Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

Резолюція засідання Ради експертів-кардіологів від 22 червня 2021 року щодо можливості зниження інтенсивності антитромбоцитарної терапії (де-ескалація) після перенесеного гострого коронарного синдрому

Олександр Миколайович Пархоменко, д. м. н., професор, член-кореспондент НАМН України, керівник відділу реанімації та інтенсивної терапії ДУ «ННЦ Інститут кардіології ім. Академіка М. Д. Стражеска» НАМН України, Віце-президент Асоціації кардіологів України, Президент Української асоціації фахівців з невідкладної кардіології; Радослав Парма, д. м. н., співдослідник керованої деескалації антитромбоцитарної терапії у пацієнтів з ГКС, які перенесли ЧКВ (TROPICAL-ACS), співголова навчального комітету EAPCI, член Комітету грантів стипендій EAPCI, провідний експерт відділу кардіології та структурних хвороб серця, Медичний університет Сілезії в Катовіце; Олена Акіндинівна Коваль, д. м. н., професор кафедри внутрішньої медицини № 3 ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України»; Віра Йосипівна Целуйко, д. м. н., професор, завідувач кафедри кардіології та функціональної діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти; Андрій Володимирович Ягенський, д. м. н., професор, керівник Волинського обласного центру кардіоваскулярної патології, професор кафедри сімейної медицини Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького; Олег Йосипович Жарінов, д. м. н., професор, завідувач кафедри функціональної діагностики НУОЗ України імені П. Л. Шупика; Сусанна Адольфівна Тихонова, д. м. н., професор кафедри внутрішньої медицини № 2 Одеського національного медичного університету; Дмитро Андрійович Лашкул, д. м. н., професор, Запорізький державний медичний університет, кафедра внутрішніх хвороб 1 та симуляційної медицини.

 

Мета антитромботичної терапії у пацієнтів з гострими коронарними синдромами (ГКС) полягає у подовженні тривалості життя та попередженні атеротромботичних ускладнень при мінімальному ризику розвитку кровотеч. Індивідуалізація антитромбоцитарної терапії вимагає вкрай ретельної оцінки балансу ішемічного та геморагічного ризиків. Ключовим аспектом вибору оптимальної терапії є наявність та вираженість активної ішемії міокарда як патофізіологічного чинника ГКС. Водночас, перенесені кровотечі або високий геморагічний ризик безпосередньо впливають на інтенсивність та тривалість лікування.

На думку експертів, питання вибору оптимального режиму подвійної антитромбоцитарної терапії (ПАТ) може виникати у різні терміни після перенесеного ГКС: як безпосередньо в момент виникнення, так і протягом наступних 12 місяців. Залежно від клінічного перебігу тривалість ПАТ може бути скорочена (<12 місяців), подовжена (>12 місяців) або змінена (зміна інтенсивності ПАТ).

Підставою для зниження інтенсивності (деінтенсифікації/деескалації) антитромбоцитарної терапії можуть бути медичні показання, а саме:

  • виникнення клінічних станів, що потребують одночасного лікування пероральними антикоагулянтами (фібриляція передсердь, тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії, тромбоз лівого шлуночка, штучний клапан серця тощо);
  • непереносимість або побічні ефекти потужних антитромбоцитарних препаратів, не пов’язані з їх антитромботичною дією (наприклад, задишка або клінічні прояви гіперурикемії, такі як сечокисла нефропатія);
  • серйозні геморагічні ускладнення, які раніше були усунені, у пацієнтів, які потребують подовження ПАТ з огляду на клінічні або ангіографічні критерії високого ризику виникнення тромботичних подій;
  • перенесені раніше внутрішньочерепні кровотечі, інсульти або транзиторні ішемічні атаки, що обмежує можливості застосування, відповідно, тикагрелору і прасугрелю;
  • старечий вік;
  • ризик передчасного припинення лікування потужними інгібіторами P2Y12 через немедичні фактори, пов’язані з пацієнтом;
  • високий геморагічний ризик за шкалами ARC HBR, PRECISEDAPT чи іншими шкалами оцінки геморагічного ризику.

 

Рішення щодо переведення пацієнтів з потужних інгібіторів рецепторів P2Y12 на клопідогрель має приймати кардіолог:

  • зважаючи на супутні захворювання, домінування геморагічних ризиків порівняно з ішемічними;
  • в окремих пацієнтів із ГКС та високим ризиком кровотеч клопідогрель може застосовуватися від початку ПАТ («проактивна » деінтенсифікація/деескалація);
  • з практичної точки зору шкали ARC HBR та PRECISE-DAPT або її спрощений варіант на цей час є оптимальними для виявлення високого геморагічного ризику та вибору вибору тактики антитромбоцитарної терапії у пацієнтів з ГКС;
  • у стаціонарних або амбулаторних умовах пропонується через 24 години після прийому останньої дози потужного інгібітора рецепторів P2Y12 почати застосування клопідогрелю з навантажувальної дози (300 або 600 мг) з наступним підтримуючим лікуванням у дозі 75 мг один раз на добу;
  • у випадку перенесеного клінічно значущого геморагічного ускладнення на фоні ПАТ з використанням потужного інгібітора рецепторів P2Y12, пропонується перейти на лікування клопідогрелем у дозі 75 мг на добу без застосування навантажувальної дози.

 

Зазначений підхід базується на думці експертів та інформації, викладеній у міжнародних узгоджених документах. У майбутньому при появі результатів нових рандомізованих клінічних досліджень та даних клінічної практики рекомендації щодо переведення пацієнтів з потужнішої на менш активну антитромбоцитарну терапію можуть переглядатися.

 

22 червня 2021 р.

Джерело:
1. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed
in collaboration with EACTS. European Heart Journal (2018) 39, 213–254.
2. De-Escalation of Treatment With Oral P2Y12 Receptor Inhibitors: Current Status
and Perspectives. Journal of Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics 2019,
Vol. 24(4) 304–314.
3. International Expert Consensus on Switching Platelet P2Y12 Receptor-Inhibiting
Therapies. Circulation. 2017; 136: 1955–1975.
4. 2018 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Association of Interventional Cardiology
Focused Update of the Guidelines for the Use of Antiplatelet Therapy. Canadian
Journal of Cardiology 34 (2018) 214–233.
5. Benefit of switching dual antiplatelet therapy after acute coronary syndrome: the
TOPIC (timing of platelet inhibition after acute coronary syndrome) randomized
study. Eur Heart J 2017; 38: 3070–3078
6. Guided de-escalation of antiplatelet treatment in patients with acute coronary syndrome
undergoing percutaneous coronary intervention (TROPICAL-ACS): a randomised,
open-label, multicentre trial. Lancet 2017; 390: 1747–57
7. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients
presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal, Volume
42, Issue 14, 7 April 2021, Pages 1289–1367, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575

Корисні посилання