Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

  • Точка зрения

Коррекция интенсивности двойной антиагрегантной терапии после ОКС: современное состояние, проблемы и перспективы

Сердечно-сосудистые (СС) заболевания (ССЗ), в частности острый коронарный синдром (ОКС), занимают первое место среди причин заболеваемости и смертности во всем мире [1]. Одним из ведущих механизмов развития ОКС является образование тромба в коронарной артерии в результате каскада реакций и процессов с участием тромбоцитов и факторов свертывания, запущенных разрывом или эрозией атеросклеротической бляшки [2]. Результатом образования коронарного тромба становится полная или частичная окклюзия сосудов, которая лежит в основе клинических симптомов, характерных для ОКС [2–4]. Эти патофизиологические механизмы подчеркивают значимость препаратов, подавляющих активность тромбоцитов и ингибирующих факторы свертывания, в терапии больных ОКС и вторичной профилактике СС событий. Как следствие, применение двойной антиагрегантной терапии (ДАТ) комбинацией ацетилсалициловой кислоты (АСК) и перорального ингибитора P2Y12-рецепторов тромбоцитов (клопидогрель, тикагрелор или прасугрел) является основным подходом к предотвращению развития атеротромбоза у пациентов с ОКС, в том числе больных, прошедших чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) [5, 6].

Ранее классическим ингибитором P2Y12-рецепторов, широко используемым для лечения ОКС, был клопидогрель [7, 8], однако действующие руководства по лечению пациентов с ОКС рекомендуют прасугрел и тикагрелор, как препараты, имеющие преимущество перед клопидогрелем с точки зрения снижения риска тромбоза [5–7, 9–14]. В то же время, благодаря возможности выбора между тремя современными пероральными ингибиторами P2Y12-рецепторов с разными преимуществами и рисками, врачи могут менять схему лечения антиагрегантами с учетом индивидуальных особенностей пациента [15]. В частности, из-за повышенного риска развития нежелательных явлений и связанной с ними преждевременной отмены мощных ингибиторов P2Y12-рецепторов в отдельных случаях могут рассматриваться такие варианты коррекции ДАТ, как переход с ДАТ на монотерапию мощным ингибитором P2Y12-рецепторов на ранней стадии (через 1-3 мес) после ОКС, уменьшение дозы ингибитора P2Y12-рецепторов, укорочение продолжительности ДАТ, а также перевод пациента с приема более мощных антиагрегантов (прасугрела или тикагрелора) на клопидогрель [16]. Однако из-за противоречивых результатов клинических исследований по оценке эффектов подобных подходов стандартный протокол коррекции мощности ДАТ после ОКС до сих пор находится на стадии разработки.

В настоящем обзоре рассматриваются различные стратегии коррекции интенсивности антиагрегантной терапии после ОКС в контексте достижения оптимального баланса между подавлением активности тромбоцитов и риском кровотечений и других нежелательных явлений. Для удобства изложения все рассматриваемые варианты коррекции ДАТ объединены общим термином «деэскалация ДАТ».

 

Краткая характеристика основных ингибиторов P2Y12-рецепторов (табл. 1)

Существующие в настоящее время ингибиторы P2Y12-рецепторов делятся на два основных класса – препараты, обратимо и необратимо связывающие целевой рецептор [4, 11]. Для тиенопиридинов (клопидогрель и прасугрел) характерна необратимая блокада участка P2Y12-рецепторов, предназначенного для связывания с аденозиндифосфатом (АДФ) [17], при этом, поскольку тиенопиридины представляют собой неактивные пролекарства, им требуется предварительная активация в реакции с ферментами печени [11, 17]. В частности, клопидогрель проходит двухэтапное окисление с участием изоферментов цитохрома P450 (CYP) [12,17], в то время как окисление прасугрела в печени – это одноэтапный процесс, что, в частности, определяет отличие его фармакокинетики (ФК) от ФК клопидогреля. Блокада P2Y12-рецепторов тиеноперидином продолжается на протяжении всего периода жизни тромбоцитов, то есть в течение 7–10 дней, причем освободившаяся после распада клетки молекула не может воздействовать на новые тромбоциты и выводится из организма. Как следствие, восстановление нормальной функции тромбоцитов происходит со скоростью, соответствующей скорости обновления пула тромбоцитов.

К классу пероральных ингибиторов P2Y12 -рецепторов, обратимо связывающих рецепторы, относится тикагрелор, производное циклопентил-триазолопиримидина, не требующее активации в печени. Этот антиагрегант быстро всасывается и демонстрирует период полувыведения 7–12 ч, что определяет схему приема тикагрелора – 2 раза в сутки. Следует отметить, что тикагрелор не напрямую блокирует участок связи P2Y12-рецептора с АДФ, а связывается с другим участком рецептора, препятствуя активации тромбоцита под действием АДФ. Благодаря перечисленным характеристикам тикагрелор считается более быстрым, мощным препаратом с более предсказуемым фармакодинамическим эффектом, чем клопидогрель [11, 17, 18].

 

посмотреть таблицу:
в текущем окне
в новом окне
Таблица 1. Фармакологические характеристики ингибиторов P2Y12-рецепторов [16]

Стандартная ДАТ

Эффекты и преимущества ДАТ на основе клопидогреля после ОКС хорошо изучены в различных клинических исследованиях, включая CURE*[19], COMMIT/CCS-2 [20] и CLARITY-TIMI 28 [21], показавших, что применение ДАТ связано со снижением годичного риска СС событий по сравнению с монотерапией АСК. Применение прасугрела и тикагрелора в составе ДАТ поддерживается результатами исследований TRITON [10] и PLATO [9], подтвердившими большую эффективность такой терапии в снижении риска ишемических событий по сравнению с ДАТ на основе клопидогреля. В более позднем исследовании DAPT было обнаружено, что если пациент не прекращает прием ДАТ АСК и тиенопиридином (прасугрел или клопидогрель) через год после имплантации стента с лекарственным покрытием (СЛП), то в этом случае значительно снижается риск тромбоза стента и больших неблагоприятных СС и цереброваскулярных явлений по сравнению с монотерапией АСК [21]. При этом, несмотря на повышение геморрагического риска, тяжелые или смертельные кровотечения в группе ДАТ регистрировались редко [21]. В дальнейшем, в исследовании PEGASUS-TIMI 54 [22] проводили сравнение ДАТ комбинацией АСК + тикагрелор и монотерапии АСК у пациентов, ранее (за 1–3 года до включения в исследование) перенесших инфаркт миокарда (ИМ). Анализ полученных данных показал, что прием тикагрелора в дозе 60 мг 2 раза в сутки в комбинации с АСК обеспечивал снижение риска СС смерти, ИМ или инсульта, но за счет повышения риска больших кровотечений по классификации Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) по сравнению с отдельным приемом АСК [22].

