Шановні Колеги,

Завершується вже третій рік війни. Тягар втрат, сподівань і нездійснених мрій відчувається як сконцентрована у просторі кулька часу, яка обов’язково має лопнути і вивільнити все наші страждання і надії. Історія і час лікують, але не пам'ять покоління, яке жило у ці страшні часи. І не тільки виживало і боролося, але творило і любило, навчало і перемагало, співчувало і підтримувало. Ця пам'ять на генетичному рівні викарбовує історію нашої нації і держави, створюючи шлях для майбутніх поколінь. Тому під час свят Різдва Христового та Нового 2025 року хочемо не тільки побажати тихих і спокійних свят, але і низько вклонитися нашим захисникам, нашим медикам, медикиням і всім тим, хто дарує нам можливість зустрітися у сімейному колі і обійнятися з найщирішими побажаннями.

Номер журналу відкриває огляд рекомендацій, який є прикладом розвитку наших знань і уявлень щодо серцево-судинної патології. Цього року вийшли оновлені рекомендації Європейського товариства кардіологів з діагностики і лікування хронічних коронарних синдромів (ХКС). Дана настанова віддзеркалює еволюцію уявлень про хронічну ішемічну хворобу серця (ІХС) - від патології судин зі стенозуючим їх ураженням та відповідною симптоматикою ішемії міокарда (стенокардія) до хронічних коронарних синдромів як проявів структурно-функціональних порушень артерій серця на тлі атеросклерозу або без нього, з клінічними проявами або без них. Таким чином, був здійснений перехід від розуміння ІХС як хвороби коронарних артерій до хронічного синдрому, який має клінічні прояви ішемії міокарда внаслідок ураження коронарних артерій не обов’язково атеросклеротичного генезу. Таке розуміння суттєво розширює діагностичні, прогностичні та лікувальні процедури у хворих з наведеними станами. У стислому огляді рекомендацій, який ми пропонуємо вашій увазі, ретельно описані діагностичні процедури у хворих з підозрою на ХКС. Особлива увага приділена інструментальним інвазивним та неінвазивним методам оцінки структурного і функціонального стану артерій серця, підкреслені особливості діагностики ішемії міокарда у хворих без обструкції судин. Стосовно фарматерапії, то основні покази до неї і критерії ефективності залишаються без суттєвих змін. Проте важливим доповненням є більш активне впровадження інгібіторів НЗКТГ2 у хворих із цукровим діабетом (ЦД) та при наявності серцевої недостатності (СН), агоніста рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1 при супутньому ожирінні, незалежно від наявності ЦД, а у окремих хворих - використання протизапального засобу колхіцину у малих дозах. Окремий розділ рекомендацій присвячений реваскуляризації міокарда, проте у стислому огляді неможливо ретельно висвітити всі актуальні питання, тому зацікавленим лікарям пропонуємо ознайомитися з оригінальною версією рекомендацій.

Успіхи сучасної медицини із зменшенням летальності при серцево-судинних (СС) захворюваннях призвело до збільшення кількості хворих із супутньою патологією, в тому числі із серцевою недостатністю (СН). Саме цей факт обумовлює велику різноманітність клінічних фенотипів СН і варіантів використання лікарських засобів. Іспанські дослідники в рамках програми IBERICAN виділили групу амбулаторних хворих із СН і провели детальний їх аналіз, який наведений у нашому огляді цього дослідження. Автори відмітили, що поширеність СН серед обстеженої популяції пацієнтів склала 3,1%, із них СН із збереженою ФВ лівого шлуночка (СНзбФВ) була у більшості таких хворих (61,1%). Цікавим був той факт, що групи хворих із збереженою і зниженою ФВ (СНзФВ) були подібними по частоті реєстрації основних факторів СС ризику, основним СС захворюванням (крім більшої реєстрації ІХС у хворих із СНзФВ), за поширеністю хвороби нирок і застосовуваними лікарськими засобами. Проте автори відмітили, що хворі із СНзФВ рідко використовували рекомендовану терапію (бета-блокатори, іАПФ, БРА, антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів) і це супроводжувалося підвищенням частоти смерті. Аналіз нових випадків розвитку СН протягом року у амбулаторних хворих свідчив про велику частоту реєстрації саме СНзбФВ (біля 74%), частіше на тлі фібриляції передсердь, ІХС і артеріальної гіпертензії. Дослідники роблять висновок, що на рівні первинної медичної допомоги в Іспанії лікуються хворі переважно із СНзбФВ, а хворі із СНзФВ у більшості випадків не отримують науково обгрунтовану терапію і мають високий ризик смерті протягом року. Важливим моментом цього дослідження може бути зв'язок розвитку СНзбФВ у хворих з фібриляцією передсердь, ІХС, гіпертензією, які, ймовірно, були недостатньо ліковані. Цей факт може бути прикладом для вітчизняних лікарів сімейної медицини щодо ведення хворих із СН або тих, що мають високий ризик її розвитку.

