Уважаемый Читатель!

Вот и пришло время очередного номера нашего журнала. Несмотря на то что в этом году нашему изданию исполнилось 11 лет, журнал по-прежнему привлекает внимание как практических врачей, так и научных сотрудников, преподавателей высшей школы. И хотя возраст журнала достаточно юный, он прошел серьезную школу и ряд испытаний. Однако выдержал и продолжает развиваться, активно воспринимая веяния сегодняшнего дня. Это отрадное явление, когда интерес к научным исследованиям в области доказательной клинической медицины в нашей стране явно имеет тенденцию к снижению, а практические аспекты ее внедрения все чаще определяются сиюминутными потребностями общества и политической волей власть предержащих. Рады сообщить, что наше издание читают свыше 5 тысяч медиков, причем не только в нашей стране, и на сегодня журнал Medicine Review – один из самых востребованных в своей сфере.

Традиционно, номер открывает материал международного уровня – научное соглашение экспертов американских обществ по лечению больных с сахарным диабетом (СД) 2 типа и сердечной недостаточностью (СН). Тема чрезвычайно актуальная в условиях роста распространенности СД во всем мире, учитывая риск развития СН, который существенно повышает заболеваемость и смертность у этих больных. В представленном документе рассматриваются вопросы патогенеза СН на фоне СД, вопросы влияния современной антидиабетической терапии на исходы заболевания. Отмечено, что интенсивный или стандартный контроль гликемии при СД не влияет на риск развития и прогрессирования СН, а оптимальный уровень гликемии (с учетом уровня гликозилированного гемоглобина) следует определять индивидуально в зависимости от возраста больного, наличия микро- и макрососудистых осложнений. В документе рассмотрена роль метформина в лечении пациентов с комбинацией СД и СН, который еще 10–15 лет назад не рекомендовали для использования при сопутствующей СН. Анализируются в соглашении и другие антидиабетические средства, включая две наиболее интересные для кардиологов группы препаратов – агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида 1 типа (АГПП-1) и ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT2), что обусловлено появлением данных о возможном влиянии представителей этих фармакологических классов на риск развития макрососудистых осложнений СД. На сегодняшний день ученые пытаются выяснить, характерен ли указанный эффект лишь для лираглутида, семаглутида (группа АГПП-1), канаглифлозина, дапаглифлозина и эмпаглифлозина (SGLT2) или это эффекты класса препаратов. Что касается ведения самой СН, в документе подчеркивается необходимость соблюдения всех разработанных ранее рекомендаций по использованию ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, бета-блокаторов, ивабрадина, ресинхронизирующей терапии и имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов; кроме того, уделено внимание данным о влиянии этих методов лечения на уровень гликемии. Важным разделом документа является описание влияния антидиабетических средств и препаратов для лечения СН на функцию почек. Эта актуальная тема сейчас активно разрабатывается, так как риски почечной дисфункции постоянно растут в связи с недостаточным учетом особенностей действия лекарств или неправильным их использованием.

Другой международный документ, кратко представленный в этом номере журнала, – это научное соглашение экспертов Американской ассоциации сердца, опубликованное в 2019 году и посвященное безопасности терапии статинами. Этот класс лекарственных средств, сделавший революцию в лечении больных с атеросклерозом, все шире и шире внедряется в клиническую практику и активно используется в различных клинических ситуациях, включая ишемическую болезнь сердца, сахарный диабет, цереброваскулярные заболевания и болезни периферических артерий. Вместе с тем, за время применения статинов накопилось много информации не только об эффективности использования, но и о переносимости, безопасности и возможности развития побочных эффектов терапии. По-видимому, страх перед развитием побочных эффектов этих лекарственных препаратов (кстати, широко дискутируемый в масс-медиа) является одной из причин достаточно низкой приверженности к этому виду лечения даже в группе больных с наиболее высоким риском сосудистых осложнений. Поэтому знания врача, который назначает и контролирует применение статинов, его убежденность, способность донести до больного информацию о преимуществах и рисках терапии являются одним из важнейших приоритетов современной практической медицины. Как говорится, тот пациент получит максимальный результат от назначенного лечения, который его принимает. Оптимизация приверженности к лечению – достаточно сложная задача, которая стоит перед медициной всего мира. На мой взгляд, врач должен быть уверен в правильности своих действий и уровне своих знаний о возможных рисках. В этой связи мы считаем данный материал практически значимым.