На основании полученных данных европейские и североамериканские руководства рекомендуют назначение ДАТ (стандартно – на год) после перенесенного ОКС [6, 13, 24]. Тем не менее, учитывая динамику патофизиологических и физиологических процессов в организме пациентов после ОКС, есть мнение о возможности снижения мощности ДАТ у некоторых пациентов, перенесших ОКС. В этой связи за последние годы был проведен ряд исследований деэскалации ДАТ, направленных на подбор оптимальных схем приема существующих ингибиторов P2Y12-рецепторов, а также на оценку клинической пользы от использования различных вариантов антиагрегантной терапии.

 

Стратегии деэскалации антиагрегантной терапии после ОКС

Анализ данных, связанных с применением ДАТ в течение года после ОКС, позволил выявить три основные причины, побуждающие врача и пациента задуматься о возможной деэскалации терапии, включая [16]: 1) повышенный риск больших кровотечений на фоне приема мощных ингибиторов P2Y12-рецепторов (прасугрел, тикагрелор), который коррелирует с повышенным риском смерти [10, 11]; 2) особенности дозирования мощных антиагрегантов, а именно отсутствие четких рекомендаций по выбору дозы прасугрела для пациентов с низкой массой тела и пожилых людей, а также необходимость приема тикагрелора 2 раза в день; 3) высокая стоимость тикагрелора и прасугрела по сравнению с клопидогрелем, демотивирующая некоторых пациентов. Как следствие, возможность снижения мощности ДАТ в настоящее время рассматривается при развитии соответствующих побочных эффектов, при наличии показаний к сопутствующему приему пероральных антикоагулянтов, а также при необходимости повысить приверженность к терапии и сократить расходы на лечение, обременяющие пациента. Краткое описание возможных вариантов деэскалации ДАТ представлено в таблице 2.

 

1. Переход на монотерапию мощным ингибитором P2Y12-рецепторов на раннем этапе после ОКС

Изучению этого варианта деэскалации были посвящены два исследования — GLOBAL LEADERS [25] и TWILIGHT [26]. В исследовании GLOBAL LEADERS проводили оценку терапии комбинацией тикагрелор + АСК с последующей монотерапией тикагрелором в сравнении со стандартной ДАТ у пациентов после имплантации СЛП [25]. Участники – пациенты с показаниями к ЧКВ – были рандомизированы в одну из следующих групп: 1) терапия комбинацией тикагрелор + АСК (.100 мг) в течение 1 мес с последующей монотерапией тикагрелором в течение 23 мес; 2) стандартная ДАТ комбинацией АСК .100 мг + клопидогрель или комбинацией АСК .100 мг + тикагрелор в течение 12 мес с последующей монотерапией АСК (контрольная группа). Первичной конечной точкой исследования была смерть от любой причины или нефатальный новый Q-ИМ, вторичной конечной точкой – кровотечения 3 или 5 типа по классификации Академического исследовательского консорциума по кровотечениям (Bleeding Academic Research Consortium, ВARC). Через 2 года наблюдения первичная конечная точка была зарегистрирована у 304 (3,81%) пациентов в группе 1 по сравнению с 349 [4,37%) пациентами в контрольной группе (отношение рисков [ОР] 0,87, 95%, доверительный интервал [ДИ] 0,75–1,01, р=0,073). Показатели частоты кровотечений 3 или 5 типа по ВARC были сопоставимыми в группах лечения (2,04% vs 2,12%, ОР 0,97, 95% ДИ 0,78–1,20, р=0,77) [25].

Исследование TWILIGHT [26], направленное на сравнение монотерапии тикагрелором и ДАТ комбинацией АСК + тикагрелор у пациентов из группы высокого риска, перенесших ОКС и ЧКВ, которые на протяжении первых 3 мес после ЧКВ получали стандартную ДАТ, продолжается. В нем участвуют пациенты в возрасте .65 лет с ОКС, как минимум одним клиническим (например, сахарный диабет или хроническая болезнь почек) и как минимум одним ангиографическим фактором риска. После скрининга пациентов рандомизируют для лечения комбинацией АСК + тикагрелор или комбинацией тикагрелор + плацебо, длительность последующего наблюдения составит 15 мес. Основная цель этого исследования – доказать, что монотерапия тикагрелором превосходит стандартную ДАТ по первичной конечной точке – частоте кровотечений 2, 3 или 5 типа по BARC, и при этом не менее эффективна в снижении риска ишемических явлений [26].

Несмотря на многообещающие первоначальные результаты, в настоящее время для широкой поддержки рутинного перевода пациентов на монотерапию мощным ингибитором P2Y12-рецепторов на раннем этапе после ОКС недостаточно данных.

 

2. Снижение дозы ингибитора P2Y12-рецепторов

Исследование PLATO показало, что подавление функции тромбоцитов под действием тикагрелора значительно снижает риск атеротромбоза у пациентов после ОКС по сравнению с клопидогрелем [9], что сделало тикагрелор предпочтительным ингибитором P2Y12-рецепторов при лечении ОКС и в значительной мере расширило применение этого препарата в реальной клинической практике. Учитывая, что повышенный риск СС событий, включая ИМ и инсульт, сохраняется на протяжении нескольких лет после перенесенного ОКС, а также, что интенсивность и длительность ингибирования тромбоцитов под действием тикагрелора могут значительно варьироваться в зависимости от времени, прошедшего после ОКС (острая фаза или последующий стабильный период после ИМ), встал вопрос о возможности использования продленной ДАТ на основе сниженной дозы тикагрелора, назначаемой через год и больше после ОКС. Этот подход оценили в исследовании PEGASUS-TIMI 54 с участием пациентов, ранее перенесших ИМ (медиана времени от ИМ до рандомизации 1,7 года) и имевших как минимум один дополнительный фактор СС риска. Участников случайным образом распределяли по трем группам лечения – в группу тикагрелора 90 мг 2 раза в сутки, группу тикагрелора 60 мг 2 раза в сутки или группу плацебо (все участники также получали низкую дозу АСК) [22]. Дозу тикагрелора 60 мг выбрали с учетом связанного с ней уровня подавления функции тромбоцитов, который был ниже, чем на фоне приема тикагрелора 90 мг, но выше, чем на фоне терапии клопидогрелем 75 мг. Анализ результатов PEGASUS-TIMI 54 показал, что обе дозы тикагрелора обеспечивали значительное снижение риска первичной конечной точки, включающей инсульт, ИМ или смерть от СС причин – на 15% в группе, получавшей дозу 90 мг, и на 16% в группе дозы 60 мг (ОР 0,85, 95% ДИ 0,75–0,96; р=0,008 – для дозы 90 мг, ОР 0,84, 95% ДИ 0,74–0,95; р=0,004 – для дозы 60 мг) – по сравнению с группой плацебо [22]. Частота большого кровотечения по критериям TIMI была выше при использовании тикагрелора (2,60% в группе дозы 90 мг и 2,30% в группе дозы 60 мг), чем в группе плацебо (1,06%) (р<0,001 для сравнения каждой дозы с плацебо); показатели частоты внутричерепного кровоизлияния или смертельного кровотечения в трех группах отличались незначительно и составляли 0,63, 0,71 и 0,60% соответственно [22]. Учитывая сопоставимую эффективность и численно меньшие показатели частоты нежелательных явлений, прием тикагрелора 60 мг 2 раза в сутки представляется более привлекательным вариантом долгосрочной терапии по сравнению со стандартной (90 мг 2 раза в сутки) дозой препарата [22].

