Результаты одноцентрового проспективного обсервационного исследования, выполненного доктором Maarten Uyttenboogaart et al. (Department of Neurology, University Medical Center, Гронинген, Нидерланды), продемонстрировали, что применение тромболитической терапии при ишемическом инсульте у пациентов, принимавших до этого антитромбоцитарные препараты, оправдано, несмотря на повышенный риск внутричерепных кровоизлияний.

Тромболитическая терапия с использованием тканевого активатора плазминогена (tPA) улучшает клинические исходы у пациентов с острым ишемическим инсультом, однако приводит к значительному увеличению (вплоть до десятикратного) риска внутричерепных кровоизлияний. Согласно данным D. Tanne et al. (2002), при применении tPA в первые 3 ч после появления первых признаков ишемического инсульта частота внутричерепных кровоизлияний, сопровождающихся и не сопровождающихся неврологической симптоматикой, составляет 6 и 7% соответственно. Дополнительно риск указанных геморрагических осложнений увеличивают такие факторы, как пожилой возраст, тяжесть инсульта, артериальная гипертензия, сахарный диабет или заболевание сердца, а также предшествовавший инсульту прием антитромбоцитарных препаратов, кроме аспирина. Однако в современных клинических руководствах Американской ассоциации сердца (American Heart Association, AHA) антитромбоцитарная терапия, предшествовавшая инсульту, не рассматривается в качестве противопоказания к применению tPA.

Авторы исследования поставили перед собой цель сопоставить пользу и потенциальный риск от тромболитической терапии у пациентов с острым ишемическим инсультом, ранее принимавших антитромбоцитарные средства.

В исследование M. Uyttenboogaart et al. был включен 301 пациент неврологического отделения университетского медицинского центра в г. Гронингене (Нидерланды). Участники исследования были госпитализированы по поводу острого ишемического инсульта в период с 1 апреля 2002 г. по 30 ноября 2006 г. Все пациенты получали tPA внутривенно в первые 4,5 ч от начала инсульта, причем 62,5% – в первые 3 ч.

Из всех участников исследования 89 человек (29,6%) принимали антитромбоцитарные препараты в период, предшествовавший инсульту. В 65 случаях (73%) это был аспирин, в 22 случаях (24,7%) – комбинация аспирина и дипиридамола, 1 пациенту назначали только дипиридамол и 1 – клопидогрель. Больные, принимавшие антитромбоцитарные средства, были в среднем более старшего возраста, чем те, кто не использовал препараты этой группы, а также реже курили, чаще имели сопутствующие артериальную гипертензию, сахарный диабет, гиперлипидемию и перенесенный инсульт в анамнезе.

Основными показателями, оценивавшимися в исследовании, были частота внутричерепных кровоизлияний с неврологической симптоматикой и частота благоприятных исходов инсульта. Диагноз внутричерепного кровоизлияния с неврологической симптоматикой выставлялся на основании ухудшения неврологического статуса больного в первые 36 ч от начала лечения tPA и наличия паренхиматозного кровоизлияния в головной мозг по данным компьютерной томографии, локализация которого соответствовала симптомам пациента. Под благоприятным исходом понимали такое функциональное состояние пациента спустя 3 мес после инсульта, которое не препятствовало его обычной повседневной деятельности, что соответствует оценке по модифицированной шкале Ранкина от 0 до 2 баллов.

Среди пациентов, принимавших антитромбоцитарные препараты, было зарегистрировано 12 случаев (13,5%) внутричерепных кровоизлияний с неврологической симптоматикой, среди не принимавших – 6 случаев (2,8%) (p=0,003), отношение шансов по результатам многовариантного анализа равно 6.

Однако оказалось, что риск внутричерепного кровоизлияния, ассоциированный с проводимой антитромбоцитарной терапией, был повышен только у пациентов, которым tPA вводили в первые 3 ч от начала инсульта. В подгруппе испытуемых, которым выполнялся тромболизис в период от 3 до 4,5 ч, никаких различий в частоте внутричерепных кровоизлияний между пациентами, принимавшими и не принимавшими антитромбоцитарные препараты, не обнаружено.

После статистической обработки результатов методом регрессионного анализа антитромбоцитарная терапия, предшествовавшая инсульту, повышенный уровень глюкозы крови и высокая степень тяжести инсульта были определены как независимые факторы риска внутричерепного кровоизлияния.

Вместе с тем частота благоприятного исхода инсульта среди больных, принимавших антитромбоцитарные препараты, составила 50,6%, среди не принимавших – 44,8%. Согласно результатам логистического регрессионного анализа, предшествующая антитромбоцитарная терапия увеличивала вероятность благоприятного исхода инсульта (отношение шансов – 2).

Таблица. Отношение шансов для исходов острого ишемического инсульта при применении tPA у пациентов, получавших и не получавших антитромбоцитарную терапию в период, предшествовавший инсульту

Таким образом, хотя применение tPA при инсульте у больных, принимавших дезагреганты, и сопряжено с повышенным риском интракраниального кровотечения, однако в конечном итоге такие пациенты имеют значимо лучшие клинические исходы по сравнению с теми, кто антиагрегантной терапии не получал. Предположительно это объясняется тем, что аспирин, который продолжает действовать еще на протяжении 4-6 дней с момента прекращения его приема, предотвращает повторную окклюзию артерии после тромболизиса.

Вопрос о влиянии антитромбоцитарной терапии на исходы ишемического инсульта, при лечении которого применялся тромболизис, требует дальнейшего уточнения в более крупных клинических испытаниях, подчеркивают авторы. Кроме того, в настоящее время в Нидерландах проводится рандомизированное контролируемое исследование по изучению эффективности и безопасности внутривенного введения аспирина сразу после tPA при лечении ишемического инсульта.