Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

Стабильная ИБС и ССЗ у больных сахарным диабетом: новые практические руководства от ESC

На ежегодном конгрессе кардиологов (European Society of Cardiology, ESC), прошедшем в Амстердаме (Нидерланды) в августе-сентябре, были представлены два новых руководства, посвященные ведению больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и пациентов с сердечно-сосудистым заболеванием (ССЗ) в сочетании с сахарным диабетом/преддиабетом [1, 2]. Создатели этих руководств выделили следующие моменты, заслуживающие наибольшего внимания и отличающие их от более ранних версий.

Стабильная ИБС:

1. Рекомендуется более широкое использование оценки дотестовой вероятности (Pretest probabilities (PTP)) диагноза ИБС, основанной на характеристиках стенокардии, данных о возрасте и половой принадлежности пациента. В том случае если индекс PTP менее 15%, следует оценить другие возможные причины состояния больного и рассмотреть возможность функционального характера изменений со стороны коронарных сосудов; при промежуточном РТР (15- 85%) рекомендуется проведение неинвазивного тестирования; при высоком РТР (более 85%) диагноз ИБС следует считать установленным и приступить к стратификации риска. При наличии тяжелых симптомов и клинических данных в пользу коронарной анатомии высокой степени риска рекомендуется медикаментозная терапия, соответствующая требованиям руководств.

2. Подчеркивается важная роль современных методов визуализации – сердечного магнитного резонанса и коронарной компьютерной томографии-ангиографии. КТ-ангиографию следует рассматривать как метод, позволяющий исключить наличие стабильной ИБС, и используемый в качестве альтернативы методам визуализации с нагрузкой у пациентов с РТР в нижней части диапазона промежуточных значений, у которых ожидается хорошее качество изображения. Этот метод исследования также может применяться у пациентов с тем же уровнем РТР после получения непоказательных результатов ЭКГ или визуализации с нагрузкой, а также у больных с противопоказаниями к стресс-тестированию, если ожидается хорошее качество изображения.

3. Не рекомендуется проводить оценку коронарного кальция у пациентов с клинически значимыми симптомами ИБС, КТ – в качестве скринингового теста у бессимптомных пациентов и КТ-ангиографию – у пациентов с высокой вероятностью кальцификации коронарных сосудов.

4. Подчеркивается, что эхокардиография в покое должна проводиться во время первого медицинского контакта любому пациенту с жалобами на боль в груди.

5. Отмечается важность оценки фракционного резерва кровотока (при помощи внутрисосудистого УЗИ или оптической когерентной томографии) у пациентов, поступивших в катетеризационную лабораторию без признаков миокардиальной ишемии.

6. Рекомендуется использовать оценку по шкале SYNTAX для определения тяжести ИБС на основе коронарной анатомии и характера поражений для того, чтобы выбрать наиболее оптимальный метод лечения ИБС – коронарное шунтирование или чрескожное коронарное вмешательство.

7. Среди новшеств медикаментозной терапии – рекомендации по использованию новых антиангинальных агентов второй линии: ранолазина, никорандила и ивабрадина.

ССЗ и сахарный диабет/преддиабет:

1. Сделан акцент на том, что медицинская помощь при комбинации ССЗ и сахарного диабета/преддиабета должна быть ориентирована на нужды пациента.

2. Рекомендуется менее агрессивный подход к контролю гликемии у пожилых людей, который позволит снизить риск гипогликемии, повысить качество жизни и устранить слишком жесткие ограничения, налагаемые на образ жизни подобных больных. Менее жесткий контроль гликемии также рекомендуется пациентам с длительным анамнезом сахарного диабета и диабетической автономной нейропатией, у которых снижена чувствительность к эпизодам гипогликемии.

3. Рекомендуется упрощенный подход к диагностике сахарного диабета, основанный на определении уровня гликозилированного гемоглобина или глюкозы в плазме натощак, в то время как оценка толерантности глюкозы должна использоваться только в случае диагностической неопределенности.

4. Коронарное шунтирование получило преимущество перед чрескожным коронарным вмешательством как метод реваскуляризации первого выбора. Этот подход основан на результатах исследования FREEDOM , которое показало, что у больных с сахарным диабетом и сложной формой ИБС коронарное шунтирование имеет преимущество перед интервенционным вмешательством даже при имплантации стента с лекарственным покрытием.

5. При выборе стратегии лечения больного с ИБС рекомендуется использовать следующие правила: при несложных формах ИБС проводится медикаментозная терапия; при сложном поражении коронарных сосудов или при наличии тяжелого коморбидного фона должно проводиться коронарное шунтирование; если пациент предпочитает чрескожное коронарное вмешательство – нужно устанавливать стент с лекарственным покрытием.

Обзоры с подробным разбором основных моментов указанных руководств будут представлены в ближайших выпусках журнала Medicine Review.

Источник: http://www.theheart.org Литература
1. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S. et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart J 2013; DOI:10.1093/eurheartj/eht296.
2. Ryden L., Grant P., Anker S. et al. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: Summary. Eur Heart J 2013; DOI:10.1093/eurheartj/eht108.
3. Diamond G., Forrester J. Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary-artery disease. N Engl J Med 1979; 300: 1350-1358.

Полезные ссылки