Уважаемый читатель!

Настоящий номер журнала традиционно открывают рекомендации международных экспертов. В этот раз они посвящены клинической роли известных нам натрийуретических пептидов и кардиогенному шоку.

Обзор по натрийуретическим пептидам базируется на руководстве Ассоциации по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов. В нем в сжатой и весьма доступной форме приводятся основные сведения о патофизиологическом значении натрийуретических пептидов, правильной клинической интерпретации получаемых лабораторных показателей, имеющих важное значение для точной и своевременной диагностики сердечной недостаточности, оценки тяжести состояния и эффективности лечения. Также в документе уделено внимание особенностям оценки диагностических значений уровней пептидов при наличии легочной и почечной патологии, диастолической дисфункции левого желудочка, сердечных аритмий, ожирения. Подчеркивается, что при индексе массы тела свыше 30 кг/м² следует снизить пороговые значения концентраций пептидов на 50%. Что касается клинической значимости оценки уровней пептидов для выбора тактики терапии сердечной недостаточности, то здесь нет такой однозначности. Хотя в разных исследованиях показано, что снижение показателей отражает улучшение состояния больных и более благоприятное дальнейшее течение заболевания, их роль как инструмента для коррекции проводимого лечения не определена.

Кардиогенный шок принято рассматривать как крайнюю степень нарушения кровообращения при сердечной недостаточности. Недавно изданный документ Ассоциации по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов сфокусирован на клинических проявлениях шока и понимании его патофизиологической сути. Авторы документа предлагают классифицировать шок по стадиям его развития – предшок, явный кардиогенный шок и рефрактерный шок. Отечественным клиницистам известна другая классификация, согласно которой кардиогенный шок подразделяется на рефлекторный, аритмический, истинный кардиогенный и рефрактерный. Ранее начальную фазу шока было принято называть синдромом низкого сердечного выброса и считать основанием для назначения инотропных препаратов. Сегодня наши коллеги, врачи интенсивной терапии и реаниматологи, при оказании помощи больным с различными видами шоков ориентируются на уровень лактата крови и параметры кислотно-щелочного равновесия. В кардиологической практике нашей страны такой подход не прижился.

В документе с современных позиций описан патогенез шока, процедура обследования в стационаре и лечение в зависимости от причины, вызвавшей развитие шока. Следует отметить, что у больных с шоком на фоне инфаркта миокарда при проведении реперфузионной терапии рекомендуется отдавать предпочтение сильнодействующему парентеральному антиагреганту кангрелору. В связи с его отсутствием в Украине в качестве альтернативы можно рассмотреть применение тикагрелора (пациент должен разжевать таблетки). У этих же больных нельзя рекомендовать рутинное, без гемодинамической оценки, проведение инфузионной терапии. Обсуждаются в документе и противоречивые аспекты использования разных методов вспомогательного кровообращения. Здесь же приводится алгоритм оказания помощи при развитии кардиогенного шока у больных с острым инфарктом миокарда.

Следующие две публикации объединяет одна тема – ишемия миокарда. В первом обзоре обсуждаются современные представления о множественности механизмов ее развития, в том числе в условиях минимального или гемодинамически незначимого атеросклеротического поражения коронарных артерий. Учитывая изменение взглядов на патогенез ишемии миокарда, врачам предлагается индивидуализировать стратегию лечения, основанную на знании причины развития ишемии у конкретного больного. Также в обзоре обсуждается эффективность проведения реваскуляризации миокарда, что в свете недавно озвученных результатов исследования ISCHEMIA ставит под сомнение традиционную тактику ведения пациентов. Однако последний анализ этого исследования, доложенный на виртуальном Европейском конгрессе кардиологов в этом году, продемонстрировал преимущество реваскуляризации при наличии сердечной недостаточности у больных со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) и среднетяжелой/тяжелой миокардиальной ишемией по данным неинвазивной нагрузочной пробы.

Продолжает тему второй обзор, посвященный применению никорандила — этот препарат давно используется для лечения ишемии миокарда в других странах, в то время как медицинская общественность Украины только начинает свое с ним знакомство. Благодаря присущим ему механизмам действия никорандил занимает особое место среди антиишемических средств. Никорандил обладает нитратоподобной активностью и одновременно является активатором АТФ-зависимых калиевых каналов гладких мышц сосудов, что обеспечивает дополнительный вазодилатирующий эффект. Следует отметить, что данный эффект препарата реализуется на сосудах диаметром менее 100 микрон, обуславливая более выраженное, чем у нитратов, антиангинальное действие. В этом обзоре представлены сведения о фармакологических и фармакодинамических свойствах никорандила, а также описан возможный механизм кардиопротекторного эффекта препарата. Проведенные многоцентровые клинические исследования препарата у больных с ИБС свидетельствуют о наличии у никорандила значимой клинической эффективности в сочетании с достоверным благоприятным влиянием на клиническое течение и прогноз заболевания.

