Резюме. У статті представлено огляд даних щодо результатів застосування пропафенону в тривалій протирецидивній терапії при різних порушеннях серцевого ритму. Окрім доказових даних із клінічних досліджень пропафенону, наводяться інформація та рекомендації з чинних настанов щодо застосування антиаритмічних препаратів і лікування серцевих аритмій, а також витяг із резолюції Ради експертів Асоціації аритмологів України.

Порушення серцевого ритму є поширеною кардіологічною проблемою, яка суттєво впливає як на тривалість і якість життя пацієнтів, так і на показники глобальної охорони здоров'я. В останні десятиліття активно розробляються методи радикального лікування аритмій за допомогою інвазивних втручань. Проте, попри прогрес у галузі інтервенційного лікування, зокрема катетерної абляції, зберігаються певні труднощі, зумовлені анатомічними особливостями пацієнтів, процедурними ризиками й складністю самих аритмій. Крім того, висока поширеність деяких аритмій обмежує загальну доступність інвазивних методів. Наприклад, фібриляція передсердь (ФП) – найпоширеніша форма стійкої аритмії – зустрічається у 1–2% населення, і на сьогодні потреба в її інвазивному лікуванні часто перевищує можливості систем охорони здоров'я [1]. У розвинених країнах лише близько 1% пацієнтів із ФП отримують лікування методом абляції; за прогнозами, через обмеженість ресурсів і дефіцит кваліфікованого персоналу, у найближчому майбутньому цей показник досягне лише 10% [1]. У зв'язку із цим фармакотерапія антиаритмічними препаратами (ААП) залишається дуже важливим і поки що незамінним варіантом лікування аритмій, що застосовується в широкому діапазоні клінічних ситуацій, у тому числі при неможливості, недоступності, небажаності, неефективності інвазивних процедур, а також як супутня терапія в перипроцедурному періоді та після недостатньо вдалої процедури абляції [1]. Підтвердженням високої значущості антиаритмічної фармакотерапії стала поява докладної практичної настанови з використання ААП, опублікованої Європейською асоціацією серцевого ритму (EHRA) Європейського товариства кардіологів (ESC) у 2025 р. [1].

Ця стаття присвячена одному з давно застосовуваних лікарями й добре вивчених ААП – пропафенону, а саме ефективності препарату при тривалому прийманні для контролю синусового ритму (СР) і профілактики рецидивів аритмій. У статті використано доказові дані з клінічних досліджень різних років, а також інформацію з чинних практичних настанов, включно з вищезгаданою настановою EHRA.

 

 

Механізми дії пропафенону

В основі антиаритмічних ефектів пропафенону лежать два механізми: блокада натрієвих каналів (властивість ААП класу ІС за класифікацією Vaughan-Williams) і помірний бета-блокуючий ефект. Електрофізіологічним результатом реалізації цих механізмів є зменшення швидкості деполяризації, а також зниження швидкості проведення імпульсу як по нормальних (передсердя, атріовентрикулярний [АВ] вузол і система пучка Гіса й волокон Пуркіньє), так і по додаткових шляхах. Такий комплексний вплив на електричну активність міокарда уповільнює швидкість збільшення потенціалу дії, зменшує збудливість міокарда, сприяє гомогенізації коефіцієнта провідності та пригніченню ектопічного автоматизму, що знижує схильність міокарда до розвитку аритмій, зокрема фібриляції різних відділів серця. Пропафенон мінімально впливає на гемодинаміку у хворих із нормальною фракцією викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ), але може знижувати ФВ ЛШ у пацієнтів із дисфункцією ЛШ і серцевою недостатністю (СН) [1].

