Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

Один единственный фактор риска значительно повышает риск инсульта у больных фибрилляцией предсердий: результаты датского анализа

Согласно данным анализа датского регистра, пациенты с фибрилляцией предсердий, которые не имеют никаких дополнительных факторов риска (за исключением половой принадлежности для женщин) отличаются очень низкой вероятностью развития инсульта и кровотечений. В то же время появление хотя бы одного дополнительного фактора риска приводит к значительному увеличению риска инсульта и смертности, если пациент не получает терапию пероральными антикоагулянтами [1]. Для не получающих антикоагулянты мужчин и женщин с оценками по шкале CHA2DS2-Vasc 1 и 2 соответственно риск инсульта увеличивается более чем в два раза, а риск смерти — более чем в три раза по сравнению с лицами того же пола без дополнительных факторов риска.

В этом исследовании ученые планировали изучить степень риска инсульта и смерти среди пациентов с фибрилляцией предсердий и единственным фактором риска. В общей сложности в анализ были включены 39 400 пациентов, которым диагноз фибрилляции предсердий был поставлен в период между 1998 и 2012 гг. Из пациентов группы низкого риска (оценка по CHA2DS2-Vasc 0 или 1) 23 572 не получали никакого лечения, 5353 получали ацетилсалициловую кислоту и 10 475 принимали варфарин. В целом, годичная частота инсульта среди пациентов с мерцательной аритмией без каких-либо факторов риска, не получавших лечение, составила 0,49 на 100 человеко-лет и 0,47 на 100 человеко-лет за 5,9 лет наблюдения. У больных с одним фактором риска соответствующие показатели достигали 1,55 и 1,24 на 100 человеко-лет соответственно. Среди пациентов с единственным фактором риска годичный риск ишемического инсульта составил 1,39 на 100 человеко-лет на фоне отсутствия антикоагулянтов и 0,94 — на фоне приема варфарина.

Годичная частота событий на 100 человеко-лет

Конечная точка Нет лечения Ацетилсалициловая кислота Варфарин
Пациенты с фибрилляцией предсердий без факторов риска
Инсульт 0,49 0,78 0,88
Ишемический инсульт 0,43 0,78 0,75
Кровотечение 1,08 1,52 1,66
Внутричерепное кровоизлияние 0,15 0,10 0,16
Смерть 3,87 3,12 2,20
Пациенты с фибрилляцией предсердий с одним фактором риска
Инсульт 1,55 1,45 1,06
Ишемический инсульт 1,50 1,45 1,02
Кровотечение 2,74 2,31 2,42
Внутричерепное кровоизлияние 0,36 0,20 0,44
Смерть 11,3 5,66 4,00

Таким образом, риск инсульта для пациентов с фибрилляцией предсердий и одним дополнительным фактором риска составляет 1–2% в год. В то же время пороговым уровнем риска, превышение которого требует проведения медикаментозной профилактики мозговой катастрофы, считается показатель 1% в год. Считается, что, если уровень индивидуального риска превышает этот порог, врач должен назначить пациенту варфарин или один из новых пероральных антикоагулянтов.

По мнению автора исследования, д-ра Грегори Липа (Gregory Lip), Великобритания, эти данные показывают, что первым шагом в оценке больных с фибрилляцией предсердий должно быть выявление пациентов с низким риском при помощи шкалы CHA2DS2-Vasc, а вторым — организация эффективной профилактики инсульта для пациентов с одним или несколькими факторами риска развития инсульта. При этом результаты профилактики инсультов и смерти при помощи антикоагулянтной терапии несомненно превосходят небольшое увеличение риска серьезных кровотечений, характерное для подобного лечения. Действующее руководство Европейского общества кардиологов рекомендует двухэтапный подход к ведению больных с мерцательной аритмией. Согласно этому подходу первый этап заключается в идентификации пациентов с низким риском развития инсульта на основании оценки по шкале CHA2DS2 Vasc: к группе низкого риска относятся мужчины и женщины с оценкой по шкале CHA2DS2-Vasc 0 и 1 соответственно и им не показано проведение антитромботической терапии. Для пациентов с одним или более дополнительным фактором риска инсульта врачи могут рассматривать назначение антитромботической терапии. При этом для пациентов с двумя или более факторами риска снижение рисков при помощи антикоагулянтов является рекомендацией 1-го класса. В то же время американские эксперты (Американский колледж кардиологов/ Американская ассоциация сердца/Общество ритма сердца) рекомендуют применение пероральных антикоагулянтов у пациентов с оценкой по шкале CHA2DS2-Vasc ?2, отсутствие антикоагуляции для пациентов с оценкой по CHA2DS2-Vasc = 0 и выбор между отсутствием антикоагулянтной терапии, приемом антикоагулянтов или приемом ацетилсалициловой кислоты для пациентов с оценкой 1 балл. Новый анализ показывает, что многим больным с фибрилляцией предсердий и единственным фактором риска инсульта все же следует назначить антитромботическую терапию.

Источник: 1. Lip G.Y.H., Skj?th F., Rasmussen L.H., Larsen T.B, et al. Oral anticoagulation, aspirin, or no therapy in patients with nonvalvular AF with 0 or 1 stroke risk factor based on the CHA2DS2-VASc score. J Am Coll Cardiol 2015; 65: 1395—1397.

Полезные ссылки