях (раптова смерть необстеженого пацієнта, німий / нерозпізнаний ІМ), оновлене визначення терміну MINOCA, а також надаються рекомендації щодо діагностики інфаркту в умовах обмежених ресурсів.

На щорічному конгресі Європейської асоціації кардіологів (ESC), що відбувся в серпні 2026 року, було представлено низку важливих нових клінічних настанов, однією з яких стало П'яте універсальне визначення інфаркту міокарда (ІМ). Основною метою групи експертів-розробників цього документа, які окрім ESC представляють Американський коледж кардіологів (ACC), Американську кардіологічну асоціацію (AHA) і Всесвітню федерацію серця (WHF), була оптимізація діагностики й лікування шляхом швидкої верифікації типу ІМ, а також розширення можливостей для поглибленого вивчення важкодіагностованих причин ІМ (наприклад, спонтанної дисекції коронарних артерій у жінок).

Головним нововведенням П'ятого визначення ІМ стала нова класифікація захворювання, заснована на патофізіологічних механізмах, узгоджена з клінічною оцінкою стану пацієнтів і підкріплена об'єктивними діагностичними критеріями. Ця класифікація складається з трьох категорій – первинний, вторинний та процедурний ІМ – і замінює попередню цифрову 5-компонентну класифікацію (1, 2, 3, 4a–c та 5) із Четвертого універсального визначення ІМ.

Згідно з новою класифікацією, первинний ІМ – це спонтанна подія, що розвинулася внаслідок первинної гострої коронарної патології. До цієї категорії належать випадки зі спонтанним розвитком об'єктивних та/або суб'єктивних симптомів гострої ішемії та ураження міокарда, коли причиною не є інше гостре захворювання або втручання на серці.

Діагностичні критерії первинного ІМ:

1. Діагноз первинного ІМ у пацієнтів із гострим ураженням міокарда (виявляється за рівнем серцевого тропоніну) вважається ймовірним за наявності хоча б однієї з таких ознак:

• симптоми, характерні для гострої ішемії міокарда;

• нові або ймовірно нові ішемічні зміни на електрокардіограмі (ЕКГ);

• поява патологічних зубців Q.

2. Діагноз первинного ІМ вважається підтвердженим за наявності одного або кількох із таких додаткових ознак, виявлених під час візуалізації:

• гостра коронарна патологія (атеросклероз із тромбозом, спонтанна дисекція коронарної артерії, вазоспазм, емболія, рестеноз, тромбоз стента або неспроможність шунта через понад 30 днів після реваскуляризації);

• поява нових або ймовірно нових порушень локальної скоротливості стінки серця та/або відсутність життєздатного міокарда з картиною, типовою для ішемічного генезу.

Вторинний ІМ – результат дисбалансу між потребою міокарда в кисні та його постачанням, спричиненого іншим гострим станом.

Діагностичні критерії вторинного ІМ:

1. Діагноз вторинного ІМ розглядається в пацієнтів із гострим ураженням міокарда (виявляється за рівнем серцевого тропоніну), що розвинувся на тлі іншого гострого стану, який призвів до дисбалансу між потребою міокарда в кисні та його постачанням, за наявності хоча б однієї з таких ознак:

• симптоми, характерні для гострої ішемії міокарда;

• нові або ймовірно нові ішемічні зміни на ЕКГ;

• поява патологічних зубців Q.

2. Діагноз вторинного ІМ вважається ймовірним за наявності принаймні одного з таких додаткових факторів:

• діагностована ішемічна хвороба серця (ІХС);

• висока клінічна настороженість через вираженість ішемічних змін на ЕКГ або значне підвищення рівня тропоніну.

3. За можливості та доцільності проведення коронарної або серцевої візуалізації діагноз вторинного ІМ вважається підтвердженим за умови виконання хоча б одного з таких критеріїв:

• обструктивна ІХС: стеноз епікардіальної артерії ≥70% за даними ангіографії (або стеноз епікардіальної артерії ≥50% зі зниженням кровотоку за даними фізіологічної оцінки) за відсутності гострої коронарної патології;

• поява нових або ймовірно нових порушень локальної скоротливості стінки або відсутність життєздатного міокарда з картиною, типовою для ішемічного генезу.

