Отдаленная смертность среди лиц пожилого возраста, перенесших инфаркт миокарда, снижается из года в год в среднем на 3%, предположительно благодаря все более широкому использованию средств вторичной профилактики, докладывают авторы недавнего исследования, Soto Setoguchi et al. (Harvard Medical School, Бостон, Массачусетс) на страницах Journal of the American College of Cardiology.

Эффективность препаратов, действие которых направлено на вторичную профилактику сердечно-сосудистых заболеваний, доказана в многочисленных исследованиях, однако результаты, полученные на отдельных выборках пациентов в рамках клинических испытаний, не всегда возможно перенести на реальные популяции больных; прежде всего это касается лиц пожилого возраста.

Чтобы прояснить истинную ситуацию в области вторичной профилактики у этой группы постинфарктных больных, авторы проанализировали обширный объем данных, предоставленных программами медицинского обеспечения людей пожилого возраста штатов Нью-Джерси и Пенсильвания (США) – Medicare и Pharmaceutical Assistance Contacts for older patients.

В исследование были включены 21 484 пациента пожилого возраста (средний возраст – 80 лет), которые были госпитализированы по поводу инфаркта миокарда в период с 1995 по 2004 гг. и оставались живы как минимум 30 сут после выписки из стационара.

Среди участников 73% составляли женщины; у 62% пациентов еще до инфаркта была диагностирована ишемическая болезнь сердца, у 66% – сердечная недостаточность, у 32% – цереброваскулярная патология, у 46% – сахарный диабет, у 39% – болезни легких, у 17% – хроническая болезнь почек.

Примерно 70% испытуемых при выписке был назначен хотя бы один из препаратов для вторичной профилактики – статин, β-блокатор, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента или блокатор рецепторов ангиотензина II, антитромбоцитарный препарат. Контроль за соблюдением пациентами врачебных рекомендаций в рамках данного исследования не проводился. Частота назначения препаратов вторичной профилактики достоверно увеличилась за период наблюдения (p<0,01).

Частота применения чрескожных коронарных вмешательств также возросла. Если в начале наблюдения коронарное стентирование либо чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика применялись у 10% пациентов, то к концу исследования этот показатель достиг 20-30%.

Частота назначения тромболитиков и продолжительность госпитализации снизились за период наблюдения.

Среди участников исследования было зарегистрировано 12 142 случая смерти. Показатели годичной, трехгодичной и пятилетней смертности составляли 20, 41 и 57% соответственно. Наблюдалось снижение постинфарктной смертности в среднем на 3% ежегодно с 1995 по 2004 гг. (отношение рисков 0,97; 95% доверительный интервал 0,97-0,98).

Полученные результаты были обработаны при помощи регрессионной модели пропорционального риска Кокса. Ведущим фактором снижения постинфарктной смертности было признано применение препаратов вторичной профилактики – статинов, β-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина и антиагрегантов. Чрескожное коронарное вмешательство, произведенное во время госпитализации, также способствовало снижению смертности, но в гораздо меньшей степени.

Авторы подчеркивают, что, основываясь только на полученных в этом исследовании данных, невозможно судить, что именно более эффективно снижает постинфарктную смертность – чрескожные коронарные вмешательства или медикаментозная профилактика. Среди участников исследования значительно чаще применялись медикаменты, что не могло не повлиять на полученные результаты.

В рамках данного исследования проведение чрескожного коронарного вмешательства оказывало влияние преимущественно на краткосрочную смертность и смертность в острый период инфаркта миокарда, тогда как медикаментозная вторичная профилактика улучшала долгосрочные исходы.

Комментируя итоги представленного исследования в сопроводительной редакционной статье, доктора William E. Boden (Buffalo General Hospital, Нью-Йорк) и David J. Maron (Vanderbilt University Medical Center, Нэшвилл, Теннесси) отметили важность полученных авторами результатов. В последнее время сложилась парадоксальная ситуация: несмотря на то что риск сердечно-сосудистых осложнений выше среди лиц пожилого возраста, препараты вторичной профилактики назначаются им значительно реже, чем более молодым пациентам. Среди причин этого феномена – преувеличение врачами риска побочных эффектов профилактических препаратов; предубеждение, что пациенты не будут принимать назначенные лекарства; а также то, что зачастую у данной возрастной категории больных имеет место множественная патология, отодвигающая профилактические мероприятия на второй план.

Приведенные данные подтверждают, что благотворное влияние кардиологических препаратов вторичной профилактики в полной мере распространяется и на категорию лиц пожилого возраста. Это весомый аргумент для клиницистов в пользу назначения пожилым пациентам с высоким кардиоваскулярным риском профилактического лечения в необходимом объеме, согласно действующим научно обоснованным руководствам.

Полученные авторами результаты согласуются с данными двух масштабных обсервационных исследований, посвященных проблеме острого коронарного синдрома: Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) и Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the American College of Cardiology/American Heart Association Guidelines (CRUSADE) initiative, которые продемонстрировали, что краткосрочные исходы у пожилых пациентов могут быть существенно улучшены благодаря более широкому применению научно обоснованной медикаментозной терапии. S. Setoguchi et al. в числе первых доказали, что это верно также и в долгосрочной перспективе.