 

Показання до довготривалої терапії пропафеноном

У настанові EHRA описано такі показання до довготривалої терапії пропафеноном. Препарат рекомендується застосовувати:

1) у пацієнтів із пароксизмальною або персистуючою ФП, але без значних структурних захворювань серця (СЗС), із метою підтримання СР після кардіоверсії;

2) для лікування вогнищевої передсердної тахікардії та АВ реципрокної тахікардії (АВРТ);

3) для профілактики небезпечних для життя стійких, гемодинамічно переносимих шлуночкових аритмій (ША) при неефективності / непереносимості / неможливості терапії іншими ААП або інвазивної (абляція) терапії.

Додатково пропафенон можна застосовувати:

1) у пацієнтів з імплантованим кардіовертером-дефібрилятором і частими рецидивами шлуночкової тахікардії (ШТ) (разом з аміодароном);

2) при тріпотінні передсердь (ТП);

3) для профілактики рецидивів аритмії в пацієнтів із АВ-вузловою реципрокною тахікардією (АВУРТ), стійкої до терапії бета-блокаторами або блокаторами кальцієвих каналів (в очікуванні абляції, при відмові від неї або протипоказаннях до неї);

4) при пароксизмальній надшлуночковій тахікардії (НШТ) із нез'ясованим механізмом, якщо препарат застосовується в адекватних дозах і не протипоказаний конкретному пацієнту [1].

 

Ефективність довготривалої терапії пропафеноном

Основною метою тривалої терапії пропафеноном є збереження стабільності СР і профілактика рецидивів аритмії. Найчастіше ця стратегія застосовується у пацієнтів із ФП і дозволяє уповільнити прогресування захворювання шляхом гальмування електричного ремоделювання міокарда, поліпшити показники гемодинаміки за допомогою відновлення скорочувальної функції передсердь, підвищити якість життя завдяки полегшенню симптомів захворювання та збільшенню толерантності до фізичного навантаження, а також знизити ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень ФП. Доцільність застосування стратегії контролю ритму при ФП підтверджується результатами недавнього (2026 р.) метааналізу даних реєстру GLORIA-AF (Global Registry on Long-Term Oral Antithrombotic Treatment in Patients with Atrial Fibrillation; 21051 пацієнт із нещодавно діагностованою ФП, 6932 пацієнти отримували терапію з метою утримання СР) [2]. За даними 3-річного спостереження терапія з метою контролю серцевого ритму (ААП, у тому числі пропафенон, або абляція) асоціювалася зі значним зниженням ризику комбінації «смерть від будь-якої причини / велика небажана серцево-судинна [СС] подія» на 12% (рис. [2]), ризику смерті від будь-яких причин на 12%, а також ризиків тромбоемболії і великої кровотечі на 13 и 22% відповідно порівняно з групою хворих, які не отримували терапію для контролю ритму [2].

 

 

Пропафенон робить рецидиви аритмій рідшими, коротшими та/або менш помітними для пацієнта, що вважається успіхом антиаритмічної терапії [3]. Препарат призначають у дозі 150–300 мг 3 рази на добу, бажано комбінувати його з бета-адреноблокаторами / верапамілом / дилтіаземом [3].

Ефективність пропафенону в запобіганні рецидивів серцевих аритмій підтверджують результати численних клінічних досліджень, у яких використовували різні методи оцінки протирецидивного ефекту препарату (за тривалістю безрецидивного періоду, часткою пацієнтів без рецидивів, ймовірністю ефективної протирецидивної терапії тощо). Дизайн і результати основних досліджень протирецидивної активності пропафенону коротко викладено нижче.

У плацебо-контрольованому рандомізованому перехресному дослідженні UK Propafenone Paroxysmal Supraventricular Tachycardia (UK Propafenone PSVT) вивчалась ефективність двох доз пропафенону (600 або 900 мг/добу) порівняно з плацебо у хворих із пароксизмальною НШТ або пароксизмальною ФП/ТП і двома або більше рецидивами аритмії протягом 3 місяців перед включенням у дослідження. Частка пацієнтів без рецидиву аритмії через 3 місяці становила приблизно 64% на тлі застосування пропафенону порівняно з 25% у пацієнтів, які отримували плацебо. Пропафенон (600 мг/добу) подовжив час до першого рецидиву ФП/ТП до >98 днів порівняно з 11 днями у групі плацебо. При пароксизмальній ФП/ТП ризик неефективності плацебо приблизно в 6 разів перевищував ризик неефективності пропафенону в дозі 600 мг/добу (р=0,004) [4, 5].

