Недавно были представлены результаты сразу двух крупных исследований, убедительно подтвердивших, что «терапевтическое окно» для тромболитической терапии при инсульте можно расширить с 3 до 4,5 ч.

На конгрессе Европейского общества кардиологов (Мюнхен, 30 августа – 3 сентября) были представлены долгожданные результаты третьего исследования проекта ECASS (European Cooperative Acute Stroke Study). Позже эти данные были опубликованы в New England Journal of Medicine.

Исследование ECASS III показало, что применение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rtPA) в промежутке времени между 3 и 4,5 ч от начала острого ишемического инсульта обеспечивает умеренное, но клинически значимое благоприятное влияние на исходы по сравнению с плацебо. Хотя частота развития симптомных внутричерепных геморрагий на фоне приема rtPA была выше, чем в контрольной группе, величина риска таких осложнений не превышала цифры, полученные у пациентов, которым rtPA вводился в 3-часовом «терапевтическом окне» (по данным ранее проведенных исследований). Кроме того, тромболизис в пределах от 3 до 4,5 ч после начала инсульта не ассоциировался с повышением уровня летальности пациентов.

ECASS III – рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, охватившее 130 центров 19 европейских стран, с общим количеством пациентов 821. Одна половина участников получали плацебо, другая – rtPA (0,9 мг/кг массы тела, максимальная доза 90 мг; 10% препарата вводились болюсно, остальная доза – на протяжении 60 мин в виде инфузии). rtPA вводился в среднем через 3 ч 59 мин от начала инсульта (10% пациентам тромболизис проводился в пределах 3-3,5 ч, 46,8% – 3,5-4 ч, 39,2% – 4-4,5 ч).

По результатам исследования в группе rtPA было больше благоприятных исходов (0-1 балл по модифицированной шкале Ранкина), чем в группе плацебо (52,4 vs 45,2%, p=0,04). Комбинированный анализ с учетом результатов оценки функциональных исходов по четырем разным шкалам (модифицированная шкала Ранкина, индекс Бартеля, NIHSS, шкала Глазго) также показал улучшение исходов на фоне приема rtPA по сравнению с плацебо (отношение шансов 1,28, p<0,05).

При этом количество внутричерепных геморрагий было больше в группе тромболизиса: 27,0 vs 17,6% (p=0,001) для всех внутричерепных геморрагических осложнений, 2,4 vs 0,2% (p=0,008) – для симптомных. Однако не было отмечено достоверных различий по уровню летальности: количество умерших в течение 90 сут пациентов составило 7,7% в группе тромболизиса и 8,4% в группе плацебо (p=0,68). Риск развития симптомного отека мозга и серьезных побочных эффектов лечения (кроме внутричерепных геморрагий) был без статистических различий между группами.

Исследование N. Wahlgren et al. (2008), представленное в одном из последних номеров журнала Lancet, также подтвердило, что расширение «терапевтического окна» более 3 ч не ухудшает значимо безопасность тромболизиса при ишемическом инсульте. Согласно полученным данным, риск симптомных внутричерепных геморрагий, летальность и функциональные исходы существенно не отличались у пациентов, которым тромболизис был проведен в промежутке от 3 до 4,5 ч после начала инсульта, и больных, у которых использовалось классическое «терапевтическое окно», то есть первые 3 ч.

Это исследование было проведено на базе крупнейшего регистра SITS-ISTR (Safe Implementation of Treatments in Stroke International Stroke Treatment Registry). Сравнивались результаты проведения тромболизиса у 11 865 пациентов, которым rtPA вводился в первые 3 ч (в среднем через 140 мин от начала инсульта), и у 664 пациентов, у которых тромболитик был введен от 3 до 4,5 ч (в среднем через 195 мин). Режим введения rtPA был таким же, как в исследовании ECASS III.

Полученные результаты показали, что риск развития симптомных внутричерепных геморрагий в течение 24 ч после тромболизиса существенно не отличался между обеими группами пациентов – 2,2% в группе тромболизиса в рамках 3-4,5 ч vs 1,6% в группе тромболизиса в первые 3 ч (p=0,052). Не было также отмечено достоверных различий по уровню летальности в первые 90 сут (12,7 vs 12,2% соответственно, p=0,053) и по частоте благоприятных функциональных исходов (58,0 vs 56,3% соответственно, p=0,18).

Авторы обращают внимание на то, что примерно половина пациентов, которым тромболизис был проведен после 3 ч, получили тромболитик в первые 15 мин по истечении 3-часового «терапевтического окна», то есть были достаточно близко к существующим нормативам. Этим, по всей видимости, в значительной степени объясняются удовлетворительные результаты исследования, что в очередной раз подтверждает необходимость проведения тромболизиса в самые ранние сроки.

Ранее некоторые исследования уже показывали определенную перспективность введения rtPA после 3 ч от начала инсульта. Однако в большинстве случаев было невозможно однозначно доказать преимущества такой стратегии из-за малого количества пациентов, разнородных критериев включения в исследование и других ограничений.

Результаты исследований ECASS III и N. Wahlgren et al. (2008) не отменяют того важнейшего принципа, что тромболизис при ишемическом инсульте должен быть проведен как можно раньше, подчеркивают авторы обеих работ. Однако полученные данные продемонстрировали, что при необходимости «терапевтическое окно» может быть расширено без существенного повышения риска для пациента. В настоящее время руководства по ведению больных с инсультами рекомендуют вводить rtPA только в первые 3 ч от начала цереброваскулярной катастрофы, однако, возможно, в ближайшее время эти рекомендации будут пересмотрены в пользу расширения «терапевтического окна» с учетом результатов исследований ECASS III, N. Wahlgren et al. (2008) и др. Это позволит увеличить число больных, которым тромболизис при инсульте может быть успешно проведен, даже в случае более поздней доставки в стационар. На сегодняшний день слишком мало пациентов могут быть госпитализированы и обследованы с использованием нейровизуализационных методов в первые 3 ч после начала симптомов, что резко ограничивает количество успешных тромболизисов.