Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

Новое европейское руководство по лечению АГ: единое целевое АД, изменение образа жизни и многое другое

На днях было опубликовано новое руководство European Society of Hypertension (ESH) и European Society of Cardiology (ESC) по ведению больных артериальной гипертензией (АГ), основным моментом которого стала рекомендация по достижению целевого уровня АД. Согласно данному документу, врачи должны назначать лечение таким образом, чтобы достичь уровня систолического АД, не превышающего 140 мм рт. ст., практически у всех категорий больных, страдающих АГ. Исключения сделаны для больных в возрасте старше 65 лет (пожилые больные) и пациентов с АГ в комбинации с сахарным диабетом (СД). В отношении больных СД рекомендуемой целью антигипертензивной терапии должен стать уровень диастолического АД ниже 85 мм рт. ст. В популяции пожилых больных АГ моложе 80 лет рекомендуемым уровнем систолического АД является диапазон 140-150 мм рт. ст. с возможностью снижения показателя ниже 140 мм рт. ст. в случаях, когда это позволяет состояние пациента. У пациентов старше 80 лет должны преследоваться аналогичные цели с обязательной оценкой психического и физического статуса в случае, если целевой показатель АД выбран на уровне ниже 140 мм рт. ст.

Авторы руководства подчеркивают, что решение о начале медикаментозной терапии должно быть основано на уровне общего риска, оценка которого включает изучение всех факторов сердечно-сосудистого риска с учетом наличия или отсутствия сахарного диабета, выявление бессимптомного поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний почек. Алгоритм всесторонней оценки риска у больных АГ разработан экспертами и представлен в данном руководстве.

В документе сохранилась уже ставшая привычной градация пациентов по уровню АД с выделением категорий высокого нормального АД (систолическое АД 130-139 или диастолическое АД 85-89 мм рт. ст.), АГ 1 степени (систолическое АД 140-159 или диастолическое АД 90-99 мм рт. ст.), АГ 2 степени (систолическое АД 160-179 или диастолическое АД 100-109 мм рт. ст.) и АГ 3 степени (систолическое АД выше 180 мм рт. ст. или диастолическое АД выше 110 мм рт. ст. ).

Особое внимание в руководстве уделяется вопросам модификации образа жизни, ведущей к снижению (нормализации) уровня АД, включая рекомендацию по уменьшению потребления поваренной соли (с ранее рекомендованных 9-12 г/сут до 5-6 г/сут), позволяющему снизить уровень АД на 4-5 мм рт. ст. В фокус внимания также попали проблемы ожирения (рекомендация по снижению индекса массы тела до показателя ниже 25 кг/м2 и окружности талии до менее 102 см у мужчин и менее 88 см у женщин) и гиподинамии (рекомендация по аэробным тренировкам на выносливость). Было показано, что снижение массы тела на 5 кг уменьшает АД на 4 мм рт. ст., а соответствующие физические нагрузки – на 7 мм рт. ст. Согласно современным представлениям, у больных с низким и умеренным уровнем риска попытки коррекции АД с помощью изменений образа жизни могут продолжаться в течение нескольких месяцев, тогда как в группе пациентов повышенного риска неэффективность подобных мероприятий в течение нескольких недель должна стать поводом для назначения медикаментозной терапии.

Новым подходом, представленным в этом руководстве, стало включение результатов амбулаторного мониторинга АД в модель стратификации риска. Авторы документа подчеркивают, что офисное АД сохраняет за собой позиции золотого стандарта в диагностике АГ, при этом амбулаторное измерение АД является методом, позволяющим получить полезную дополнительную информацию.

Принципы назначения первоначальной медикаментозной терапии АГ остались неизменными со времени публикации предыдущей версии руководства (2007). У больных с высоким уровнем риска или значительно повышенным АД должна рассматриваться возможность применения комбинации антигипертензивных препаратов, тогда как у лиц с низким или умеренным риском в качестве первоначального лечения предпочтительна монотерапия. Данные, накопленные за прошедший период, подтверждают верность принципа, согласно которому важен сам факт снижения АД, а не метод, при помощи которого это снижение было достигнуто. Основные классы антигипертензивных препаратов – диуретики, β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) – имеют сопоставимое влияние на уровень АД и риск сердечно-сосудистых событий. При выборе препаратов для комбинированной терапии предпочтение может отдаваться комбинациям тиазидный диуретик – БРА/блокатор кальциевых каналов/ингибитор АПФ либо блокатор кальциевых каналов – БРА/ингибитор АПФ. В связи с риском развития гиперкалиемии, гипотензии и почечной недостаточности двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с применением БРА, ингибитора АПФ и прямого ингибитора ренина в клинической практике не рекомендуется. Представление о повышении риска развития онкологических заболеваний на фоне приема препаратов из группы БРА было окончательно опровергнуто экспертами ESH/ESC.

Важную информацию предоставил раздел документа, посвященный резистентной АГ и применению почечной денервации для ее лечения. Этот метод терапии получил оценку как перспективный, но нуждающийся в дальнейшем изучении в рамках долгосрочных исследований с целью определения безопасности и эффективности в сравнении с лучшими возможными режимами медикаментозной терапии, а также для поиска ответа на вопрос о том, повлияет ли снижение АД, достигнутое посредством почечной денервации, на уровень сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у больных с резистентной АГ.

Источник: Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension.
Eur Heart J 2013; DOI: 10.1093/eurheartj/eht.151

Полезные ссылки