В научном бюллетене, опубликованном недавно в журнале Circulation, Американская ассоциация сердца (American Heart Association, AHA) призывает к объединению усилий медицинского сообщества в борьбе с проблемой гипергликемии у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). AHA подчеркивает, что в настоящее время в наших знаниях по этому вопросу существуют колоссальные пробелы. Один из авторов вышеуказанного документа – доктор Prakash Deedwania (University of California, Сан-Франциско) заявил, что несмотря на значительную распространенность этого явления (в США ежегодно регистрируется около 2 млн случаев ОКС, из них 25-50% сопровождаются гипергликемией), а также его четкую взаимосвязь с высокой смертностью, проблема повышенного уровня глюкозы в крови при ОКС зачастую остается далеко на заднем плане.

Миллионы долларов потрачены на исследования роли гипергликемии при ОКС, но ни одно из них не дало ответов на ключевые для клиницистов вопросы. Такими вопросами, по мнению авторов документа, являются: 1) истинная распространенность гипергликемии при ОКС; 2) установление наиболее адекватного метода первоначального определения и дальнейшего мониторирования уровня сахара в крови в условиях оказания неотложной помощи при ОКС; 3) определение целевого уровня гликемии у данной категории пациентов.

Последнему в данном документе придается особое значение, поскольку специалисты AHA обеспокоены тем, что до сих пор не определены четкие целевые уровни глюкозы в крови, к которым следует стремиться при лечении гипергликемии в условиях ОКС. Принятым в США целевым уровнем гликемии считается 140 мг/дл (7,0 ммоль/л), хотя на сегодня не существует точных доказательных данных, подтверждающих преимущества именно такого показателя. Во многих академических центрах и клиниках в отделениях интенсивной терапии существуют специализированные бригады по лечению гипергликемии при ОКС, на функционирование которых затрачиваются огромные средства, в то время как мы не располагаем убедительными доказательствами того, как именно это влияет на исход лечения пациентов с ОКС, отметил доктор Deedwania.

Это значительная проблема, которую нельзя далее игнорировать. AHA обратилась к специалистам Национального института здоровья (National Institutes of Health, NIH) и других авторитетных научных учреждений с призывом инициировать масштабные исследования, посвященные рассматриваемому вопросу.

Первоочередная задача, указал доктор Deedwania, состоит в решении вопроса, является ли повышенный уровень глюкозы в крови при ОКС маркером более тяжелого повреждения миокарда или же его медиатором, усугубляющим течение основного заболевания.

Несмотря на отсутствие четких рекомендаций по лечению гипергликемии при ОКС с соответствующими доказательными обоснованиями, бюллетень все же содержит указания на наиболее приемлемую тактику ведения таких пациентов.

Так, клиницисты должны соблюдать настороженность в отношении гипергликемии: у всех пациентов с ОКС необходимо определять уровень глюкозы в крови. Пока учеными не будут четко установлены оптимальные целевые уровни этого показателя, AHA предлагает использовать целевой диапазон от 80 до 140 мг/дл глюкозы в плазме крови (3,9-7,0 ммоль/л). В отделениях интенсивной терапии для этого в большинстве случаев рекомендуются инфузии инсулина.

В случае госпитализации пациентов с ОКС не в отделение интенсивной терапии усилия должны быть направлены на поддержание уровня глюкозы ниже 180 мг/мл (8,9 ммоль/л) посредством подкожного введения инсулина.

При этом чрезвычайно важно избегать развития гипогликемии, особенно в отделениях интенсивной терапии, где инсулин вводится внутривенно. Потенциальная опасность гипогликемии у кардиологических пациентов стала особенно очевидной в связи с недавними результатами исследования ACCORD. Хотя в ACCORD участвовали больные не с ОКС, а с сахарным диабетом 2 типа и с очень высоким риском сердечно-сосудистой патологии, серьезное значение имеет досрочное прекращение той ветви исследования, в которой осуществлялась интенсивная гипогликемическая терапия. Это обусловлено высокой смертностью пациентов группы интенсивной терапии по сравнению с группой контроля. Бюллетень AHA был подготовлен до принятия решения о прекращении ветви исследования ACCORD со снижением уровня сахара, и хотя точная причина этого пока не ясна, гипогликемия на фоне более жесткого контроля глюкозы может быть одним из возможных объяснений. Доктор Deedwania подчеркивает, что предварительные результаты ACCORD свидетельствуют о потенциальной опасности гипогликемии, по крайней мере у пациентов высокого риска.

Наконец, одной из наиболее важных рекомендаций AHA является указание на то, что все пациенты с ОКС и гипергликемией должны быть обследованы на предмет наличия диабета, поскольку они входят в группу риска по развитию этого заболевания. Рекомендуется определение глюкозы крови натощак и проведение глюкозотолерантного теста перед выпиской, а также дальнейшее медицинское наблюдение за такими лицами.