Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

Результаты фармакоинвазивной стратегии не уступают первичному ЧКВ у больных с ИМпST: результаты исследования STREAM

По данным недавно завершившегося исследования STREAM (Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction) у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) фибринолиз с введением тенектеплазы и проведением современной антитромботической терапии, выполненный перед транспортировкой пациента в больницу с возможностями для проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) с последующей своевременной коронарной ангиографией (фармакоинвазивная стратегия), является столь же эффективным, как и первичное ЧКВ. Это утверждение касается пациентов с ИМпST, выявленным в течение 3 ч после развития симптомов, которые не могут пройти процедуру первичного ЧКВ в течение часа после первого медицинского контакта. На ранних этапах исследования STREAM возникла ситуация с повышением частоты внутричерепных кровоизлияний (ВЧК) в группе больных, получавших догоспитальный фибринолиз, однако после уменьшения вдвое дозы тенектеплазы при выполнении фибринолиза у пациентов в возрасте 75 лет и старше частота ВЧК в группе фибринолитической терапии снизилась до 0,5% – уровня, сопоставимого с частотой ВЧК в группе первичного ЧКВ.

Исследование STREAM стало первым клиническим исследованием, в котором удалось показать, что фибринолиз, проведенный до транспортировки в больницу, может быть столь же эффективным, как и первичное ЧКВ. Возможно, причина – в отличии STREAM от других исследований, изучавших подобную стратегию, которое заключалось в том, что экстренное ЧКВ в STREAM проводилось только в случае отсутствия признаков успешной реперфузии на ЭКГ, выполненной при госпитализации. Этот принцип позволил избежать ситуации с проведением экстренного ЧКВ после фибринолиза (ситуации, связанной с неблагоприятными исходами в большинстве исследований облегченного ЧКВ) у 2/3 пациентов, что особенно важно с позиции знаний о худших результатах экстренных ЧКВ, проведенных в нерабочее время, по сравнению с процедурами, выполненными в дневные часы рабочих дней. Положительные результаты оценки эффективности фармакоинвазивной стратегии также могут быть взяты на вооружение странами, в которых нет возможности быстрой доставки пациентов с ИМпST в больницы, имеющие возможности для проведения ЧКВ. Еще одним важным результатом исследования стали данные о том, что пациенты в возрасте старше 75 лет или с массой менее 60 кг нуждаются в особом лечебном подходе, а именно в снижении дозы фибринолитика, вводимого на догоспитальном этапе, или быстрой транспортировке в катетеризационную лабораторию для проведения первичного ЧКВ.

В исследовании STREAM приняли участие 1915 пациентов с ИМпST, впервые выявленным в больнице общего профиля или бригадой скорой помощи, у которых проведение первичного ЧКВ было невозможно до перевода (госпитализации) в крупный медицинский центр. Пациенты на этапе сортировки (до госпитализации) были рандомизированы на проведение ЧКВ сразу же после прибытия в больницу с возможностями для проведения ЧКВ или на введение тенектеплазы в комбинации с эноксапарином, клопидогрелем и ацетилсалициловой кислотой на догоспитальном этапе. Пожилым больным назначались меньшие дозы клопидогреля (без нагрузочной дозы) и эноксапарина. На момент госпитализации пациентов из группы, получавшей догоспитальный фибринолиз, 36% нуждались в проведении экстренного ЧКВ (решение о выполнении ЧКВ принималось на основании отсутствия признаков снижения сегмента ST на ЭКГ) и прошли процедуру в среднем через 2,2 ч после рандомизации. Остальные 64% больных не нуждались в проведении экстренной процедуры и прошли коронарную ангиографию в среднем через 17 ч после госпитализации (на основании результатов ангиографии им было выполнено ЧКВ или коронарное шунтирование в условиях, отличных отэкстренной ситуации). В целом ЧКВ было проведено 90% больным в группе первичного ЧКВ и 80% пациентов в группе догоспитального фибринолиза; частота коронарного шунтирования была выше в группе фибринолиза (4,7 vs 2,1%). Частота первичной конечной точки – комбинации смерти от всех причин, кардиогенного шока, застойной сердечной недостаточности и повторного ИМ на 30дней – была сопоставимой в группах первичного ЧКВ и тенектеплазы (14,3 vs 12,4% соответственно, р=0,21). Снижение частоты первичной конечной точки в группе фармакоинвазивной стратегии было достигнуто в основном за счет снижения рисков кардиогенного шока и застойной сердечной недостаточности. Также были отмечены лучшие результаты применения фармакоинвазивной стратегии у пациентов с нижним ИМ, что может объясняться данными, полученными в более ранних исследованиях, согласно которым фибринолитическая терапия лучше восстанавливает проходимость правой коронарной артерии, чем левой.

Авторы исследования отмечают, что после снижения дозы тенектеплазы, вводимой больным пожилого (старше 75 лет) возраста, первичная конечная точка почти достигла значения, соответствующего преимуществу фармакоинвазивной стратегии.

С точки зрения безопасности, значительно повышенная (доснижения дозы тенектеплазы для пожилых людей) частота ВЧК в группе фармакоинвазивной стратегии после коррекции дозы фибринолитика снизилась до уровня, наблюдавшегося в группе первичного ЧКВ: показатель составил 1,0 vs 0,2% и 0,5 vs 0,3% до и после коррекции дозы в группах тенектеплазы и первичного ЧКВ соответственно. Частота других геморрагических осложнений не имела различий между группами на всех этапах исследования.

По мнению одного из авторов исследования, д-ра Frans Van de Werf (Университет Левена, Бельгия), полученные результаты дают возможность для взвешенного подхода к проведению инвазивных коронарных вмешательств, позволяя избежать проведения немедленного ЧКВ примерно у 2/3 пациентов с ИМпST, получивших фибринолитическую терапию [1]. Это дает врачу время оценить возможность применения других методов лечения ИМпST, включая оптимальную медикаментозную терапию и аорто-коронарное шунтирование.

Источник: 1. Armstrong P., Gershlick A., Goldstein P. et al. Fibrinolysis or primary PCI in ST-Segment elevation myocardial infarction.
N Engl J Med 2013; DOI:10.1056/NEJMoa1301092. Available at: http://www.nejm.org.
2. Bhatt D. Timely PCI for STEMI-Still the treatment of choice.
N Engl J Med 2013; DOI:10.1056/NEJMe1302670. Available at: http://www.nejm.org.

Полезные ссылки