Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

Антитромбоцитарная терапия, предшествовавшая инсульту: дополнительный риск или преимущество?

Результаты одноцентрового проспективного обсервационного исследования, выполненного доктором Maarten Uyttenboogaart et al. (Department of Neurology, University Medical Center, Гронинген, Нидерланды), продемонстрировали, что применение тромболитической терапии при ишемическом инсульте у пациентов, принимавших до этого антитромбоцитарные препараты, оправдано, несмотря на повышенный риск внутричерепных кровоизлияний.

Тромболитическая терапия с использованием тканевого активатора плазминогена (tPA) улучшает клинические исходы у пациентов с острым ишемическим инсультом, однако приводит к значительному увеличению (вплоть до десятикратного) риска внутричерепных кровоизлияний. Согласно данным D. Tanne et al. (2002), при применении tPA в первые 3 ч после появления первых признаков ишемического инсульта частота внутричерепных кровоизлияний, сопровождающихся и не сопровождающихся неврологической симптоматикой, составляет 6 и 7% соответственно. Дополнительно риск указанных геморрагических осложнений увеличивают такие факторы, как пожилой возраст, тяжесть инсульта, артериальная гипертензия, сахарный диабет или заболевание сердца, а также предшествовавший инсульту прием антитромбоцитарных препаратов, кроме аспирина. Однако в современных клинических руководствах Американской ассоциации сердца (American Heart Association, AHA) антитромбоцитарная терапия, предшествовавшая инсульту, не рассматривается в качестве противопоказания к применению tPA.

Авторы исследования поставили перед собой цель сопоставить пользу и потенциальный риск от тромболитической терапии у пациентов с острым ишемическим инсультом, ранее принимавших антитромбоцитарные средства.

В исследование M. Uyttenboogaart et al. был включен 301 пациент неврологического отделения университетского медицинского центра в г. Гронингене (Нидерланды). Участники исследования были госпитализированы по поводу острого ишемического инсульта в период с 1 апреля 2002 г. по 30 ноября 2006 г. Все пациенты получали tPA внутривенно в первые 4,5 ч от начала инсульта, причем 62,5% – в первые 3 ч.

Из всех участников исследования 89 человек (29,6%) принимали антитромбоцитарные препараты в период, предшествовавший инсульту. В 65 случаях (73%) это был аспирин, в 22 случаях (24,7%) – комбинация аспирина и дипиридамола, 1 пациенту назначали только дипиридамол и 1 – клопидогрель. Больные, принимавшие антитромбоцитарные средства, были в среднем более старшего возраста, чем те, кто не использовал препараты этой группы, а также реже курили, чаще имели сопутствующие артериальную гипертензию, сахарный диабет, гиперлипидемию и перенесенный инсульт в анамнезе.

Основными показателями, оценивавшимися в исследовании, были частота внутричерепных кровоизлияний с неврологической симптоматикой и частота благоприятных исходов инсульта. Диагноз внутричерепного кровоизлияния с неврологической симптоматикой выставлялся на основании ухудшения неврологического статуса больного в первые 36 ч от начала лечения tPA и наличия паренхиматозного кровоизлияния в головной мозг по данным компьютерной томографии, локализация которого соответствовала симптомам пациента. Под благоприятным исходом понимали такое функциональное состояние пациента спустя 3 мес после инсульта, которое не препятствовало его обычной повседневной деятельности, что соответствует оценке по модифицированной шкале Ранкина от 0 до 2 баллов.

Среди пациентов, принимавших антитромбоцитарные препараты, было зарегистрировано 12 случаев (13,5%) внутричерепных кровоизлияний с неврологической симптоматикой, среди не принимавших – 6 случаев (2,8%) (p=0,003), отношение шансов по результатам многовариантного анализа равно 6.

Однако оказалось, что риск внутричерепного кровоизлияния, ассоциированный с проводимой антитромбоцитарной терапией, был повышен только у пациентов, которым tPA вводили в первые 3 ч от начала инсульта. В подгруппе испытуемых, которым выполнялся тромболизис в период от 3 до 4,5 ч, никаких различий в частоте внутричерепных кровоизлияний между пациентами, принимавшими и не принимавшими антитромбоцитарные препараты, не обнаружено.

После статистической обработки результатов методом регрессионного анализа антитромбоцитарная терапия, предшествовавшая инсульту, повышенный уровень глюкозы крови и высокая степень тяжести инсульта были определены как независимые факторы риска внутричерепного кровоизлияния.

Вместе с тем частота благоприятного исхода инсульта среди больных, принимавших антитромбоцитарные препараты, составила 50,6%, среди не принимавших – 44,8%. Согласно результатам логистического регрессионного анализа, предшествующая антитромбоцитарная терапия увеличивала вероятность благоприятного исхода инсульта (отношение шансов – 2).

 

Таблица. Отношение шансов для исходов острого ишемического инсульта при применении tPA у пациентов, получавших и не получавших антитромбоцитарную терапию в период, предшествовавший инсульту

Исход Отношение шансов 95% доверительный интервал
Внутричерепное кровоизлияние с неврологической симптоматикой 6,0 2,0–17,1
Оценка функционального состояния по шкале Ранкина ≤ 2 спустя 3 мес после инсульта 2,0 1,0–4,3

Таким образом, хотя применение tPA при инсульте у больных, принимавших дезагреганты, и сопряжено с повышенным риском интракраниального кровотечения, однако в конечном итоге такие пациенты имеют значимо лучшие клинические исходы по сравнению с теми, кто антиагрегантной терапии не получал. Предположительно это объясняется тем, что аспирин, который продолжает действовать еще на протяжении 4-6 дней с момента прекращения его приема, предотвращает повторную окклюзию артерии после тромболизиса.

Вопрос о влиянии антитромбоцитарной терапии на исходы ишемического инсульта, при лечении которого применялся тромболизис, требует дальнейшего уточнения в более крупных клинических испытаниях, подчеркивают авторы. Кроме того, в настоящее время в Нидерландах проводится рандомизированное контролируемое исследование по изучению эффективности и безопасности внутривенного введения аспирина сразу после tPA при лечении ишемического инсульта.

Источник: Arch Neurol, Mar 2008; doi:10.1001/archneur.65.5.noc70077
Новость подготовила: Ольга Токаренко

Полезные ссылки