У порівняльному дослідженні Lee et al. (n=79) критерієм ефективності протирецидивної терапії при пароксизмальній ФП було зниження навантаження, пов'язаного із симптоматичними рецидивами аритмії, на >75%. Терапія пропафеноном виявилася ефективною в 79% пацієнтів, про що свідчило зменшення середньої тижневої частоти симптоматичних нападів із 10±3 на вихідному рівні до 2±1 на тлі лікування. Також застосування пропафенону асоціювалося зі зменшенням інтенсивності симптомів (на 32±8%) і частоти скорочень шлуночків під час нападу ФП (на 15 ± 4%) [6].

У дослідженні Bellandi et al. (n=300) брали участь пацієнти з ФП і щонайменше 4 пароксизмами ФП за рік, що передував включенню в дослідження. Через рік досліджуваного лікування пропафеноном частка пацієнтів без рецидиву ФП та/або розвитку ТП становила 55,2% у групі пропафенону порівняно з 28,1% у групі плацебо [7]. Схожі результати спостерігалися в дослідженні Richiardi et al. (n=200), у якому протирецидивна ефективність пропафенону (до 900 мг/добу) через рік лікування становила 48% [8].

У дослідженні Gwag et al. (n=265) пропафенон ефективно знижував ризик рецидивів у пацієнтів після електричної кардіоверсії ФП – через рік після відновлення СР частка пацієнтів без рецидивів становила 67,2%. Найнебезпечнішим з точки зору ризику рецидиву був перший місяць після кардіоверсії – на нього припало близько 50% зареєстрованих у дослідженні рецидивів [9].

У французькому дослідженні Aliot et al. (n=97) ефективність пропафенону в пацієнтів із пароксизмальною ФП та/або ТП оцінювали за кількістю пацієнто-місяців без нападів, з 1 нападом або з ≥2 нападами аритмії. Через рік спостереження відповідні показники становили 257,0 (82,5%), 20,2 (6,4%) і 31,0 (10,1%) із 315,2 пацієнто-місяців відповідно. Аналіз, проведений після виключення даних першого місяця терапії (період підбору дози), показав, що приблизно 30% учасників завершили річний період досліджуваного лікування без розвитку симптоматичних нападів аритмії [10].

В італійському порівняльному дослідженні FAPIS (Flecainide and Propafenone Italian Study; n=335) імовірність ефективності 12-місячної терапії пропафеноном (450–900 мг/добу), призначеної для профілактики рецидивів пароксизмальної ФП, становила 75% [11].

Результати представлених досліджень пропафенону при ФП узгоджуються з висновками останнього оновлення систематичного огляду Кокранівського співробітництва (59 рандомізованих досліджень, n=20 981, середній термін спостереження – 10,2 місяці) [12]. Цей аналіз показав, що порівняно з плацебо або відсутністю терапії застосування пропафенону знижує ризик рецидиву ФП після кардіоверсії на 33%. Водночас, попри ефективність тривалої антиаритмічної терапії, рецидиви ФП надалі виникають у 43–67% пацієнтів, які приймають ААП [12].

Крім ФП, ефективність протирецидивної терапії пропафеноном була продемонстрована при НШТ, синдромі Вольфа-Паркінсона-Уайта (WPW-синдромі), передсердних і шлуночкових екстрасистолах. Так, у згаданому вище дослідженні FAPIS ймовірність 12-місячної ефективної та безпечної терапії пропафеноном при НШТ становила 86% [11]. За даними вищезгаданого дослідження UK Propafenone PSVT, застосування пропафенону в дозі 600 мг/добу збільшувало час до розвитку першого рецидиву НШТ до >98 днів порівняно з 15 днями в групі плацебо [4, 5].

