Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

  • Колонка редактора

На смену летнему зною приходит умиротворяющая прохлада, не так давно обжигающие солнечные лучи становятся ласковыми, а в небе появились первые косяки улетающих на юг птиц. На обширных лугах уже видны стога заготовленного на зиму сена, повсюду проходят ярмарки, а базары радуют разнообразием урожая. Невесты готовятся к свадьбам, школьники и студенты начинают учебу, а кардиологи собираются на очередной конгресс. Наступает осень…

Уважаемые коллеги!

 

Первый обзор этого номера журнала посвящен опубликованному в мае 2017 года обновленному руководству по ведению больных с сердечной недостаточностью (СН), подготовленному экспертами американских кардиологических обществ. Стремительный рост распространенности данного синдрома диктует необходимость совершенствования научно обоснованных рекомендаций по диагностике и лечению этого состояния. Это вторая часть документа (первый издан в 2016 году), которая посвящена роли биомаркеров, некоторых методов лечения СН и некоторым вариантам сопутствующей патологии.

В документе обсуждается диагностическое значение таких маркеров СН, как BNP, NT-proBNP, а также маркеров повреждения сердца (тропонинов), фиброза, дисфункции эндотелия, ремоделирования сердца и других. Авторы рекомендаций отмечают, что своевременное выявление повышенного уровня некоторых из этих биомаркеров создает возможность своевременного назначения профилактической терапии для снижения риска развития и/или прогрессирования СН.

Второй раздел обзора руководства по лечению СН посвящен применению ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, в том числе ИАПФ и БРА, а также использованию ивабрадина. Среди сопутствующих заболеваний, требующих внимания клинициста, эксперты выделяют железодефицитную анемию. Первые исследования, проведенные для оценки роли пополнения пула железа в организме при использовании внутривенного введения карбоксимальтозы железа, выявили ряд положительных влияний такой терапии на функциональный статус сердечно-сосудистой системы и качество жизни больных с СН. Отмечено, что у больных СН и наличием артериальной гипертензии уровень АД ниже 130/80 мм рт.ст. и менее может рассматриваться в качестве оптимального.

Второй материал раздела «Клинические рекомендации» представляет собой обзор новых международных рекомендаций на актуальную и в научном, и в клиническом плане тему двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) у больных кардиологического профиля, изданных в августе этого года. Документ подготовлен экспертами Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов. На сегодняшний день такую терапию получают миллионы пациентов, перенесших острый коронарный синдром (ОКС) или после вмешательств на сосудах сердца (аорто-коронарного шунтирования или стентирования).

В отношении больных с подозрением на ОКС подчеркнуто, что назначение ДАТ комбинацией ацетилсалициловая кислота (АСК)+клопидогрель или АСК+тикагрелор должно быть как можно более ранним и что лучше всего начинать ДАТ на догоспитальном этапе. При этом преимущество отдается тикагрелору, который можно назначать, даже если больной уже принял нагрузочную дозу клопидогреля. Обсуждаемое лечение кангрелором (не зарегистрированный в Украине внутривенный ингибитор P2Y12-рецепторов тромбоцитов) для больных с предполагаемым проведением интервенционных вмешательств пока в нашей стране не актуально, но врачи должны иметь представление о возможности применения данной стратегии.

Лечение прасугрелем по-прежнему остается зарезервированным только для больных с известной коронарной анатомией, которые будут подвергнуты ангиопластике или стентированию. В то же время использование тикагрелора становится приоритетным независимо от проведения процедуры реваскуляризации, в том числе для больных с ОКС без подъема сегмента ST, получающих консервативное лечение. В документе также прописан алгоритм перехода с одного антитромбоцитарного препарата на другой как при острых ситуациях (у больных с ОКС), так и при хронических (стабильная ИБС).

Особое внимание уделено продленной ДАТ (свыше 12 месяцев), в отношении которой накоплен достаточно большой материал как в рамках рандомизированных клинических исследований, так и в рамках анализа данных реальной клинической практики. Впервые появились рекомендации по использованию тикагрелора в дозе 60 мг дважды в день у больных после 12 месяцев лечения ДАТ, имеющих низкий риск кровотечений.

Что касается использования новых пероральных антикоагулянтов в сочетании с ДАТ, то предпочтение следует отдавать применению клопидогреля в качестве второго (в дополнение к малым дозам АСК) компонента ДАТ. В тексте обзора, посвященного этому руководству, приводится алгоритм применения тройной антитромботической терапии у стентированных больных с указанием сроков перехода на двойную антитромботическую терапию. Также рассмотрена тактика ведения больных, получающих ДАТ, у которых планируется некардиальная хирургическая операция.