Значение антитромботической терапии гепаринами при лечении острых коронарных синдромов (ОКС) хорошо известно, и рекомендацию по их применению международные и национальные руководства считают рекомендацией с высшим уровнем доказательности. Нет сомнений, что низкомолекулярные гепарины имеют преимущество перед стандартным нефракционированным гепарином (НФГ). И хотя в 90-е годы исследовались разные низкомолекулярные гепарины, при ОКС сегодня рекомендован только эноксапарин.

В следующем обзоре приводятся сведения о сравнительных результатах использования эноксапарина и НФГ, стоимости лечения в реальной клинической практике на основании ретроспективного анализа историй болезней 1 048 053 пациентов с ОКС, пролеченных в 2010–2016 годах. Такая огромная выборка больных получена благодаря большой базе данных из США. Сравнение результатов применения эноксапарина и НФГ подтвердило клиническую целесообразность и эффективность назначения эноксапарина при ОКС. Высокая частота использования НФГ в США была обусловлена тем, что страховые компании не покрывали расходы на приобретение эноксапарина. Поэтому авторы анализа хотели привлечь внимание к преимуществам лечения больных с разными типами ОКС эноксапарином, хотя он и стоит дороже, чем НФГ. При этом фармакоэкономический анализ выявил, что использование эноксапарина, несмотря на большую стоимость самого препарата, позволило уменьшить расходы на лечение осложнений, снизило длительность госпитализации и привело к значительной экономии средств. Надеемся, что данная публикация будет крайне полезной как для врачей, так и организаторов здравоохранения.

Блокаторы бета-адренергических рецепторов нашли широкое применение в терапии различных сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе артериальной гипертензии. В представленном далее материале рассмотрена роль небиволола, бета-адреноблокатора (БАБ) третьего поколения, в лечении артериальной гипертензии. В обзоре кратко описываются характеристики группы БАБ, приводятся результаты сравнения небиволола с представителями БАБ более ранних поколений, а также результаты оценки влияния небиволола на сердечнососудистую систему и почки у больных с артериальной гипертензией. В обзоре рассмотрены метаболические эффекты препарата и кратко представлены основные исследования, подтверждающие его клиническую эффективность.

Следующая статья представляет собой обзор ретроспективного анализа данных исследования TOTAL у больных с острым инфарктом миокарда и интервенционным вмешательством, в котором оценивали эффективность применения антитромбоцитарных препаратов клопидогреля, тикагрелора и прасугрела. В исследовании приняли участие 10 064 пациента, которые получали лечение указанными препаратами. В обзоре подробно описан дизайн и результаты сравнительного исследования. Проведенная работа подтвердила обнаруженные ранее преимущества тикагрелора по сравнению с клопидогрелем и прасугрелом в плане предупреждения ряда осложнений (общей смертности, повторной госпитализации) в отсутствие роста риска больших кровотечений.

Следующая статья посвящена проблемам регуляции артериального давления и значению вариабельности его уровня для клинического течения сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса левого желудочка и основана на результатах ретроспективного анализа исследования EMPHASIS-HF, в котором изучалась связь между коэффициентом вариации среднего систолического артериального давления и развитием событий первичной конечной точки (смерть от сердечно-сосудистых причин или госпитализация по поводу сердечной недостаточности), а также влияние на эту связь со стороны блокатора минералокортикоидных рецепторов эплеренона. Следует отметить, что артериальная гипертензия в анамнезе имела место у 69% больных. Авторы анализа обнаружили, что нежелательные события регистрируются как при низкой, так и при высокой вариабельности артериального давления, и что эплеренон снижает риск событий первичной конечной точки, независимо от вариабельности показателя.

Продолжает номер материал, посвященный потенциальной способности антигипертензивных препаратов и статинов предупреждать развитие деменций и болезни Альцгеймера. И хотя нельзя объединять сосудистые деменции и болезнь Альцгеймера ввиду различий в их патогенезе, ряд авторов указывает на возможную патогенетическую роль статинов в предупреждении развития последней.

В публикуемом нами обзоре представлены результаты большого ретроспективного анализа базы данных американской системы медицинского страхования Medicare, состоящей из данных 694 672 пожилых пациентов, которые получали антигипертензивную терапию и статины. Авторы обнаружили, что сочетание иАПФ или БРА в качестве антигипертензивных средств с розувастатином или правастатином (но не аторваститином или симвастатином) достоверно снижает риск развития болезни Альцгеймера и других деменций по сравнению с использованием препаратов, которые не влияют на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. К тому же при оценке эффектов разных комбинаций были обнаружены значимые расовые различия.

В конце номера мы размещаем европейские рекомендации по ведению больных с фибрилляцией предсердий и острой сердечной недостаточностью, подготовленные Европейским обществом кардиологов и опубликованные в 2020 году. В документе рассмотрены патофизиологические аспекты этих двух состояний, представлена информация о распространенности, прогнозе и основных принципах лечения.

Мы надеемся, что наши читатели найдут в этом номере полезную информацию, а также желаем им хорошего здоровья и оптимизма.

АЛЕКСАНДР ПАРХОМЕНКО,

член-корреспондент НАМН Украины
доктор медицинских наук, профессор
руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии ННЦ
«Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско»
член правления Европейского общества кардиологов
вице-президент Ассоциации кардиологов Украины