Наступний матеріал стосується дуже актуальної теми, яка присвячена сучасному лікуванню хворих із СН. Відомо, що у частини хворих під час активної терапії діуретиками спостерігають зниження функції нирок і цей феномен тривалий час розцінювали як факт їх ушкодження. Проте накопичення даних із великих рандомізованих клінічних досліджень (РКД) свідчило, що подібне зниження функції нирок на тлі лікування інгібіторами АПФ або антагоністами мінералокортикоїдних рецепторів не супроводжувалося погіршенням перебігу хвороби і виникненням відстрочених ускладнень. Але обережне ставлення до зниження функції нирок на тлі нових методів лікування залишається. Саме ця тема є основою обговорення в наступному матеріалі. Так, нова група лікарських засобів - інгібітори натрійзалежного котранспортера глюкози 2 типу (іНЗКТГ2, гліфлозини) – довела свою ефективність не тільки в лікуванні цукрового діабету, але і у хворих із СН незалежно від його наявності. Проте у частини хворих вони призводять до зниження клубочкової фільтрації сечі нирками, що деякі лікарі можуть розцінювати як ушкодження нирок і погіршення їх функції. Ми пропонуємо вашій увазі ретроспективний аналіз дослідження DELIVER, у якому вивчали зв'язок зниження функції нирок на початку лікування дапагліфлозином пацієнтів із СН та помірно зниженою (СНпзнФВ) або СНзбФВ із клінічним перебігом захворювання. Дизайн проведеного дослідження ретельно описаний у огляді статті. Всіх хворих розділили в залежності від порушень швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ по формулі CKD-EPI) протягом першого місяця лікування на групи із відсутністю динаміки ШКФ (до 0%), мінімальним її зниженням (0-10%) і значним (більше 10%). Відмічено, що ступінь зниження ШКФ не залежала від віку хворих, географічного регіону світу, раси, артеріального тиску, ФВЛШ, рівня натрійуретичного пептиду та функціонального класу СН. Проте лікування дапагліфлозином призводило до достовірного підвищення частоти реєстрації зниження ШКФ у хворих всіх груп, в тому числі із значеннями зниження ШКФ більше 25% і зростання рівня креатиніну більше 0,3 мг/дл (традиційна оцінка гострого ушкодження нирок при початку лікування). Це більше стосувалося хворих із вихідною зниженою функцією нирок і які не лікувалися іАПФ або антагоністами МКР. Подальший аналіз клінічних подій свідчив, що клінічна ефективність дапагліфлозину протягом трьох років спостереження у хворих із зниженням ШКФ була вища, ніж у хворих без її зниження. Отримані результати відносно впливу дапагліфлозину є достатньо незвичними для лікарів, хоча в групі плацебо негативне прогностичне значення зниження ШКФ більше 10% зберігалося. Тому важливим висновком дослідження є той факт, що зниження функції нирок на початку лікування гліфлозином не є приводом для відміни препарату і, навпаки, може свідчити про його клінічну користь при тривалому використанні.

Наприкінці номеру ми повертаємося до не раз вже згадуваної на сторінках нашого видання теми безпеки антитромботичної терапії у хворих, які перенесли черезшкірні коронарні втручання (ЧКВ) зі стентуванням. Одним із методів, який дозволяє зменшити кількість кровотеч під час тривалої подвійної антитромбоцитарної терапії (ПАТ) є перехід на монотерапію одним із препаратів, частіше за все на інгібітор рецепторів P2Y12 (іP2Y12). Але наслідки такої стратегії у різних дослідженнях різняться в залежності від регіону, типу стенту, препарату іP2Y12, що не дозволяє отримати остаточну картину щодо ефективності терапії по відношенню до її безпечності. Тому нещодавно, в середині цього року, один із провідних фахівців у інтервенційній кардіології М.Valgimiglі із співавторами надрукували в журналі Lancet огляд цілого ряду РКД і їх мета-аналіз стосовно переходу на монотерапію тикагрелором у порівнянні з ПАТ протягом 12 місяців після ЧКВ у хворих з гострим коронарним синдромом (ГКС) або після планового ЧКВ у хворих з ХКС. Автори обрали саме тикагрелор тому, що з ним проведено найбільше досліджень. Методологія вибору РКД та їх аналізу описані в нашому огляді наведеної статті. До кінцевої вибірки увійшли 24407 хворих, які отримували монотерапію тикагрелором або тривалу ПАТ. За вихідними клінічними характеристиками і демографічними показниками групи хворих були добре збалансовані. Подальший аналіз клінічного перебігу хвороби в досліджуваних групах свідчив про співставний розвиток основних подій (інфаркт міокарда, інсульт, смерть від СС причин) при значному (на 57%) зниженні ризику розвитку великих кровотеч (3 і 5 типу за шкалою BARC). При цьому в підгрупі хворих з ГКС зниження ризику кровотеч було найбільшим (66% проти 14% у хворих з ХКС), як і частота смерті від будь-яких причин (26% проти 18%), а частота розвитку МАСЕ протягом року спостереження реєструвалася однаково часто. Аналіз ефектів лікування у різних підгрупах пацієнтів також свідчив про відсутність збільшення частоти МАСЕ на тлі монотерапії тикагрелором. Проте практично значущим результатом цього аналізу був факт ефективності монотерапії тикагрелором у порівнінні з ПАТ у хворих з ЦД – у них ризик МАСЕ знизився на 24%. Незважаючи на певні обмеження наведеного вище мета-аналізу, він демонструє на великій виборці певну закономірність клінічної користі монотерапії тикагрелором на широкій популяції хворих із ІХС (ГКС та ХКС).

Хай наші побажання в ці святкові дні об’єднаються в єдиний рух, який допоможе кожному знайти власну силу, власну благодать, щоб йти далі вперед. З Різдвом Христовим і Новим Роком!