Дополнительное исследование в рамках PEGASUSTIMI 54 показало отсутствие значительных межгрупповых различий по степени ингибирования P2Y12-рецепторов в группах стандартной и сниженной доз тикагрелора, несмотря на снижение концентрации тикагрелора и его активного метаболита в плазме до 62–65% и 54% соответственно [27]. Частота выявления высокой реактивности тромбоцитов (HPR) у пациентов, получавших тикагрелор 60 мг, была низкой (3,5%) [27].

 

посмотреть таблицу:
в текущем окне
в новом окне
Таблица 2. Варианты деэскалации ДАТ у пациентов после ОКС [16]

В настоящее время продолжается пилотное исследование ELECTRA [28], в котором изучают, как снижение поддерживающей дозы (ПД) тикагрелора влияет на степень ингибирования тромбоцитов у стабильных пациентов, недавно перенесших острый ИМ и прошедших ЧКВ. В этом исследовании оценивается реактивность тромбоцитов через 45 дней после распределения пациентов по двум группам: 1) терапия тикагрелором в дозе 90 мг 2 раза в сутки в течение 45 дней после ИМ и ЧКВ; 2) терапия тикагрелором в дозе 90 мг 2 раза в сутки в течение первых 30 дней после ИМ и ЧКВ с последующим снижением дозы тикагрелора до 60 мг 2 раза в сутки для приема в течение оставшихся 15 дней. Предполагается, что обе схемы лечения обеспечат сопоставимую степень ингибирования активности тромбоцитов. Подтверждение этой гипотезы позволит обоснованно рассматривать возможность более раннего снижения дозы тикагрелора при лечении пациентов с недавно перенесенным ОКС [28].

 

3. Уменьшение продолжительности ДАТ

Действующие европейские и североамериканские руководства, основываясь на результатах завершившихся исследований, рекомендуют продолжать ДАТ на протяжении 1 года после ОКС [6, 13, 24]. Эта стратегия, безусловно, подходит для пациентов, у которых риск тромботических осложнений, включая тромбоз стента и спонтанные СС события, остается повышенным дольше, чем в течение полугода после ОКС. В остальных случаях целесообразность длительной ДАТ вызывает вопросы в связи с потенциальным повышением риска больших кровотечений и связанной с ним общей смертности, которое может нейтрализовать преимущества ДАТ, проявляющиеся в профилактике нефатальных ишемических событий и смерти от СС причин [29–32].

В недавно завершившихся исследованиях с участием пациентов, которым имплантировали СЛП нового поколения, менее продолжительная ДАТ (3–6 месяцев) не уступала ДАТ сроком 12 [33–38] или 24 [39] мес ни по частоте СС событий, ни по риску больших кровотечений; однако эти результаты требуют осторожной интерпретации, поскольку в эти исследования включались преимущественно пациенты из группы низкого риска ССЗ [33, 34, 36–38]. В исследовании I-LOVE-IT 2 клинические последствия краткосрочной (6 мес) по сравнению со стандартной (12 мес) ДАТ оценивали у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) или ОКС, перенесших ЧКВ с имплантацией нового СЛП из биоразлагаемого полимера (БП-СЛП) [40]. Пациентов, рандомизированных в группу БП-СЛП, перед выполнением ЧКВ дополнительно рандомизировали для приема 6- или 12-месячной ДАТ комбинацией АСК 100 мг/сут и клопидогреля 75 мг/сут. Несостоятельность целевого поражения (СС смерть, ИМ или повторная реваскуляризация, связанные с целевым поражением) через 12 мес была первичной конечной точкой исследования; разница по этому показателю между группами 6-месячной (6,8%) и 12-месячной ДАТ (5,9%) составила 0,87% (95% ДИ 1,37–3,11%), что указывает на неменьшую эффективность краткосрочной антиагрегантной терапии по сравнению со стандартной ДАТ у пациентов, получивших БП-СЛП [40].

Последнее завершенное исследование, изучавшее этот вид деэскалации ДАТ – SMART-DATE – было посвящено сравнению ДАТ длительностью 6 мес и >e;12 мес у участников с ОКС и ЧКВ (79,7% пациентов в группе 6-месячной ДАТ и 81,8% пациентов в группе ДАТ >e;12 мес в качестве ингибитора P2Y12-рецепторов принимали клопидогрель) [41]. Первичной конечной точкой в этом исследовании была комбинация ИМ, инсульта и смерти от любых причин через 18 мес наблюдения; межгрупповые различия по этому показателю не обнаружены (4,7 vs 4,2% в группах ДАТ длительностью 6 vs >e;12 мес соответственно, р для не меньшей эффективности = 0,03). Тем не менее, частота ИМ была значительно выше в группе 6-месячной ДАТ, чем при длительности ДАТ >e;12 мес (1,8 vs 0,8%; ОР 2,41, 95% ДИ 1,15–5,05; р=0,02) [41].