Процедурний ІМ є ускладненням черезшкірного або хірургічного втручання на серці. Такий ІМ розвивається як ускладнення будь-якої кардіологічної процедури (черезшкірної або хірургічної) протягом 30 днів після її проведення.

Діагностичні критерії процедурного ІМ:

1. Діагноз процедурного ІМ розглядається в пацієнтів із підозрою на коронарне ускладнення, що розвинулося протягом 30 днів після кардіологічної процедури, і гострим ураженням міокарда (виявляється за рівнем серцевого тропоніну) за наявності хоча б однієї з таких ознак:

• симптоми, характерні для гострої ішемії міокарда;

• нові або ймовірно нові ішемічні зміни на ЕКГ;

• поява патологічних зубців Q;

• незрозуміле раптове погіршення клінічного стану пацієнта, який перебуває під седацією.

2. Відразу після процедури: діагноз процедурного ІМ вважається ймовірним при значному підвищенні рівнів серцевих біомаркерів порівняно з допроцедурними значеннями, якщо вони продовжують зростати через 6 годин (наприклад, перевищують верхню межу норми [ВМН] більш ніж у 5 разів після черезшкірного втручання) і через 24 години (наприклад, перевищують ВМН більше ніж у 35 разів після операції).

3. Діагноз процедурного ІМ вважається підтвердженим за умови виконання одного або кількох додаткових критеріїв (у випадках, коли ускладнення розвивається безпосередньо під час процедури або коли процедура виконується на тлі вже розвинутого гострого ІМ, необхідне одночасне виконання обох критеріїв):

• ангіографічні ознаки коронарного ускладнення черезшкірного втручання (наприклад, оклюзія бічної гілки, ятрогенна дисекція, відсутність або уповільнення кровотоку, рекойл або ранній рестеноз, тромбоз стента), хірургічної операції (наприклад, неспроможність шунта, здавлення коронарної артерії) або будь-якого із цих втручань (емболія, оклюзія устя коронарної артерії під час протезування клапана);

• дані візуалізації серця, що свідчать про нові або ймовірно нові порушення локальної скоротливості стінки або відсутність життєздатного міокарда з картиною, типовою для ішемічного генезу, у зоні, що кровопостачається пошкодженою коронарною артерією.

Окрім представлення оновленої класифікації ІМ у документі уточнюються критерії діагностики гострого й хронічного ураження міокарда й розглядаються його патофізіологічні механізми. Так, гостре ураження міокарда визначається як підвищення та/або зниження концентрації серцевого тропоніну I або T до рівня, який хоча б на одне значення перевищує гендерно-специфічний 99-й процентиль для ВМН. Підозра на хронічне ураження міокарда має виникати в разі, якщо в клінічно стабільного пацієнта два або більше результатів вимірювання концентрації серцевого тропоніну I або T перевищують гендерно-специфічний 99-й процентиль для ВМН. Діагноз хронічного ураження міокарда вважається підтвердженим у разі виявлення кардіального або некардіального захворювання / стану, асоційованого з ремоделюванням серця, і виключається, якщо підвищення рівня тропоніну можна пояснити аналітичною інтерференцією або зниженням його кліренсу. Використання в діагностиці ураження міокарда гендерно-специфічних верхніх меж референсних значень (99-й процентиль) для рівня серцевого тропоніну дозволяє уникнути систематичної помилки й недооцінки частоти ІМ та інших станів, що супроводжуються ураженням міокарда, у жінок.

Окремо розглядається діагностика ІМ у разі раптової смерті пацієнта до проведення клініко-лабораторної оцінки й підтвердження діагнозу, оскільки це важливо для членів сім'ї, вирішення питань, пов'язаних зі страхуванням і свідоцтвом про смерть, а також для визначення кінцевих точок у клінічних дослідженнях. Алгоритм діагностики первинного ІМ після раптової смерті необстеженого або недообстеженого пацієнта наведено на рисунку.

