Уважаемый читатель!

Прошли тяжелые долгие дни карантина, вызванного вирусной инфекцией COVID-19, которая прервала деловую, но не интеллектуальную активность людей. Постепенное снятие ограничений, медленное восстановление всех сфер жизни, требует от медицинских работников нового взгляда на их ежедневную деятельность и переосмысление реалий нашей жизни. Сегодня, выполняя свою работу, мы вынуждены постоянно помнить о возможности влияния на нас и результаты нашего труда ранее неизвестного дополнительного фактора – еще не распознанного (или уже диагностированного) вируса. В этой связи всем необходимо продолжить соблюдать осторожность, быть внимательными в оценке клинической ситуации и беречь себя.

Традиционно в начале каждого номера журнала мы освещаем наиболее значимые клинические рекомендации, изданные в последнее время. Среди важных клинических проблем, которой врачи всего мира уделяют все большее внимание, относятся вопросы предупреждения и лечения венозной тромбоэмболии (ВТЭ). К особой категории пациентов, у которых риск этого осложнения особенно велик, относят лиц с онкопатологией. Этому типу ВТЭ посвящены рекомендации Американского общества клинических онкологов, краткий обзор которых мы предлагаем вашему вниманию. Материал структурирован таким образом, что позволяет осветить наиболее значимые аспекты профилактики и лечения ВТЭ у онкологических больных. Во многом подходы к ведению больных с риском ВТЭ имеют общие черты, независимо от наличия или отсутствия злокачественных новообразований, однако в последнем случае есть много нюансов и особенностей, связанных с видом опухолей, их локализацией, активностью и т.д. Данные рекомендации содержат важную информацию о возможности применения с профилактической и лечебной целью не только низкомолекулярных гепаринов и фондапаринукса, но и пероральных антикоагулянтов (ривароксабана, апиксабана, эдоксабана). Несомненно, что в кратком изложении невозможно представить всю картину данной проблемы, однако обзор позволяет врачам познакомиться с основными положениями и использовать полученные знания в своей практике.

Следующий обзор посвящен позиции экспертов Ассоциации сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (AHF/ESC) относительно последних данных по использованию новых сахароснижающих препаратов у больных с сердечной недостаточностью (СН). В ряде последних исследований по оценке безопасности новых антидиабетических средств было отмечено, что некоторые из этих препаратов не только безопасны, но способны предупреждать развитие или прогрессирование СН у больных с сахарным диабетом. В дальнейшем были отмечены другие, не связанные с влиянием на уровень гликемии, дополнительные («плейотропные») эффекты новых сахароснижающих препаратов (ингибиторов дипептидилпептидазы-4, агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида-1 и ингибиторов натрийзависимого котранспортера глюкозы 2 типа [иНЗКТГ-2]), которые могут лежать в основе обнаруженных защитных эффектов на сердечно-сосудистую систему. Европейские эксперты в своем документе достаточно подробно рассмотрели каждую из групп препаратов, в которых отмечен эффект по снижению сердечно-сосудистого риска, с акцентом на проявления СН. Особый интерес исследователей и врачей привлекают данные об эффективности дапаглифлозина (иНЗКТГ-2) в снижении риска смерти и госпитализации у больных с СН с/без сахарного диабета в исследовании DAPA-HF. В документе представлены таблицы с информацией о дозах препаратов, способах их коррекции, мерах предосторожности при назначении того или иного препарата, приводятся данные о возможных сочетаниях антидиабетических лекарственных средств при СН.

Продолжением темы лечения больных с СН является следующий материал. Мы регулярно возвращаемся к этой проблеме, которая в связи со снижением смертности при тяжелых острых состояниях (инфаркт миокарда, миокардит) и недостаточно адекватном лечении хронических заболеваний (артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца, сахарный диабет) становится все более актуальной. И петлевые диуретики на сегодня являются основой лечения большинства больных с СН и сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). В обзорном материале представлены сведения о сравнении эффективности и безопасности наиболее распространенных препаратов этой группы – фуросемида и торасемида. И, пока не завершено исследование TRANSFORM-HF по прямому сравнению этих средств при СН, врачи могут ориентироваться на данные больших метаанализов. Один из последних и наиболее полных мы и предлагаем для рассмотрения в публикуемой работе.