В настоящее время продолжается исследование OPTPEACE, направленное на определение оптимальной продолжительности ДАТ, позволяющей снизить риск повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), с помощью метода капсульной эндоскопии [16]. В исследование зачисляются взрослые пациенты (18–80 лет) со стабильной стенокардией или ОКС без подъема сегмента ST, которые прошли ЧКВ с имплантацией СЛП нового поколения. Пациентов случайным образом распределяют для получения одного из трех видов лечения: ДАТ комбинацией АСК + клопидогрель, монотерапии клопидогрелем или монотерапии АСК. Первичной конечной точкой являются повреждения слизистой ЖКТ через 6 мес терапии, в качестве вторичных конечных точек оценивают степень тяжести поражения ЖКТ, эпизоды кровотечений и нежелательные явления. Ожидается, что результаты OPT-PEACE позволят оценить частоту и степень тяжести поражения ЖКТ у пациентов, получающих разные схемы антиагрегантной терапии [16].

Таким образом, вышеперечисленные исследования показали, что ДАТ продолжительностью 3–6 мес может быть достаточной для пациентов из группы низкого риска, например, у лиц со стабильной ИБС после имплантации СЛП второго поколения. В то же время, у пациентов с ОКС, особенно в группе высокого риска, нет оснований для уменьшения продолжительности ДАТ и может быть полезным ее увеличение на срок более 12 мес [16].

 

4. Переход с приема мощных ингибиторов P2Y12-рецепторов на клопидогрель

Несмотря на то что международные руководства рекомендуют использовать мощные антиагреганты прасугрел или тикагрелор в первый год после ОКС [6, 13, 24], ранняя деэскалация терапии с переходом на клопидогрель является распространенным вариантом, привлекательным как с клинической, так и с экономической точки зрения. К основным причинам использования этого метода деэскалации ДАТ относят развитие побочных эффектов, непереносимость лечения и проблемы с доступностью/ценой мощных антиагрегантов [42]. В частности, часто к переходу с тикагрелора на клопидогрель приводят ранее перенесенное внутричерепное кровоизлияние, одышка, активное кровотечение или повышенный риск кровотечения, а также стоимость препарата [43, 44].

Согласно существующим данным, переход с прасугрела/ тикагрелора на клопидогрель на стационарном этапе лечения регистрируется с частотой 5–14% и ассоциируется с менее привлекательными условиями страхования, а также с наличием таких факторов геморрагического риска, как пожилой возраст, меньшая масса тела, транзиторная ишемическая атака, ишемический инсульт в анамнезе, перенесенное аортокоронарное шунтирование, фибрилляция/трепетание предсердий и использование пероральных антикоагулянтов [42, 43, 45–49]. Частота замены антиагреганта после выписки из стационара составляет 5–8%, в большинстве случаев это замена прасугрела/тикагрелора на клопидогрель [50].

В опубликованном недавно метаанализе результатов наблюдательных и регистровых исследований (Angiolio et al.) сообщается о более высокой по сравнению с вышеупомянутыми данными частоте деэскалации ДАТ с заменой тикагрелора на клопидогрель после ОКС, достигающей 19,8% [51]. Самый высокий показатель был получен для периода стационарного лечения (включая момент выписки из стационара, 23,7%), в течение года после выписки из стационара частота замены препарата составляла 15,8% [51].

Несмотря на значительную частоту перехода пациентов с прасугрела/тикагрелора на клопидогрель, доказательных данных в поддержку этого варианта деэскалации ДАТ до сих пор недостаточно, хотя большинство завершившихся исследований этой стратегии показали положительные результаты. По данным исследования ТОРІС, переход пациентов, принимавших комбинацию АСК + прасугрел/тикагрелор в течение первого месяца после ОКС без развития нежелательных явлений, на прием комбинации АСК + клопидогрель был связан со снижением риска геморрагических осложнений (частота кровотечений >e;2 типа по классификации BARC 4,0 vs 14,9%, ОР 0,30, 95% ДИ 0,18–0,50, р<0,01) по сравнению с группой, продолжившей прием первоначальной ДАТ, преимущественно за счет незначительных кровотечений [52]. Несмотря на отсутствие межгрупповых различий по частоте ишемических событий (р=0,36), окончательным выводам препятствует небольшая выборка участников исследования (n=646) [52].

Исследование TROPICAL-ACS (n=2610) продемонстрировало, что по показателю чистой клинической пользы (комбинация ишемических и геморрагических явлений) за год лечения деэскалация терапии (перевод на клопидогрель с учетом результатов оценки функции тромбоцитов) не уступает стандартной ДАТ на основе прасугрела (р для неменьшей эффективности 0,0004) [42]. Показатели частоты ишемических событий и кровотечений были сопоставимыми в группах деэскалации и стандартной терапии (р=0,25 и р=0,23 соответственно). Общее снижение риска кровотечений при деэскалации было меньше, чем ожидалось, что может быть, по крайней мере частично, связано с тем, что около 40% пациентов в группе с управляемой деэскалацией демонстрировали высокую реактивность тромбоцитов на фоне лечения клопидогрелем и продолжали поддерживающее лечение прасугрелом [42].

Результаты, свидетельствующие в пользу замены прасугрела/ тикагрелора на клопидогрель, были получены в исследовании PRAGUE-18 с участием 1230 пациентов с ИМ, перенесших первичное ЧКВ, из которых 481 (39,1%) пациент по экономическим причинам перешел на прием клопидогреля. В течение года наблюдения в группе деэскалации регистрировался меньший риск больших неблагоприятных СС явлений (2,5 vs 8,5%, ОР 0,433, 95% ДИ 0,210–0,894, р=0,024), а также значительно меньший риск кровотечений (7,3 vs 13,4%, ОР 0,416, 95% ДИ 0,246–0,701, р=0,001) по сравнению с пациентами, продолжившими первоначальное лечение прасугрелом/ тикагрелором [53].

Таким образом, хотя завершенные клинические исследования деэскалации ДАТ с переходом на клопидогрель показали в целом благоприятные результаты, практически все они были недостаточно мощными, чтобы предоставить убедительные доказательства в пользу широкого применения этой стратегии. Как следствие, в настоящее время перевод на клопидогрель рассматривается в основном у пациентов с побочными эффектами прасугрела/тикагрелора или непереносимостью этих препаратов.