Продолжает выпуск описание итальянского реестра, в рамках которого был проведен анализ результатов замены антитромбоцитарного препарата при проведении двойной антитромбоцитарной терапии у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) и перенесенным чрескожным коронарным вмешательством. Эта тема достаточно актуальна и широко дискутируется в научной литературе, однако практическая значимость каждого вида перехода (эскалация, деэскалация) до настоящего времени не определена. В достаточно большой выборке больных (1363 пациента) с ОКС (преимущественно без подъема сегмента ST) пожилого возраста (средний возраст 73 года), большинство из которых прошли имплантацию стентов с лекарственным покрытием (93,7%), авторы исследования провели оценку клинических последствий перехода между современными антиагрегантами – клопидогрелем, тикагрелором и прасугрелом на разных этапах терапии ОКС. Следует обратить внимание на низкую частоту контролируемого врачами перехода с препарата на препарат (всего 3,3% случаев в стационаре и 9,6% на протяжении 1 месяца после выписки из больницы), а также на то, что в описываемом исследовании для выбора дальнейшей терапии использовались не лабораторные критерии оценки эффективности антитромбоцитарной терапии (уровень ингибирования функции тромбоцитов), а лишь клинические характеристики больных. Например, при переходе с менее интенсивной (клопидогрель) на более интенсивную (тикагрелор или прасугрел) антитромбоцитарную терапию («эскалация») принимали во внимание наличие многососудистого поражения коронарных артерий и диагноз острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Для выбора «деэскалации» терапии имело значение наличие онкологического заболевания, инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА) в анамнезе и возраст старше 75 лет. Авторы исследования определили частоту перехода с одного препарата на другой как в период до выписки из стационара, так и после нее (период наблюдения составил 42 дня), отметив, что во время стационарного лечения и последующего наблюдения плановая «деэскалация» приводит к увеличению частоты развития ишемических событий – ТИА/ инсульта, инфаркта миокарда.

Тема антитромботической терапии, уже у пациентов с фибрилляцией предсердий, рассматривается в следующем обзоре. С практической точки зрения врачу важно выбрать наиболее безопасный в плане риска развития кровотечений антикоагулянт. Традиционно считается, что при высоком тромботическом риске имеет место и высокий геморрагический риск. Вместе с тем, данные различных рандомизированных клинических исследований (РКИ) свидетельствуют о снижении риска кровотечения на фоне применения новых пероральных антикоагулянтов (НПАК) по сравнению с антагонистом витамина К варфарином. При этом важно понять, все ли НПАК одинаково безопасны у больных с высоким тромботическим и геморрагическим риском, и есть ли между ними значимые различия. Авторы сосредоточились на тщательном анализе самых известных международных РКИ, результаты которых привели к регистрации соответствующих НПАК как средств для лечения пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии. Сложность анализа связана с тем, что невозможно сравнить препараты напрямую, поскольку во всех исследованиях препаратом сравнения был варфарин, и были существенные различия по клиническому профилю участников исследований. Поэтому и был выбран метод сопоставления групп высокого риска (по тромботическому и геморрагическому профилю). И все равно, использовавшиеся в исследованиях шкалы не способны отразить всю широту сопутствующей патологии, определяющей риски геморрагических осложнений. Так, скрытый опухолевый процесс является причиной около 20-30% кровотечений на фоне использования НПАК, но он не может быть учтен в клинически ориентированных шкалах, используемых для оценки риска. Поэтому у таких пациентов кровотечения могут развиваться на фоне применения любого НПАК, независимо от фармакологического профиля препарата.

От актуальных проблем гемостазиологии снова возвращаемся к вопросам ведения больных с СН и СД. Общеизвестно, что обменные нарушения при СД способствуют формированию диабетической кардиомиопатии, а также вызывают более быстрое прогрессирование СН, возникшей вследствие другой патологии – артериальной гипертензии, ИБС, воспалительных поражений и пороков сердца. В этой связи важен поиск оптимальных методов стабилизации функции сердца на фоне сопутствующего СД. Немаловажное значение для этого процесса имеет адекватный контроль обмена глюкозы и профилактика прогрессирования СД. В следующем материале представлены результаты ретроспективного анализа исследования PARADIGM-HF, в котором изучалась эффективность комбинации валсартана и сакубитрила (ингибитор неприлизина) по сравнению с эналаприлом у больных с СН и сниженной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ). У части больных (45%) был диагностирован СД. Данные именно этой группы были использованы для анализа изменений течения СД и СН на фоне терапии указанными препаратами на протяжении 3-летнего периода наблюдения. Позитивный эффект нового препарата (комбинации валсартан/сакубитрил) у больных с СД был сопоставим с его эффектом у больных СН без СД, однако по влиянию на уровень гликозилированного гемоглобина комбинированная терапия превосходила эналаприл, что проявлялось в том числе снижением частоты назначения инсулина для контроля СД у больных с СН. Параллельно на фоне лечения комбинацией сакубитрил/ валсартан отмечалось увеличение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови участников исследования. Полученные данные свидетельствую о лучшем контроле гликемии и снижении сердечно- сосудистого риска у больных с СН при использовании комбинации сакубитрил/валсартан.