Однако терапия СН не заканчивается на использовании одних лишь диуретиков. Всем известно, что в схемы лечения больных с СН и сниженной ФВ ЛЖ должны включаться бетаблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента/блокаторы рецепторов ангиотензина, а также антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМР). При этом у больных с сохраненной ФВ ЛЖ, особенно при ее значениях свыше 50%, применение АМР в ряде исследований не выявило их пользы. Для уточнения этих сведений был проведен ретроспективнй анализ завершенных ранее клинических исследований, изучавших эффективность спиронолактона и эплеренона при СН (программы RALES, EMPHASIS-HF, TOPCAT). Результаты этого анализа мы и предлагаем вашему вниманию. Как и ожидалось, АМР были эффективны при лечении больных с СН и сниженной ФВ ЛЖ (снижение риска смерти и госпитализаций по поводу СН), риск развития гиперкалиемии у больных обоего пола регистрировали одинаково часто, тогда как нарушения функции почек чаще встречались у женщин. Полученные данные подчеркивают важность мониторинга функции почек и уровня калия в крови при лечении больных с использованием АМР.

Следующий материал посвящен другой не менее важной патологии – острому коронарному синдрому (ОКС). Несмотря на обоснованность рекомендаций по проведению ангиографии с последующим решением о целесообразности и виде реваскуляризации, достаточно большое количество больных получает только медикаментозное лечение. Такое лечение включает проведение двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ), при этом выбор второго компонента ДАТ (клопидогреля или тикагрелора) остается за врачом. Сегодня при лечении ОКС препаратом выбора, согласно рекомендациям, является тикагрелор. Дополнительные сведения в поддержку этой рекомендации предоставляют результаты субанализа исследования PLATO.

Несомненный интерес у читателя вызовет следующая статья, также посвященная проблеме лечения ОКС, а именно ОКС без подъема сегмента ST у пожилых пациентов в возрасте старше 70 лет. Известно, что у пожилых чаще регистрируют сопутствующую патологию и у них выше риск развития кровотечений. Поэтому логично предположить, что вместо тикагрелора или прасугреля у таких больных лучше использовать клопидогрель, как препарат с меньшим риском развития кровотечений. Оценку такого подхода провели голландские врачи в исследовании POPular AGE. Следует отметить, что средний возраст пациентов составил 77 лет, диагностическая коронарная ангиография была проведена у 90% больных, стентирование – у 95%, а у 60% регистрировали многососудистое поражение. При этом, несмотря на рандомизацию в группы клопидогреля и тикагрелора/прасугреля в первые дни после поступления, врачи были вправе менять/отменять препараты в ходе последующего лечения. Поэтому во время длительного наблюдения в течение года после выписки большое количество больных (около 47%) в группе тикагрелора прекращали прием препарата или их переводили на клопидогрель. В группе клопидогреля это происходило в 2 раза реже. Такие различия в анализируемых группах ограничивают интерпретацию результатов исследования, в котором было отмечено снижение риска развития кровотечений на фоне приема клопидогреля при одинаковой клинической пользе тикагрелора и клопидогреля.

Завершает номер заключение европейских экспертов по проблеме использования диуретиков при застойной СН в современных условиях, нашедшее свое выражение в документе Европейской ассоциации по лечению СН. И хотя медики уже многие годы с успехом используют в своей практике эту группу препаратов, остается много вопросов касательно оценки адекватности их применения, преодоления возможной резистентности, предупреждения и коррекции электролитных нарушений. В документе уделяется внимание разграничению понятий острого перераспределения жидкости в организме и традиционной перегрузки объемом, хотя оба явления участвуют в создании клинической картины «застоя» у больных с СН. Отмечена роль неинвазивных маркеров в диагностике застойной СН – как инструментальных (рентгенография, ультразвуковое исследование сердца и легких), так и лабораторных (мозговой натрийуретический пептид). В этой связи оценка достижения состояния эуволемии у таких больных в значительной степени определяет успех проводимой терапии и прогноз больных после выписки из стационара. Именно поэтому роль диуретиков в лечении больных с застойной СН необычайно важна. Вместе с тем, их использование зачастую сводится к временному получению у больного «достаточного » количества мочи с уменьшением явлений застоя, что, однако, не определяет успеха такой терапии в будущем. Врач должен ориентироваться в особенностях действия того или иного диуретика на функцию почек, риски развития нарушений электролитного баланса, формирования резистентности к действию диуретиков, а также учитывать возможность улучшения результатов лечения при сочетании с терапией препаратами, влияющими на симпатическую нервную и ренин-ангиотензин-альдостероновую системы. В документе представлены алгоритмы поэтапного применения диуретиков при лечении острой СН, а также принципы действий врача при развитии электролитных нарушений (гипонатриемия, гипокалиемия, гиперкалиемия). Несомненно, что данная публикация будет полезна врачам в их повседневной практике.

В заключение желаем всем нашим читателям здоровья, оптимизма и успехов в их нелегком труде.

АЛЕКСАНДР ПАРХОМЕНКО,

член-корреспондент НАМН Украины
доктор медицинских наук, профессор
руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии ННЦ
«Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско»
член правления Европейского общества кардиологов
вице-президент Ассоциации кардиологов Украины