 

Перевод пациентов после ОКС с тикагрелора на клопидогрель. При разработке алгоритма перевода пациентов, перенесших ОКС, с приема тикагрелора на клопидогрель учитывались результаты фармакодинамических (ФД) исследований, показавших, в частности, что быстрое завершение действия тикагрелора (3–5 дней) не позволяет ПД клопидогреля 75 мг/сут развить полноценный антиагрегантный эффект, что остаточное влияние тикагрелора на P2Y12-рецептор сохраняется в течение как минимум 12 ч после приема ПД препарата, а также подтвердивших высокую вариабельность ФД клопидогреля [54–56]. На основе этих данных было решено, что при переходе с приема тикагрелора на клопидогрель пациент должен получать нагрузочную дозу (НД) клопидогреля 600 мг и принимать ее не ранее чем через 12 ч (оптимально – через 24 ч) после приема последней ПД тикагрелора.

Эта схема замены антиагрегантов получила поддержку в недавно опубликованном проспективном рандомизированном исследовании SWAP-4 с участием пациентов, до включения в исследование получавших АСК (81 мг/сут) и клопидогрель (ПД 75 мг/сут) [57]. В начале исследования всем участникам назначали 7-дневную терапию тикагрелором (НД 180 мг, затем ПД 90 мг 2 р/сут в сочетании с АСК), после чего пациентов (n=80) рандомизировали по 4 группам лечения: группа А – НД клопидогреля 600 мг через 24 ч после последнего приема тикагрелора (К 600мг/24 ч); группа В – НД клопидогреля 600 мг через 12 ч после последнего приема тикагрелора (К 600мг/12 ч); группа С – ПД клопидогреля 75 мг/сут через 24 ч после последнего приема тикагрелора (К 75мг/24 ч); группа D – ПД тикагрелора 90 мг 2 р/сут (Т 90мгПД). Прием тикагрелора 90 мг 2 р/сут в течение первой недели исследования был связан со снижением реактивности тромбоцитов по сравнению с приемом клопидогреля. Показатели «единицы реактивности P2Y12-рецепторов» (PRU) были сопоставимыми в группах К 600 мг/24 ч (группа А) и К 75 мг/24 ч (группа С) (р=0,29), в том числе по состоянию через 48 ч (первичная конечная точка; наименьшая средняя разница -6,9; 95% ДИ от -38,1 до 24,3; р=0,66). Показатели PRU были ниже в группе К 600мг/12 ч (группа B), чем в группе К 75мг/24 ч (группа C; р=0,024). По данным наблюдения, показатель максимальной агрегации тромбоцитов (МРА) был ниже в группах К 600мг/24 ч (группа A; р=0,041) и К 600мг/12 ч (группа B; р=0,028), чем в группе К 75 мг/24 ч (группа С). Различий ФД показателей между группами К 600мг/24 ч (группа А) и К 600мг/12 ч (группа В) не обнаружено. Таким образом, в исследовании SWAP-4 было показано, что деэскалация ДАТ в виде перехода с тикагрелора на клопидогрель связана с повышением реактивности тромбоцитов, при этом использование НД перед началом приема ПД клопидогреля может снизить степень их активации [57].

Вопрос о выборе кандидатов на проведение деэскалации ДАТ остается предметом дискуссий. В действующих руководствах возможность деэскалации предлагается рассматривать у пациентов с ОКС, не соответствующих критериям приема мощного ингибитора P2Y12-рецепторов в течение 12 мес, в частности при развитии побочных эффектов или непереносимости препарата, при этом в европейском руководстве по реваскуляризации миокарда (2018) при проведении деэскалации ДАТ рекомендуется учитывать результаты анализа функции тромбоцитов [59]. Еще одной методикой, которую предлагается использовать для отбора пациентов, более всего подходящих для деэскалации антиагрегантной терапии, является определение генотипа изофермента 2С19 цитохрома Р450 – многообещающий подход, который, однако, нуждается в дальнейшем изучении в клинических исследованиях [16].

РЕЗОЛЮЦІЯ
Засідання Експертної Ради щодо питання переведення пацієнтів
з більш активної на менш активну антитромбоцитарну терапію
після перенесеного гострого коронарного синдрому

Пархоменко О. М., чл.-кор. НАМН України, професор, д.мед.н., науковий керівник відділення реанімації та інтенсивної терапії ДУ ННЦ Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска НАМН України, FESC, FICA; Фуркало С.М., д.мед.н., професор, керівник відділу ендоваскулярної хірургії та ангіографії Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О. О. Шалімова НАМН України; Коваль О. А., д.мед.н., професор кафедри Внутрішньої медицини, ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України»; Шумаков В. О., д.мед.н., професор, науковий керівник відділення інфаркту міокарда та відновлювального лікування, ДУ ННЦ Інститут кардіології імені академіка М. Д. Стражеска НАМН України; Ягенський А. В., д.мед.н., професор, керівник Волинського обласного центру кардіоваскулярної патології та тромболізису.

Стандартом лікування пацієнтів, які перенесли гострий коронарний синдром (ГКС), є адекватна медикаментозна терапія спрямована на мінімізацію ризика повторних атеротромботичних подій. У сучасній кардіологічній практиці з цією метою застосовується подвійна антитромбоцитарна терапія (ПАТТ) ацетилсаліциловою кислотою (АСК) і одним із інгібіторів P2Y12-рецепторів (прасугрель, тикагрелор або клопідогрель).

Відповідно до сучасних міжнародних рекомендацій та національних настанов у хворих на ГКС у ПАТТ рекомендується застосування потужного інгібітору P2Y12-рецепторів, прасугрелю або тикагрелору, за відсутності протипоказань або підвищеного геморагічного ризику. Прасугрель і тикагрелор перевершують клопідогрель у профілактиці ішемічних подій завдяки більш швидкому та інтенсивному інгібуванню функції тромбоцитів. Однак, загалом, потужна ПАТТ супроводжується більш високим ризиком розвитку геморагічних ускладнень, і ці ускладнення дуже помітні на етапі тривалої підтримуючої терапії. Рекомендована тривалість ПАТТ після перенесеного ГКС становить щонайменше 12 місяців.1

Реальна клінічна практика, дані реєстрів та досліджень, демонструють, що перехід з прийому потужного інгібітору P2Y12-рецепторів на клопідогрель як в умовах стаціонару, так і в амбулаторній практиці, виконується досить часто, незважаючи на недостаню кількість даних доказової медицини щодо подібної стратегії. Поширеність ситуацій переведення пацієнтів з більш активної на менш активну антитромбоцитарну терапію коливається в широких межах і залежить від типу потужного інгібітору P2Y12-рецепторів і географічного регіону. У випадку тикагрелору, поширеність переведення на клопідогрель варіює від 1% до 23 % протягом періоду госпіталізації та від 9,2 % до 35,5 % після виписки зі стаціонару.2 Подібний перехід обумовлений різними причинами, серед яких розвиток кровотеч, специфічних побічних реакцій, виникнення показань до застосування пероральних антикоагулянтів, непереносимість лікування або економічні причини.

