Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

  • Колонка редактора

Уважаемый читатель!

 

В начале номера мы поместили краткие обзоры недавно опубликованных обновлений двух европейских руководств по ведению больных с фибрилляцией предсердий (ФП) неклапанной этиологии и острому коронарному синдрому без подъема сегмента ST (ОКСбпST). В рекомендациях по ФП уделено внимание необходимости скринингового обследования лиц старших возрастных групп с целью выявления клинически значимых эпизодов ФП длительностью свыше 30 секунд, предложена алгоритмизированная схема лечения ФП, рассмотрены вопросы оценки риска тромботических событий, риска кровотечений на фоне применения антикоагулянтов и их выбора в определенных клинических ситуациях. Особое место занимают вопросы антикоагулянтной терапии у больных с ФП после процедурных вмешательств (интервенционные процедуры, катетерные абляции, оперативные вмешательства). В обновленной версии рекомендаций Европейского общества кардиологов по ведению больных с ОКСбпST подчеркивается диагностическая значимость уровней тропонинов (особенно высокочувствительных) при меньшем значении традиционной креатинфосфокиназы МВ-фракции, описаны алгоритмы диагностики и лечения с учетом уровней тропонинов, ишемических и геморрагических рисков. В документе также обсуждаются вопросы диагностики и ведения больных с инфарктом миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий (так называемый синдром MINOCA) и спонтанной диссекцией коронарных артерий. Также подчеркивается значимость двойной антитромбоцитарной терапии на протяжении 12 месяцев после развития ОКСбпST (в ряде ситуаций возможно более длительное использование), однако уделено внимание и оценке баланса ишемического и геморрагического рисков. От их соотношения зависит возможность изменения длительности двойной антитромбоцитарной терапии и/или выбор препаратов из группы ингибиторов P2Y12-рецепторов тромбоцитов для применения в комбинации с ацетилсалициловой кислотой (АСК). Достаточно подробно рассмотрены вопросы антитромботической терапии больных с сопутствующей ФП.

Одним из исследований, которое позволило расширить применение двойной антитромбоцитарной терапии после 12 месяцев ее применения у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), было исследование PEGASUS TIMI-54. Все больные были включены в это международное рандомизированное клиническое исследование (РКИ) через 12–24 месяца после развития события и получали терапию комбинацией АСК и тикагрелором 60 мг 2 раза в сутки или комбинацией АСК и плацебо. Ретроспективный анализ данного исследования, представленный в журнале, посвящен оценке эффективности европейских показаний для назначения препарата на срок до 2 лет после перенесенного ИМ (такие же показания зарегистрированы и в Украине). Ранее проведенный анализ временных рамок назначения терапии сниженной до 60 мг дозой тикагрелора свидетельствовал о том, что именно в эти сроки отмечается наибольшая эффективность лечения.

Появление в клинической практике новой группы пероральных антикоагулянтов прямого действия или новых пероральных антикоагулянтов совершило очередную революцию в лечении больных. Врачи уже начали привыкать к простоте и удобству их назначения и контролю процесса лечения, однако возможные побочные действия и риски, связанные с их применением, до сих пор остаются предметом обсуждения и исследований. Один из таких вопросов касается возможного развития острого инфаркта миокарда. Именно ему и посвящен обзорный материал следующей публикации номера, основанный на результатах метаанализа 28 РКИ.

Очередной материал посвящен проблеме повышения приверженности к терапии статинами у больных ишемической болезнью сердца высокого риска. У таких пациентов рекомендуется достигать достаточно низких уровней холестерина липопротеинов низкой плотности, что возможно при применении интенсивной терапии такими препаратами, как аторвастатин и розувастатин. И хотя после внедрения терапии статинами в клиническую практику прошло более 25 лет, вопрос приверженности больных к их применению остается актуальным. В значительной степени он связан с наличием у того или иного препарата мнимых или реальных нежелательных или побочных эффектов. В представленном вниманию читателей обзоре рассматривается ретроспективный анализ результатов лечения указанными выше препаратами в рекомендованных высоких дозах порядка 10 тысяч больных. К сожалению, авторы включили в исследование очень гетерогенную группу больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями без данных о состоянии липидного обмена. Кроме того, имели место различия по возрасту, сопутствующим заболеваниям, частоте использования взаимодействующих со статинами препаратов в группах аторвастатина и розувастатина. Поэтому полученные данные желательно было бы проверить при помощи специального статистического метода, предназначенного для сравнения пар близких по основным характеристикам больных. Тем не менее, интересен тот факт, что меньшие дозы розувастатина вызывали меньшее повышение трансаминаз и меньшее количество побочных эффектов со стороны мышц по сравнению с более высокими дозами препарата. Также было показано, что общее число побочных эффектов при применении высоких доз статинов относительно не велико, они не являются угрожающими. Это служит основанием для более осознанного отношения больных к лечению даже высокими дозами статинов и лучшей приверженности к терапии.