Продолжением темы клинического применения ДАТ у больных, перенесших ОКС, служат следующие два обзора, посвященные новым исследованиям эффектов тикагрелора, прасугреля и клопидогреля. После окончания рандомизированного клинического исследования (РКИ) PLATO, в котором было показано преимущество тикагрелора по сравнению с клопидогрелем, были изменены международные и национальные рекомендации по лечению этой категории больных. Для оценки соответствия выводов РКИ реальной клинической практике существует практика проведения пострегистрационных наблюдательных исследований и регистров. Одним из таких постоянно действующих регистров является шведский регистр SWEDEHEART. Это один из самых качественных клинических регистров во всем мире, в котором накапливается большой объем самой разнообразной информации о больном, включая лечение, результаты лабораторных, инструментальных исследований, данные о развитии осложнений при длительном наблюдении.

Анализ результатов этого регистра всегда привлекает внимание ученых и клиницистов, поскольку позволяет ответить на многие клинически значимые вопросы. В данном случае приводился анализ данных свыше 45 тысяч больных с диагнозом «острый инфаркт миокарда» (ИМ), которые получали ДАТ с использованием тикагрелора или клопидогреля. Проведенный математический анализ выявил снижение традиционных конечных точек – смерти, ИМ, инсульта – через год лечения тикагрелором на 15%.

Близкий результат был получен и в исследовании PLATO. Еще более впечатляющие результаты у больных с ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST, которые перенесли интервенционное вмешательство, были получены в английском регистре SHEFFIELD RWE, включившем данные более 10 тысяч больных. По данным анализа этого регистра, снижение риска смерти в течение года на фоне лечения тикагрелором составило 18%, а у больных ИМ с подъемом сегмента ST – 30%. Эти достижения сопровождались снижением риска раннего и позднего тромбоза стента на 49%. Отражением врачебных предпочтений стало существенное увеличение частоты назначений тикагрелора. Так, в 2016–2017 годах в Швеции в течение года после перенесенного ИМ его применяли у 75% больных ИМ без подъема и у 90% больных с подъемом сегмента ST.

Статистика свидетельствует о том, что число случаев венозных тромбозов и эмболий растет во всем мире. Причем эта тенденция характерна как для симптоматических, так и для бессимптомных вариантов венозной тромбоэмболии (ВТЭ), что приводит к повышению риска смертельных исходов. Для профилактики развития ВТЭ (тромбоз глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии) было предложено применение целого ряда препаратов с антикоагулянтными свойствами и проведена проверка их эффективности в рандомизированных исследованиях у больных хирургического и терапевтического профиля.

Данной теме посвящен мета-анализ 14 крупных РКИ, в которых группа авторов из Италии оценивала эффективность и безопасность такой стратегии у 60 467 больных ортопедического и терапевтического профиля. Несмотря на разнородность исходных данных, тщательно проведенный математический анализ результатов позволил авторам сделать важные выводы относительно эффективности и безопасности использования низкомолекулярного гепарина эноксапарина.

Современным стандартом лечения больных с СН и сниженной фракцией выброса является комбинация ИАПФ, β-блокатора и блокатора рецепторов альдостерона, которая может вызывать повышение уровня калия в крови и ухудшение функции почек. Страх перед развитием подобного сценария нередко удерживает врача от назначения такой весьма полезной в плане влияния на прогноз комбинации препаратов. Данная проблема рассматривается в следующем обзоре, основанном на данных рандомизированных исследований и европейских рекомендаций по лечению СН. Авторы обзора отмечают, что снижение скорости клубочковой фильтрации и рост уровня калия являются симптомами обратимыми при отмене препаратов, а их регистрация не ухудшает течение СН.

И вновь возвращаемся к ИБС и ее главному клиническому проявлению – стенокардии. Этой проблеме посвящено огромное количество работ, но внимание клиницистов продолжает привлекать возможность метаболической коррекции ишемического каскада, включая изменение внутриклеточного метаболизма в кардиомиоцитах. В предложенном обзоре представлена концепция, в которой центральное место отводится не гемодинамически значимому стенозу коронарных артерий, а констелляции множества факторов – воспаления, эндотелиальной дисфункции, вазоконстрикции сосудов сердца, снижения энергетического потенциала кардиомиоцитов и т.д. Все это обосновывает использование клиницистами так называемых метаболических корректоров или метаболически активных препаратов.