Питання переключення між інгібіторами P2Y12-рецепторів все більше набуває актуальності з часом і починає знаходити своє відображення в оновлених рекомендаціях щодо подвійної антитромбоцитарної терапії при коронарній хворобі серця Європейського кардіологічного товариства та Європейської асоціації кардіо-торакальних хірургів. В цьому документі передбачена можливість зміни інгібітору P2Y12-рецепторів тромбоцитів в складі ПАТТ за наявності клінічних підстав (наприклад, побічні ефекти чи непереносимість препарату), представлений алгоритм переведення не тільки в ранній період лікування ГКС, але і на наступних етапах ведення пацієнтів1.

В 2017 році з’явився міжнародний консенсусний документ, створений експертами Північної Америки та Європи, що надає огляд фармакологічних властивостей різних інгібіторів P2Y12-рецепторів, визначення та різні способи заміни препаратів, огляд доступної літератури та рекомендацій щодо переключення між інгібіторами P2Y12-рецепторів у пацієнтів з ГКС та при черезшкірних коронарних втручаннях.3

Оновлені рекомендації 2018 Канадського серцево-судинного товариства та Канадської асоціації інтервенційної кардіології щодо застосування антитромбоцитарної терапії були опубліковані вже після отримання результатів досліджень TOPIC і TROPICAL-ACS.4 Результати контрольованих клінічних досліджень TOPIC5 и TROPICAL-ACS6 свідчать про можливість безпечного переведення з прасугрелю або тикагрелору на клопідоргель вже через 1 місяць після коронарного стентування у пацієнтів з ГКС. Проте невелика вибірка та низка властивих цім дослідженням обмежень вказують на необхідність подальшого вивчення питання переходу з потужного інгібітору P2Y12-рецепторів на клопідогрель після ГКС та недостатню кількість даних для рутинного застосування цього підходу на даний час.

На думку експертів слід брати до уваги наступні клінічні ситуації для вирішення питання про переведення пацієнтів з тикагрелору (прасугрел в Україні не використовується) на клопідогрель протягом 12 місяців після ГКС:

- виникнення клінічних станів, що потребують одночасного лікування пероральними антикоагулянтами (фібриляція передсердь, тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії, тромб в порожнині лівого шлуночка, штучний клапан серця);

- невеликі клінічно значущі кровотечі, які перешкоджають можливості пацієнта продовжувати лікування тикагрелором;

- непереносимість або побічні ефекти тикагрелору, які не пов’язані з його антитромботичною дією (наприклад, задишка або клінічні прояви гіперурикемії);

- серйозні геморагічні ускладнення, які усунені, у пацієнтів, потребуючих подовження ПАТТ, що обумовлено наявністю клінічних або ангіографічних ознак високого ризику розвитку тромботичних подій;

- ризик передчасного припинення лікування тикагрелором через обмеження або відсутність забезпечення регулярного застосування.

Рішення щодо переведення пацієнтів з тикагрелору на клопідогрель має приймати кардіолог:

- в умовах гострого (стаціонарний етап) або хронічного (амбулаторний етап) стану пропонується через 24 години після прийому останньої дози тикагрелору застосовувати клопідогрель в навантажувальній дозі (600 мг) з наступним підтримуючим лікуванням в дозі 75 мг один раз на добу;

- у випадку після усунення клінічно значущого геморагічного ускладнення, яке розвинулося при прийомі ПАТТ із використанням потужного інгібітору P2Y12-рецепторів, пропонується починати і продовжувати лікування клопідогрелем в дозі 75 мг на добу без застосування навантажувальної дози.

Представлений підхід базується на думці експертів та інформації, викладеній у міжнародних консенсусних документах. У майбутньому при появі результатів нових рандомізованих клінічних досліджень та даних клінічної практики рекомендації щодо переведення пацієнтів з більш активної на менш активну антитромбоцитарну терапію можуть уточнюватися. Мета лікування пацієнтів після ГКС полягає у досягненні максимальної ефективності в запобіганні розвитку атеротромботичних ускладнень при мінімальному ризику розвитку кровотеч.

 

14 липня 2019 року

 

1 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal (2018) 39, 213–254

2 De-Escalation of Treatment With Oral P2Y12 Receptor Inhibitors: Current Status and Perspectives. Journal of Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics 2019, Vol. 24(4) 304-314.

3 International Expert Consensus on Switching Platelet P2Y12 Receptor-Inhibiting Therapies. Circulation. 2017;136:1955–1975.

4 2018 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Association of Interventional Cardiology Focused Update of the Guidelines for the Use of Antiplatelet Therapy. Canadian Journal of Cardiology 34 (2018) 214-233.

5 Benefit of switching dual antiplatelet therapy after acute coronary syndrome: the TOPIC (timing of platelet inhibition after acute coronary syndrome) randomized study. Eur Heart J 2017; 38:3070—3078

6 Guided de-escalation of antiplatelet treatment in patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention (TROPICAL-ACS): a randomised, open-label, multicentre trial. Lancet 2017; 390: 1747–57

В действующем на сегодняшний день руководстве Европейского общества кардиологов по организации ДАТ (2017) [6] представлены следующие рекомендации по деэскалации ДАТ после ОКС:

1. Прием НД клопидогреля (600 мг) через 24 ч после приема последней дозы тикагрелора, независимо от клинической ситуации (острый или хронический период после ОКС);

2. Прием НД клопидогреля (600 мг) через 24 ч после приема последней дозы прасугрела в остром периоде после ОКС и прием ПД клопидогреля (75 мг) через 24 ч после приема последней дозы прасугрела в хроническом периоде после ОКС.

Аналогичные рекомендации включены в документ «Международный консенсус экспертов по переключению между ингибиторами P2Y12-рецепторов тромбоцитов» [58]. Кроме того, рекомендация по переводу пациентов с приема тикагрелора на клопидогрель поддержана украинскими экспертами в области кардиологии в документе «Резолюция по результатам заседания экспертного совета по вопросам перевода пациентов с более активной на менее активную антитромбоцитарную терапию после ОКС» в июле 2019 г.

