Пархоменко О. М., чл.-кор. НАМН України, професор, д.мед.н., науковий керівник відділення реанімації та інтенсивної терапії ДУ ННЦ Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска НАМН України, FESC, FICA; Фуркало С.М., д.мед.н., професор, керівник відділу ендоваскулярної хірургії та ангіографії Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О. О. Шалімова НАМН України; Коваль О. А., д.мед.н., професор кафедри Внутрішньої медицини, ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України»; Шумаков В. О., д.мед.н., професор, науковий керівник відділення інфаркту міокарда та відновлювального лікування, ДУ ННЦ Інститут кардіології імені академіка М. Д. Стражеска НАМН України; Ягенський А. В., д.мед.н., професор, керівник Волинського обласного центру кардіоваскулярної патології та тромболізису.

Стандартом лікування пацієнтів, які перенесли гострий коронарний синдром (ГКС), є адекватна медикаментозна терапія спрямована на мінімізацію ризика повторних атеротромботичних подій. У сучасній кардіологічній практиці з цією метою застосовується подвійна антитромбоцитарна терапія (ПАТТ) ацетилсаліциловою кислотою (АСК) і одним із інгібіторів P2Y12-рецепторів (прасугрель, тикагрелор або клопідогрель).

Відповідно до сучасних міжнародних рекомендацій та національних настанов у хворих на ГКС у ПАТТ рекомендується застосування потужного інгібітору P2Y12-рецепторів, прасугрелю або тикагрелору, за відсутності протипоказань або підвищеного геморагічного ризику. Прасугрель і тикагрелор перевершують клопідогрель у профілактиці ішемічних подій завдяки більш швидкому та інтенсивному інгібуванню функції тромбоцитів. Однак, загалом, потужна ПАТТ супроводжується більш високим ризиком розвитку геморагічних ускладнень, і ці ускладнення дуже помітні на етапі тривалої підтримуючої терапії. Рекомендована тривалість ПАТТ після перенесеного ГКС становить щонайменше 12 місяців.¹

Реальна клінічна практика, дані реєстрів та досліджень, демонструють, що перехід з прийому потужного інгібітору P2Y12-рецепторів на клопідогрель як в умовах стаціонару, так і в амбулаторній практиці, виконується досить часто, незважаючи на недостаню кількість даних доказової медицини щодо подібної стратегії. Поширеність ситуацій переведення пацієнтів з більш активної на менш активну антитромбоцитарну терапію коливається в широких межах і залежить від типу потужного інгібітору P2Y12-рецепторів і географічного регіону. У випадку тикагрелору, поширеність переведення на клопідогрель варіює від 1% до 23 % протягом періоду госпіталізації та від 9,2 % до 35,5 % після виписки зі стаціонару.² Подібний перехід обумовлений різними причинами, серед яких розвиток кровотеч, специфічних побічних реакцій, виникнення показань до застосування пероральних антикоагулянтів, непереносимість лікування або економічні причини.

Питання переключення між інгібіторами P2Y12-рецепторів все більше набуває актуальності з часом і починає знаходити своє відображення в оновлених рекомендаціях щодо подвійної антитромбоцитарної терапії при коронарній хворобі серця Європейського кардіологічного товариства та Європейської асоціації кардіо-торакальних хірургів. В цьому документі передбачена можливість зміни інгібітору P2Y12-рецепторів тромбоцитів в складі ПАТТ за наявності клінічних підстав (наприклад, побічні ефекти чи непереносимість препарату), представлений алгоритм переведення не тільки в ранній період лікування ГКС, але і на наступних етапах ведення пацієнтів¹.