Среди последних выделяется оригинальный триметазидин как наиболее изученный в рандомизированных исследованиях метаболический препарат с солидной доказательной базой. В этой связи интересны данные обсервационных исследований, проведенных в условиях реальной клинической практики. Так, в обзоре представлены результаты успешного использования триметазидина у 896 больных со стабильной стенокардией во время 6-месячного наблюдения. И хотя результаты этого исследования не отличаются от данных, полученных ранее с использованием дополнительных инструментальных методик, представляет интерес возможность достижения выраженного антиангинального действия препарата на фоне современного лечения ИБС.

Тема артериальных тромбозов и профилактика их возникновения и рецидивов у больных, перенесших ОКС, рассматривается в следующем материале. Как известно, современные рекомендации по ведению больных после ОКС требуют проведения ДАТ. При этом преимущество отдается комбинации малых доз АСК (до 100 мг в сутки) и прасугреля (при известном состоянии коронарного русла, после ЧКВ) или тикагрелора (независимо от стратегии лечения). Однако жизнь часто вносит свои коррективы, и врачи вынуждены переводить больных с приема одного препарата на другой, чаще всего с новых антитромбоцитарных средств на клопидогрель. Насколько оправдан такой переход, не связан ли он с повышением риска развития ишемических (тромботических) событий, проверялось в исследовании TOPIC.

Обзор данного исследования представлен в нашем следующем материале. 646 больных после интервенционного вмешательства по поводу ОКС через месяц лечения комбинацией АСК+прасугрель/тикагрелор методом рандомизации 1:1 были разделены на 2 группы больных – с продолжением прежнего лечения или с переходом на комбинацию АСК+клопидогрель. Годичное наблюдение выявило хорошую приверженность к лечению и снижение частоты кровотечений на фоне терапии комбинацией АСК+клопидогрель при сопоставимой частоте развития ишемических событий. Учитывая полученные результаты, подобный подход с деэскалацией может стать эффективной альтернативой стандартной терапии ОКС, в частности у пациентов с повышенным риском геморрагических осложнений или недостаточной приверженностью к терапии.

В последние годы большое внимание уделяется изучению вопросов предупреждения сердечно-сосудистых (СС) осложнений при лечении АГ. Для этого используются различные биомаркеры, свидетельствующие о поражении того или иного органа. При этом довольно часто оценивают функцию почек с привлечением соотношения альбумин/креатинин и уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP). В представленном вниманию читателя обзоре освещено проведенное в Японии исследование ATTEMPT-CVD по оценке влияния терапии БРА телмисартаном в сравнении с традиционной терапией на риск СС осложнений у больных АГ с одним из факторов СС риска. По результатам 3-летнего наблюдения авторы обнаружили улучшение соотношения альбумин/креатинин мочи на фоне лечения БРА.

Как известно, одним из самых тяжелых осложнений АГ является развитие гипертензивного криза. Данное состояние часто встречается в клинической практике и зачастую сопряжено с развитием угрожающих жизни состояний. Мы в своих публикациях неоднократно касались этой проблемы и сейчас представляем новый обзор материалов, в котором с современных позиций рассмотрены эпидемиология и патогенез кризов, их классификация и рекомендованные лекарственные препараты.

Отдельное внимание уделено известному и уже нашедшему широкое применение в практике неотложной кардиологии нашей страны лекарственному препарату урапидилу. Благоприятный фармакологический профиль (блокада периферических α-рецепторов сосудов и стимуляция центральных серотонинэргических рецепторов), устойчивый и предсказуемый антигипертензивный эффект препарата, защита жизненно важных органов от повреждения делает его универсальным средством борьбы с артериальной гипертензией при развитии осложненных гипертензивных кризов.

И в заключение хочется отметить, что в мире постоянно идет накопление новых научных и клинических данных, происходит смена концепций, методов диагностики и лечения, издаются новые и обновляются прежние рекомендации. И нам с вами, уважаемые читатели, предстоит еще много работы по их осмыслению и внедрению в нашу ежедневную клиническую практику. Удачи всем!

 

АЛЕКСАНДР ПАРХОМЕНКО,

 

член-корреспондент НАМН Украины
доктор медицинских наук, профессор
руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии ННЦ
«Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско»
член правления Европейского общества кардиологов
вице-президент Ассоциации кардиологов Украины

Medicine Review 2017; 3 (46): 2

Полезные ссылки