Согласно данным анализа датского регистра, пациенты с фибрилляцией предсердий, которые не имеют никаких дополнительных факторов риска (за исключением половой принадлежности для женщин) отличаются очень низкой вероятностью развития инсульта и кровотечений. В то же время появление хотя бы одного дополнительного фактора риска приводит к значительному увеличению риска инсульта и смертности, если пациент не получает терапию пероральными антикоагулянтами [1]. Для не получающих антикоагулянты мужчин и женщин с оценками по шкале CHA2DS2-Vasc 1 и 2 соответственно риск инсульта увеличивается более чем в два раза, а риск смерти — более чем в три раза по сравнению с лицами того же пола без дополнительных факторов риска.

В этом исследовании ученые планировали изучить степень риска инсульта и смерти среди пациентов с фибрилляцией предсердий и единственным фактором риска. В общей сложности в анализ были включены 39 400 пациентов, которым диагноз фибрилляции предсердий был поставлен в период между 1998 и 2012 гг. Из пациентов группы низкого риска (оценка по CHA2DS2-Vasc 0 или 1) 23 572 не получали никакого лечения, 5353 получали ацетилсалициловую кислоту и 10 475 принимали варфарин. В целом, годичная частота инсульта среди пациентов с мерцательной аритмией без каких-либо факторов риска, не получавших лечение, составила 0,49 на 100 человеко-лет и 0,47 на 100 человеко-лет за 5,9 лет наблюдения. У больных с одним фактором риска соответствующие показатели достигали 1,55 и 1,24 на 100 человеко-лет соответственно. Среди пациентов с единственным фактором риска годичный риск ишемического инсульта составил 1,39 на 100 человеко-лет на фоне отсутствия антикоагулянтов и 0,94 — на фоне приема варфарина.

Годичная частота событий на 100 человеко-лет

Таким образом, риск инсульта для пациентов с фибрилляцией предсердий и одним дополнительным фактором риска составляет 1–2% в год. В то же время пороговым уровнем риска, превышение которого требует проведения медикаментозной профилактики мозговой катастрофы, считается показатель 1% в год. Считается, что, если уровень индивидуального риска превышает этот порог, врач должен назначить пациенту варфарин или один из новых пероральных антикоагулянтов.

По мнению автора исследования, д-ра Грегори Липа (Gregory Lip), Великобритания, эти данные показывают, что первым шагом в оценке больных с фибрилляцией предсердий должно быть выявление пациентов с низким риском при помощи шкалы CHA2DS2-Vasc, а вторым — организация эффективной профилактики инсульта для пациентов с одним или несколькими факторами риска развития инсульта. При этом результаты профилактики инсультов и смерти при помощи антикоагулянтной терапии несомненно превосходят небольшое увеличение риска серьезных кровотечений, характерное для подобного лечения. Действующее руководство Европейского общества кардиологов рекомендует двухэтапный подход к ведению больных с мерцательной аритмией. Согласно этому подходу первый этап заключается в идентификации пациентов с низким риском развития инсульта на основании оценки по шкале CHA2DS2 Vasc: к группе низкого риска относятся мужчины и женщины с оценкой по шкале CHA2DS2-Vasc 0 и 1 соответственно и им не показано проведение антитромботической терапии. Для пациентов с одним или более дополнительным фактором риска инсульта врачи могут рассматривать назначение антитромботической терапии. При этом для пациентов с двумя или более факторами риска снижение рисков при помощи антикоагулянтов является рекомендацией 1-го класса. В то же время американские эксперты (Американский колледж кардиологов/ Американская ассоциация сердца/Общество ритма сердца) рекомендуют применение пероральных антикоагулянтов у пациентов с оценкой по шкале CHA2DS2-Vasc ?2, отсутствие антикоагуляции для пациентов с оценкой по CHA2DS2-Vasc = 0 и выбор между отсутствием антикоагулянтной терапии, приемом антикоагулянтов или приемом ацетилсалициловой кислоты для пациентов с оценкой 1 балл. Новый анализ показывает, что многим больным с фибрилляцией предсердий и единственным фактором риска инсульта все же следует назначить антитромботическую терапию.