 

Заключение

Потребность в деэскалации ДАТ в течение первого года после ОКС – это распространенная в клинической практике ситуация, как правило, связанная с развитием побочных эффектов, непереносимостью антиагрегантов, с необходимостью повысить комплайентность пациента или снизить расходы на лечение. Среди предлагаемых вариантов деэскалации чаще всего применяется перевод пациента с более мощных ингибиторов P2Y12-рецепторов на клопидогрель. При этом, несмотря на положительные результаты последних исследований, отсутствие окончательного подтверждения безопасности и эффективности препятствует рутинному использованию этого подхода в клинической практике, ограничивая его применение отдельными пациентами с благоприятным соотношением «польза/риск». Поэтому необходимы дальнейшие скрупулезно разработанные клинические исследования, которые позволят подробно изучить влияние различных вариантов деэскалации ДАТ на клинические исходы и определить место этой стратегии в современной фармакотерапии ОКС.

 

Литература

1. Benjamin E., Blaha M., Chiuve S. et al. Heart disease and stroke statistics- 2017 Update: a report from the American Heart Association. Circulation 2017;135: e146–603. doi: 10.1161/CIR.0000000000000485.

2. Libby P. Mechanisms of acute coronary syndromes and their implications for therapy.NEngl JMed 2013; 368: 2004–2013.

3. Davi G., Patrono C. Platelet activation and atherothrombosis. N Engl J Med 2007;357:2482–2494.

4. Angiolillo D., Ueno M., Goto S. Basic principles of platelet biology and clinical implications. Circ J 2010; 74: 597–607.

5. Levine G., Bates E., Blankenship J. et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Circulation 2011; 124: e574–651.

6. Valgimigli M., Bueno H., Byrne R. et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2018; 39: 213–260.

7. Amsterdam E., Wenger N., Brindis R. et al. 2014AHA/ACC guideline for the management of patients with non–ST-elevation acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 2014; 64: e139–228.

8. Bueno H., Sinnaeve P., Annemans L. et al. Opportunities for improvement in anti-thrombotic therapy and other strategies for the management of acute coronary syndromes: insights from EPICOR, an international study of current practice patterns. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2016; 5: 3–12.

9. Wallentin L., Becker R., Budaj A. et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. New Engl JMed 2009; 361: 1045–1057.

10. Wiviott S., Braunwald E., McCabe C. et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. New Engl J Med 2007; 357: 2001–2015.

11. Franchi F., Angiolillo D. Novel antiplatelet agents in acute coronary syndrome. Nat Rev Cardiol 2015; 12: 30–47.

12. O’Gara P., Kushner F., Ascheim D. et al. 2013ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: executive summary. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 485–510.

13. Roffi M., Patrono C., Collet J-P. 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: task force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segmentelevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016; 37: 267–315.

14. Steg P., James S., Atar D. et al. Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012; 33: 2569–2619.

15. Rollini F., Franchi F., Angiolillo D. Switching P2Y12-receptor inhibitors in patients with coronary artery disease. Nat Rev Cardiol 2016; 13: 11–27.

16. Han Y. De-escalation of anti-platelet therapy in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention: a narrative review. Chin Med J (Engl). 2019; 132 (2): 197–210.

17. Farid N., Kurihara A.,Wrighton S. Metabolism and disposition of the thienopyridine antiplatelet drugs ticlopidine, clopidogrel, and prasugrel in humans. J Clin Pharmacol 2010; 50: 126–142.

18. Husted S., van Giezen J. Ticagrelor: the first reversibly binding oral P2Y12 receptor antagonist. Cardiovasc Ther 2009; 27: 259–274.

19. Yusuf S., Zhao F., Mehta S. et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001; 345: 494–502.

20. Chen Z., Jiang L., Chen Y. et al. Addition of clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute myocardial nfarction: randomised placebo- controlled trial. Lancet 2005; 366: 1607–1621.

21. Sabatine M., Cannon C., Gibson C. et al. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with STsegment elevation. N Engl J Med 2005; 352: 1179–1189.

22. Mauri L., Kereiakes D., Yeh R. et al. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents. New Engl J Med 2014; 371: 2155–2166.

23. Bonaca M., Bhatt D., Cohen M. et al. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med 2015; 372: 1791–1800.

24. Levine G., Bates E., Bittl J. et al. 2016 ACC/AHA guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on clinical practice guidelines. Circulation 2016; 134: e123–155.

25. Vranckx P., Valgimigli M., Juni P. et al. Ticagrelor plus aspirin for 1 month, followed by ticagrelor monotherapy for 23 months vs aspirin plus clopidogrel or ticagrelor for 12 months, followed by aspirin monotherapy for 12 months after implantation of a drug-eluting stent: a multicentre, open-label, randomised superiority trial. Lancet 2018; 392: 940–949.

26. Baber U., Dangas G., Cohen D. et al. Ticagrelor with aspirin or alone in high-risk patients after coronary intervention: Rationale and design of the TWILIGHT study. Am Heart J 2016;182:125–134.

27. Storey R., Angiolillo D., Bonaca M. et al. Platelet inhibition with ticagrelor 60mg versus 90 mg twice daily in the PEGASUS-TIMI 54 trial. J Am Coll Cardiol 2016; 67: 1145–1154.

28. Kubica J., Adamski P., Buszko K. et al. Rationale and design of the effectiveness of lower maintenance dose of ticagrelor early after myocardial infarction (ELECTRA) pilot study. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2018; 4: 152–157.

29. Palmerini T., Benedetto U., Bacchi-Reggiani L. et al. Mortality in patients treated with extended duration dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation: a pairwise and Bayesian network meta- analysis of randomised trials. Lancet 2015; 385: 2371–2382.

30. Navarese E., Andreotti F., Schulze V. et al. Optimal duration of dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention with drug eluting stents: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2015; 350: h1618.

31. Spencer F., Prasad M., Vandvik P. et al. Longer- versus shorter-durationdual- antiplatelet therapy after drugeluting stent placement: a systematic review and meta-analysis. Ann Int Med 2015; 163: 118–126.

32. Palmerini T., Bacchi Reggiani L., Della Riva D. et al. Bleeding-Related Deaths in Relation to the Duration of Dual-Antiplatelet Therapy After Coronary Stenting. J Am Coll Cardiol 2017; 69: 2011–2022.

33. Kim B., Hong M., Shin D. et al. A new strategy for discontinuation of dual antiplatelet therapy: the RESET Trial (REal safety and efficacy of 3-month dual antiplatelet therapy following endeavor zotarolimus-eluting stent implantation). J Am Coll Cardiol 2012; 60: 1340–1348.

