Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

Коксибы: риск кардиоваскулярных осложнений, возможно, преувеличен

Опасения относительно риска развития сердечно-сосудистых осложнений при применении селективных ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ)-2 (коксибов) преувеличены, в то время как аналогичный риск, связанный с длительным приемом неселективных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), недооценивается, заявляют авторы обзора, недавно опубликованного в Journal of Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics, доктора Charles Hennekens и Steven Borzak (Florida Atlantic University, Бока-Ратон). Ученые полагают, что риск кардиоваскулярных осложнений для препаратов обеих групп, за исключением напроксена, практически одинаков.

Источником наиболее убедительных доказательных данных о вероятности развития сердечно-сосудистых осложнений при использовании упомянутых групп препаратов в настоящее время является крупный метаанализ P.M. Kearney et al. (2006), показавший, что лечение коксибами сопряжено с повышенным риском кардиоваскулярных событий, от малого до умеренного по величине (отношение рисков 1,42), который сопоставим с таковым при применении высоких доз ибупрофена и диклофенака; однако прием напроксена даже в высоких дозах не приводил к увеличению сердечно-сосудистого риска.

Однако настоящий метаанализ включил данные исследований, целью которых не было изучение собственно кардиоваскулярного риска. Необходимо проведение дальнейших широкомасштабных рандомизированных испытаний, специально спланированных для оценки риска сердечно-сосудистых осложнений вследствие применения как коксибов, так и НПВП у пациентов с болевым синдромом на фоне хронических воспалительных заболеваний. Такие исследования, по мнению авторов, должны быть достаточно крупными и включать изучение традиционных НПВП короткого и длительного действия, в том числе аспирина в терапевтических дозах (в комбинации с ингибиторами протонной помпы или без них), а также ацетаминофена (парацетамола), для прямого сопоставления преимуществ от облегчения боли с риском побочных эффектов.

Согласно существующим данным, наилучшим соотношением клинической пользы и риска кардиоваскулярных осложнений обладает напроксен. Однако клиническая оценка коксибов и НПВП не должна основываться исключительно на кардиоваскулярном риске, необходимо принимать во внимание и другие возможные побочные эффекты, в частности гастроинтестинальные кровотечения, а также другие преимущества, такие как улучшение качества жизни в результате облегчения болевого синдрома.

«Боюсь, ранним обсервационным исследованиям по применению коксибов придается слишком большое значение; полученные в их рамках данные по кардиоваскулярному риску могут оказаться переоцененными», – считает один из авторов метаанализа Charles Hennekens, в 2005 г. принимавший участие в работе экспертного комитета Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA). Доктор Hennekens приводит в качестве примера аналогичную ситуацию в отношении другой группы препаратов – блокаторов кальциевых каналов. Результаты ранних обсервационных исследований указывали на наличие серьезных осложнений на фоне использования этих лекарственных средств, что не было подтверждено в последующих рандомизированных испытаниях.

В первоначальных рандомизированных исследованиях были получены данные о повышенном риске сердечно-сосудистых осложнений при назначении рофекоксиба (включая инфаркт миокарда, инсульт и сердечно-сосудистую смерть) – от 200 до 300% увеличения риска. Однако следует учитывать, что в качестве препарата сравнения в этих исследованиях использовался напроксен. В настоящее время имеются основания полагать, что напроксен, подобно аспирину, обладает определенным протективным эффектом в отношении сердечнососудистой системы, а это могло привести к преувеличению реального риска применения рофекоксиба. Результаты метаанализа C. Hennekens и S. Borzak указывают на то, что использование рофекоксиба увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений в значительно меньшей степени (до 42%) и этот неблагоприятный эффект распространяется исключительно на нефатальный инфаркт миокарда, без существенного изменения рисков инсульта и сердечно-сосудистой смерти. Такие же данные были получены и в отношении других НПВП, за исключением напроксена.

Авторы метаанализа также отмечают, что данные рандомизированных исследований не подтверждают наличия разницы между кардиоваскулярным риском, сопряженным с применением рофекоксиба и целекоксиба. К этому выводу пришел и экспертный комитет FDA, большинством голосов принявший решение о разрешении дальнейшего использования рофекоксиба и целекоксиба.

Ученые призывают принимать во внимание все факты и не делать преждевременных выводов. В настоящее время продолжаются масштабные рандомизированные исследования, близок к завершению новый метаанализ всех доступных на сегодня сведений по данной проблеме. Для принятия взвешенного решения о терапевтическом использовании коксибов необходим достаточный объем достоверной информации.

Рандомизированные исследования по применению лекарственного препарата не должны прекращаться, как только получено его одобрение к клиническому использованию, подчеркивают авторы. Необходимы дальнейшие долгосрочные рандомизированные исследования для сбора достаточного объема данных о его безопасности.

Мнение о том, что селективные ингибиторы ЦОГ-2 не обязательно оказывают больший кардиотоксический эффект, чем неселективные НПВП, высказывают также и другие исследователи. Профессора Timothy Warner (William Harvey Research Institute, Лондон, Великобритания) и Jane Mitchell (Royal Brompton Hospital, Лондон, Великобритания) на страницах журнала Lancet заявили, что представление о том, что селективные и неселективные НПВП вызывают различные побочные эффекты вследствие различия их свойств, основано на ложной предпосылке, будто стандартные дозы традиционных НПВП блокируют ЦОГ-2 в меньшей степени, чем селективные ингибиторы ЦОГ-2.

Важно понимать, что в действительности селективные и неселективные НПВП имеют одинаковую способность блокировать ЦОГ-2, это одно из их нескольких общих свойств. Неселективные НПВП являются полноправными ингибиторами ЦОГ-2, и если ингибирование ЦОГ-2 предрасполагает к тромбозу, то стоит признать, что это справедливо по отношению как к селективным ингибиторам ЦОГ-2, так и к неселективным НПВП.

В таком случае разницу между риском тромбоза при приеме неселективных НПВП и коксибов можно объяснить либо различным влиянием этих препаратов на ЦОГ-1, либо использованием неверно подобранных, чрезмерно высоких доз селективных ингибиторов ЦОГ-2. Понимание этого поможет принять более объективное решение относительно перспектив применения НПВП. В особенности необходимо соблюдать осторожность в отношении широко распространенного представления о том, что использование традиционных НПВП сопряжено с более низким кардиоваскулярным риском по сравнению с селективными ингибиторами ЦОГ-2.

Источник: J Cardiovasc Pharmacol Ther 2008; 13: 41–50;
Lancet 2008; 371: 270-273

Полезные ссылки