Далее следует анализ международного РКИ по изучению безопасности тикагрелора у 3799 больных ИМ, которым проводилась фибринолитическая терапия. Первая часть исследования (опубликована в 2018 году) показала, что раннее (в среднем через 11 часов после тромболизиса) начало применения тикагрелора (начатое с введения нагрузочной дозы) сравнительно безопасно в плане развития кровотечений даже у пациентов, получавших перед тромболизисом клопидогрель. Большинству больных (около 56%) после тромболизиса проводилась ангиография и при необходимости стентирование. В обсуждаемом обзоре оцениваются результаты 12-месячного наблюдения за участниками этого исследования. Авторы обнаружили сходную клиническую эффективность двух препаратов (тикагрелора и клопидогреля) при увеличении количества минимальных и клинически значимых кровотечений в группе тикагрелора. В то же время, при совместном анализе исходов у 11 343 больных в исследованиях TREAT и PLATO (выборка больных с ИМ) отмечено снижение комбинированной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, ИМ, инсульт) на 11% (ОР 0,89, 95% ДИ 0,79–1,00) на фоне лечения тикагрелором.

Несмотря на достаточно хорошую изученность различных антигипертензивных средств и их комбинаций, продолжаются поиски наиболее оправданных с клинической и финансовой точки зрения схем лечения больных. В следующем обзоре представлены сведения о позитивных характеристиках фиксированной комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента лизиноприла и диуретика гидрохлоротиазида. А в продолжение темы мы рассматриваем особенности лечения больных с артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью. При обострениях сердечной недостаточности на фоне сопутствующей гипертензии традиционным лечением является использование вазодилататоров, чаще всего нитроглицерина. В предлагаемом читателю обзоре содержится краткое изложение метаанализа РКИ, в которых сравнивалась эффективность и безопасность нитроглицерина при наличии артериальной гипертензии и острой сердечной недостаточности по сравнению с другим вазодилататором – урапидилом. На основании изучения результатов семи РКИ у более чем тысячи больных с данной патологией авторы метаанализа обнаружили несомненные преимущества урапидила при его применении у лиц пожилого возраста в плане улучшения фракции выброса левого желудочка при сопоставимом снижении уровня артериального давления через 2 дня применения. По данным через 7 дней лечения урапидил снижал систолическое давление, улучшал параметры внутрисердечной гемодинамики, повышал сердечный выброс, снижал уровень маркера гемодинамического стресса (предшественника мозгового натрийуретического пептида) и уровни трансаминаз в крови.

Уже стало традиционным проводить лечение острого коронарного синдрома с применением двойной антитромбоцитарной терапии АСК и одним из ингибиторов P2Y12-рецепторов тромбоцитов – клопидогрелем, тикагрелором или прасугрелом. Тикагрелор является активным лекарством, не нуждающимся в метаболических превращениях для получения активных метаболитов, в то время как клопидогрель и, в меньшей степени, прасугрел нуждаются в метаболической активации. Наши специалисты уже хорошо знакомы с клопидогрелем и тикагрелором, тогда как прасугрел ранее не был зарегистрирован в Украине. Он рекомендован к использованию у больных с известной коронарной анатомией, когда планируется проведение интервенционных вмешательств. Поэтому обзор РКИ ISAR-REACT 5, в котором у 4018 больных с разными типами острого коронарного синдрома сравнивали эффективность тикагрелора и прасугрела, представляет несомненный клинический интерес. Через год лечения и наблюдения обнаружено, что в группе прасугрела было меньше событий первичной конечной точки (смерть, ИМ, инсульт) преимущественно за счет снижения частоты развития ИМ при сопоставимой частоте развития кровотечений. К сожалению авторы не представили анализ в зависимости от типа острого коронарного синдрома, но указали на факторы, которые могли повлиять на получение неожиданных результатов.

И в завершение номера мы приводим обзорный материал, посвященный роли активации процессов фиброзирования миокарда в формировании и прогрессировании синдрома сердечной недостаточности после перенесенного ИМ. Исходя из исследований на животных и клинических данных, в прерывании этих процессов важное значение имеет блокада минералокортикоидных рецепторов. Каково влияние эплеренона на развитие фиброза после перенесенного ИМ и как это коррелирует с клиническим течением заболевания, можно узнать из результатов анализа двух РКИ – EPHESUS и REMINDER. Несомненно, интересным результатом работы было создание прогностической модели, при помощи которой возможно предсказание долговременной эффективности назначения эплеренона после ИМ.

В преддверии новогодних праздников желаем всем здоровья, оптимизма, стойкости в преодолении вызовов уходящего года и сохранения уверенности в благожелательности года наступающего.

 

АЛЕКСАНДР ПАРХОМЕНКО,

 

член-корреспондент НАМН Украины
доктор медицинских наук, профессор
руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии ННЦ
«Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско»
член правления Европейского общества кардиологов
вице-президент Ассоциации кардиологов Украины

Medicine Review 2020; 4 (59): 2

Корисні посилання