 

 

У документі також наводяться об'єктивні критерії для діагностики «німих» або нерозпізнаних ІМ, а саме:

1) Наявність патологічних зубців Q на рутинній ЕКГ в осіб без відомого ІМ в анамнезі. Через обмежену специфічність таких зубців діагноз має бути підтверджений за допомогою візуалізації (переважно магнітно-резонансної томографії [МРТ] серця; ознака перенесеного ІМ – пізнє посилення сигналу гадолінію);

2) Виявлення порушень локальної скоротливості стінки міокарда за даними ехокардіографії, проведеної за іншими показаннями;

3) Виявлення ознак перенесеного ІМ на МРТ-сканах серця, отриманих з іншої нагоди;

4) Виявлена ретроспективно під час опитування пацієнта інформація про раніше перенесені симптоми, які він не вважав достатньо серйозними для звернення за невідкладною допомогою або не розпізнав як ознаки ІМ (або пацієнт звертався за медичною допомогою, але лікар не поставив діагноз ІМ).

Крім того, на увагу заслуговує оновлене визначення терміну MINOCA: раніше вживане формулювання «інфаркт міо­карда з необструктивним ураженням коронарних артерій» замінено на «ураження міокарда при необструктивному ураженні коронарних артерій». Цей термін пропонується розглядати як робочий, а не остаточний діагноз у пацієнтів із симптомами, що вказують на ІМ, у яких подальша коронарографія не виявляє стенозів ≥50%. Термін «ураження міокарда» є точнішим із клінічної точки зору, оскільки під маскою MINOCA можуть ховатися міокардит, синдром Такоцубо, кардіоміопатії та інші неішемічні захворювання міокарда, а також некардіальні захворювання, наприклад тромбоемболія легеневої артерії. Нове визначення усуває цю проблему: тепер діагноз MINOCA вказує на необхідність подальшого обстеження для встановлення остаточного діагнозу. Якщо подальше (інвазивне або неінвазивне) обстеження підтверджує ІМ, в остаточному діагнозі має бути вказано один із трьох вищезазначених типів ІМ, а не MINOCA. Для встановлення точної причини ураження міокарда у випадку MINOCA використовуються внутрішньосудинна візуалізація, інвазивне функціональне тестування та МРТ серця. МРТ серця відіграє ключову роль у встановленні остаточного діагнозу; бажаний термін проведення – протягом 2 тижнів після звернення пацієнта.

П'яте універсальне визначення ІМ також описує алгоритми прискореної діагностики інфаркту з використанням високочутливих методів визначення серцевих тропонінів (СТ), а також містить рекомендації щодо випадків, коли інтерпретація рівня СТ є проблематичною. Досить докладно обговорюються розбіжності в профілях СТ при різних типах ІМ (первинний, вторинний, процедурний), що стосуються частки пацієнтів із підвищеним СТ, базових і пікових рівнів СТ, часу досягнення максимальних значень показника, а також тривалості періоду збереження підвищеної концентрації тропоніну. Також зазначено, що під час повторних вимірювань рівнів СТ слід враховувати час, що минув від появи симптомів до отримання зразків, результат аналізу найпершого зразка й дотримуватися фіксованих часових інтервалів (1 або 2 години) між послідовними зразками.

В окремому розділі документа наведено нові рекомендації щодо діагностики ІМ в умовах обмежених ресурсів. За відсутності можливості проведення високочутливих аналізів на СТ альтернативою можуть бути звичайний аналіз на СТ або аналіз на МВ-фракцію креатинкінази (поступається за чутливістю та специфічністю обом аналізам на СТ). Якщо немає можливості провести аналізи на кардіомаркери та/або доступу до методів візуалізації міокарда, автори пропонують розглядати діагноз ІМ як імовірний у пацієнтів із симптомами, характерними для гострої ішемії міокарда, при появі нових ішемічних змін та/або патологічних зубців Q на ЕКГ.

Із повним текстом П'ятого універсального визначення ІМ англійською мовою можна ознайомитися на сайті Європейської асоціації кардіологів за адресою https://www.escardio.org/.

 

Список літератури знаходиться в редакції

 

Автор огляду Віктор Мицьо