Тема СН находит свое отражение и в следующем материале. Известный нам эплеренон уже достаточно хорошо апробирован в реальной клинической практике. При этом новые данные, полученные в ретроспективных анализах проведенных ранее РКИ, позволяют по-новому взглянуть на клинические перспективы этого препарата. В данном случае имеются ввиду недавно опубликованные анализы исследований EPHESUS и EMPHASIS-HF. Основой для проведения первого анализа (анализ результатов исследования EPHESUS) стала гипотеза о том, что после перенесенного острого инфаркта миокарда при наличии проявлений СН эплеренон может быть эффективен не только у больных со сниженной ФВ ЛЖ (менее 40%), но и при более высоких значениях показателя. В исследовании было зарегистрировано около 750 больных, у которых ФВ ЛЖ составляла 40%; результаты, полученные в этой группе, сравнили с данными из основной группы пациентов с ФВ ЛЖ менее 40%. Другой анализ, охвативший результаты исследований EPHESUS и EMPHASIS-HF, был направлен на оценку вероятной длительности жизни без развития осложнений на фоне лечения эплереноном. Авторы обнаружили, что использование эплеренона позволяет продлить продолжительность жизни на 1,2–2,9 года.

Венозные тромбозы и эмболии являются тяжелыми осложнениями беременности. Констелляция различных физиологических и наследственных или приобретенных неблагоприятных факторов в организме женщины ведет к повышению риска тромбообразования. Поэтому врачам важно ориентироваться в этих процессах для своевременного выбора правильной стратегии. В обзорной статье рассмотрены основные типы тромбофилий и их характеристики, описаны принципы отбора и обследования женщин с подозрением на тромбофилию, а также выбора оптимальной тактики профилактики тромбозов во время беременности и после родов. Надеемся, что представленный материал будет интересен не только акушерам-гинекологам, но врачам других специальностей.

И завершает наш номер материал, посвященный комплексной проблеме предупреждения сердечно-сосудистых осложнений у больных с СД 2 типа и ожирением. То что количество людей с избыточной массой тела, влекущей за собой развитие инсулинорезистентности и СД 2 типа, растет во все мире, известно каждому врачу. Однако вопрос стоит шире и данный феномен имеет свое название – «кардиометаболический риск». Термин определяет совокупность патофизиологических процессов, сопровождающих развитие ожирения, в сочетании с изменениями, вызывающими поражение сердца и сосудов, а также вторичные изменения в других жизненно-важных органах (мозг, почки). Поэтому важно понимать, что важна не только коррекция массы тела и уровня гликемии, но и возможность влиять нашим лечением на сердечно-сосудистый риск. Сегодня в арсенале современной медицины имеется средство, способное выполнить данную задачу, – агонист рецептора глюкагоноподобного пептида 1 типа лираглутид. В предлагаемом вашему вниманию обзоре рассмотрены основные фармакологические свойства препарата, его клинические эффекты у больных с СД, разбираются результаты РКИ LEADER с участием 9340 больных с СД и высоким сердечно-сосудистым риском. Именно в этом исследовании была доказана способность препарата снижать уровень общей смертности и риск комбинации макрососудистых осложнений, включающей сердечно-сосудистую смерть, инфаркт миокарда и инсульт. Препарат положительно влиял и на ряд факторов сердечно-сосудистого риска – он снижал уровень гликемии, массу тела пациентов, величину систолического артериального давления, а также уменьшал частоту развития нефропатии. Таким образом, не только эндокринологи, но и кардиологи получили в руки хороший инструмент для контроля сердечно-сосудистых рисков у пациентов с СД 2 типа и избыточной массой тела.

АЛЕКСАНДР ПАРХОМЕНКО,

член-корреспондент НАМН Украины
доктор медицинских наук, профессор
руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии ННЦ
«Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско»
член правления Европейского общества кардиологов
вице-президент Ассоциации кардиологов Украины