34. Feres F., Costa R., Abizaid A. et al. Three vs twelve months of dual antiplatelet therapy after zotarolimus-eluting stents: the OPTIMIZE randomized trial. JAMA 2013; 310: 2510–2522.

35. Gilard M., Barragan P., Noryani A. et al. 6- versus 24-month dual antiplatelet therapy after implantation of drug-eluting stents in patients nonresistant to aspirin: the randomized, multicenter ITALIC trial. J Am Coll Cardiol 2015; 65: 777–786.

36. Schulz-Schupke S., Byrne R., ten Berg J. et al. ISAR-SAFE: a randomized, double-blind,placebo-controlled trial of 6 vs. 12 months of clopidogrel therapy after drug-eluting stenting. Eur Heart J 2015; 36: 1252–1263.

37. Colombo A., Chieffo A., Frasheri A. et al. Second-generation drug-eluting stent implantation followed by 6- versus 12-month dual antiplatelet therapy. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 2086–2097.

38. Gwon H., Hahn J., Park K. et al. Six-month versus 12-month dual antiplatelet therapy after implantation of drug-eluting stents: the efficacy of xience/promus versus cypher to reduce late loss after stenting (EXCELLENT) randomized, multicenter study. Circulation 2012; 125: 505–513.

39. Valgimigli M., Campo G., Monti M. et al. Short- versus long-term duration of dualantiplatelet therapy after coronary stenting: a randomized multicenter trial. Circulation 2012; 125: 2015–2026.

40. Han Y., Xu B., Xu K. et al. Six versus 12 months of dual antiplatelet therapy after implantation of biodegradable polymer sirolimus-eluting stent: randomized substudy of the I-LOVE-IT 2 trial. Circ Cardiovasc Interv 2016; 9: e003145.

41. Hahn J., Song Y., Oh J. et al. 6-month versus 12-month or longer dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome (SMART-DATE): a randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet 2018; 391: 1274–1284.

42. Sibbing D., Aradi D., Jacobshagen C. et al. Guided de-escalation of antiplatelet treatment in patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention (TROPICAL-ACS): a randomised, open-label, multicentre trial. Lancet 2017; 390: 1747–1757.

43. Bagai A., Wang Y., Wang T. et al. Inhospital switching between clopidogrel and prasugrel among patients with acutemyocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention: insights into contemporary practice from the national cardiovascular data registry. Circ Cardiovasc Interv 2014; 7: 585–593.

44. Wang X., Xi S., Liu J. et al. Switching between ticagrelor and clopidogrel in patients who underwent percutaneous coronary intervention: insight into contemporary practice in Chinese patients. Eur Heart J Suppl 2016; 18 (suppl F): F19–26.

45. Alexopoulos D., Xanthopoulou I., Deftereos S. et al. In-hospital switching of oral P2Y12 inhibitor treatment in patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention: prevalence, predictors and short-term outcome. Am Heart J 2014; 167: 68–76e2.

46. Clemmensen P., Grieco N., Ince H. et al. MULTInational non-interventional study of patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with primary angioplasty and concomitant use of upstream antiplatelet therapy with prasugrel or clopidogrel–the European MULTIPRAC registry. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2015; 4: 220–229.

47. Bagai A., Peterson E., Honeycutt E. et al. In-hospital switching between adenosine diphosphate receptor inhibitors in patients with acute myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention: insights into contemporary practice from the TRANSLATE-ACS study. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2015; 4: 499–508.

48. Schiele F., Puymirat E., Bonello L. et al. Switching between thienopyridines in patients with acute myocardial infarction and quality of care. Open Heart 2016; 3: e000384.

49. De Luca L., Leonardi S., Cavallini C. et al. Contemporary antithrombotic strategies in patients with acute coronary syndrome admitted to cardiac care units in Italy: The EYESHOT Study. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2015; 4: 441–452.

50. Zettler M., Peterson E., McCoy L. et al. Switching of adenosine diphosphate receptor inhibitor after hospital discharge among myocardial infarction patients: insights from the treatment with adenosine diphosphate receptor inhibitors: longitudinal assessment of treatment patterns and events after acute coronary syndrome (TRANSLATE-ACS) observational study. Am Heart J 2017; 183: 62–68.

51. Angiolillo D., Patti G., Chan K. et al.De-escalation from ticagrelor to clopidogrel in acute coronary syndrome patients: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Thrombolysis. 2019 Jul; 48 (1): 1–10.

52. Cuisset T., Deharo P., Quilici J. et al. Benefit of switching dual antiplatelet therapy after acute coronary syndrome: the TOPIC (timing of platelet inhibition after acute coronary syndrome) randomized study. Eur Heart J 2017; 38: 3070–3078.

53. Motovska Z., Hlinomaz O., Kala P. et al. 1-year outcomes of patients undergoing primary angioplasty for myocardial infarction treated with prasugrel versus ticagrelor. J Am Coll Cardiol. 2018; 71 (4): 371-381.

54. Gurbel P., Bliden K., Butler K. et al. Randomized double-blind assessment of the ONSET and OFFSET of the antiplatelet effects of ticagrelor versus clopidogrel in patients with stable coronary artery disease: the ONSET/OFFSET study. Circulation 2009; 120: 2577–2585.

55. Capodanno D., Angiolillo D. Pretreatment with antiplatelet drugs in invasively managed patients with coronary artery disease in the contemporary era: review of the evidence and practice guidelines. Circ Cardiovasc Interv 2015; 8: e002301.

56. Angiolillo D., Curzen N., Gurbel P. et al. Pharmacodynamic evaluation of switching from ticagrelor to prasugrel in patients with stable coronary artery disease. J AmColl Cardiol 2014; 63: 1500–1509.

57. Franchi F., Rollini F., Rivas Rios J. et al. Pharmacodynamic effects of switching from ticagrelor to clopidogrel in patients with coronary artery disease: results of the SWAP (Switching Antiplatelet Therapy)-4 Study. Circulation 2018; 137: 2450–2462.

58. Angiolillo D., Rollini F., Storey R. et al. International expert consensus on switching platelet P2Y12Receptor-inhibiting therapies. Circulation 2017; 136: 1955–1975.

59. Angiolillo D., Rollini F., Storey R. et al. International expert consensus on switching platelet P2Y12Receptor-inhibiting therapies. Circulation 2017; 136: 1955–1975.

 

Автор обзора Николай Горин

 

Medicine Review 2019; 3 (54): 46

Полезные ссылки