В 2017 році з’явився міжнародний консенсусний документ, створений експертами Північної Америки та Європи, що надає огляд фармакологічних властивостей різних інгібіторів P2Y12-рецепторів, визначення та різні способи заміни препаратів, огляд доступної літератури та рекомендацій щодо переключення між інгібіторами P2Y12-рецепторів у пацієнтів з ГКС та при черезшкірних коронарних втручаннях.³

Оновлені рекомендації 2018 Канадського серцево-судинного товариства та Канадської асоціації інтервенційної кардіології щодо застосування антитромбоцитарної терапії були опубліковані вже після отримання результатів досліджень TOPIC і TROPICAL-ACS.⁴ Результати контрольованих клінічних досліджень TOPIC5 и TROPICAL-ACS⁶ свідчать про можливість безпечного переведення з прасугрелю або тикагрелору на клопідоргель вже через 1 місяць після коронарного стентування у пацієнтів з ГКС. Проте невелика вибірка та низка властивих цім дослідженням обмежень вказують на необхідність подальшого вивчення питання переходу з потужного інгібітору P2Y12-рецепторів на клопідогрель після ГКС та недостатню кількість даних для рутинного застосування цього підходу на даний час.

На думку експертів слід брати до уваги наступні клінічні ситуації для вирішення питання про переведення пацієнтів з тикагрелору (прасугрел в Україні не використовується) на клопідогрель протягом 12 місяців після ГКС:

- виникнення клінічних станів, що потребують одночасного лікування пероральними антикоагулянтами (фібриляція передсердь, тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії, тромб в порожнині лівого шлуночка, штучний клапан серця);

- невеликі клінічно значущі кровотечі, які перешкоджають можливості пацієнта продовжувати лікування тикагрелором;

- непереносимість або побічні ефекти тикагрелору, які не пов’язані з його антитромботичною дією (наприклад, задишка або клінічні прояви гіперурикемії);

- серйозні геморагічні ускладнення, які усунені, у пацієнтів, потребуючих подовження ПАТТ, що обумовлено наявністю клінічних або ангіографічних ознак високого ризику розвитку тромботичних подій;

- ризик передчасного припинення лікування тикагрелором через обмеження або відсутність забезпечення регулярного застосування.

Рішення щодо переведення пацієнтів з тикагрелору на клопідогрель має приймати кардіолог:

- в умовах гострого (стаціонарний етап) або хронічного (амбулаторний етап) стану пропонується через 24 години після прийому останньої дози тикагрелору застосовувати клопідогрель в навантажувальній дозі (600 мг) з наступним підтримуючим лікуванням в дозі 75 мг один раз на добу;

- у випадку після усунення клінічно значущого геморагічного ускладнення, яке розвинулося при прийомі ПАТТ із використанням потужного інгібітору P2Y12-рецепторів, пропонується починати і продовжувати лікування клопідогрелем в дозі 75 мг на добу без застосування навантажувальної дози.

Представлений підхід базується на думці експертів та інформації, викладеній у міжнародних консенсусних документах. У майбутньому при появі результатів нових рандомізованих клінічних досліджень та даних клінічної практики рекомендації щодо переведення пацієнтів з більш активної на менш активну антитромбоцитарну терапію можуть уточнюватися. Мета лікування пацієнтів після ГКС полягає у досягненні максимальної ефективності в запобіганні розвитку атеротромботичних ускладнень при мінімальному ризику розвитку кровотеч.

 

14 липня 2019 року

 

1 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal (2018) 39, 213–254

2 De-Escalation of Treatment With Oral P2Y12 Receptor Inhibitors: Current Status and Perspectives. Journal of Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics 2019, Vol. 24(4) 304-314.

3 International Expert Consensus on Switching Platelet P2Y12 Receptor-Inhibiting Therapies. Circulation. 2017;136:1955–1975.

4 2018 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Association of Interventional Cardiology Focused Update of the Guidelines for the Use of Antiplatelet Therapy. Canadian Journal of Cardiology 34 (2018) 214-233.

5 Benefit of switching dual antiplatelet therapy after acute coronary syndrome: the TOPIC (timing of platelet inhibition after acute coronary syndrome) randomized study. Eur Heart J 2017; 38:3070—3078

6 Guided de-escalation of antiplatelet treatment in patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention (TROPICAL-ACS): a randomised, open-label, multicentre trial. Lancet 2017; 390: 1747–57