Метааналіз 6 досліджень хронічної супресії НШТ показав, що через у середньому 11,6 місяця спостереження СР без рецидивів аритмії зберігався у 64,6% пацієнтів [5].

У дослідженні Ludimer et al. застосування пропафенону протягом 12±2 місяця супроводжувалося відсутністю рецидивів WPW-синдрому та інших аритмій у 75% пацієнтів [13].

За даними німецького дослідження Beck et al., застосування пропафенону в дозі 450 мг/добу значно знижувало частоту екстрасистол на 70% у пацієнтів зі стабільними шлуночковими та/або передсердними екстрасистолами [14].

Нарешті, в одному обсерваційному дослідженні (Muser et al.) вивчали ААП класу ІС в пацієнтів з ідіопатичними пароксизмальними шлуночковими екстрасистолами (ПШЕ) і тахіаритмічною кардіоміопатією, які перенесли щонайменше одну неефективну абляцію. За висновками Muser et al., пероральна терапія ААП класу ІС, зокрема пропафеноном, середньої тривалості 3,8 року сприяла зниженню середнього навантаження, пов'язаного з ПШЕ, із 36,2 до 10% (р<0,001) і збільшенню середнього значення ФВ ЛШ із 37,4 ± 2,0% до 49,0 ± 1,9% (р<0,001) [15].

 

Місце тривалої терапії пропафеноном у сучасних практичних настановах і клінічних протоколах

На основі доступних даних про ефективність пропафенону під час тривалої терапії ФП робоча група ESC (2024) віднесла пропафенон до ААП першого вибору для профілактики рецидивів и прогресування ФП в пацієнтів із неклапанною ФП без значних СЗС (а саме без порушення функції ЛШ, важкої гіпертрофії ЛШ або ішемічної хвороби серця [ІХС]) (клас рекомендації I, рівень доказовості А) [3].

У клінічних настановах ESC щодо НШТ (2019) наведено такі рекомендації щодо тривалої терапії пропафеноном у пацієнтів без СЗС та ІХС [16]:

1. Пропафенон слід розглядати як препарат для хронічної терапії при передсердній вогнищевій тахікардії (IIa, C).

2. Терапію пропафеноном можна розглядати при АВРТ із маніфестними або прихованими додатковими шляхами проведення, якщо абляція є небажаною або неможливою (IIb, B).

3. Пропафенон слід розглядати як препарат для профілактики НШТ у вагітних пацієнток із WPW-синдромом і вагітних пацієнток із неефективністю ААП, що блокують АВ-провідність (IIa, C).

У жовтні 2025 р. робоча група з порушень ритму серця на спільному засіданні Всеукраїнської асоціації кардіологів України та Всеукраїнської асоціації аритмологів України (XIV Рада експертів) ухвалила резолюцію, у якій, зокрема, йдеться про таке [17]:

1. При успішному відновленні синусового ритму пропафеноном доцільно розглянути застосування препарату в дозі 150 мг тричі на добу щонайменше протягом 1 місяця для утримання синусового ритму в період електричної нестабільності передсердь.

2. При пароксизмах ФП частіше одного раза на місяць та у разі обраної тактики медикаментозної протирецидивної терапії слід розглянути застосування пропафенону для профілактики пароксизмів ФП. При адренергічній та змішаній формах ФП пропафенон доцільно застосовувати, враховуючи бета-блокуючі властивості препарату.

 

Висновок

Отже, накопичені науково обґрунтовані дані, зокрема результати нещодавніх досліджень, підтверджують ефективність тривалої терапії пропафеноном у пацієнтів із ФП та іншими видами серцевих аритмій.

 

Список літератури знаходиться в редакції

 

Автор огляду Микола Горін