Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

Тиазидные диуретики при АГ: гидрохлортиазид, хлорталидон или индапамид?

Тиазидные диуретики (ТД) – один из самых хорошо изученных классов антигипертензивных препаратов. Авторы седьмого доклада Объединенного национального комитета по профилактике, диагностике, оценке и лечению высокого артериального давления (JNC 7) рекомендуют использовать ТД в качестве терапии первой линии для лечения АГ [1], не отдавая преимущества одному представителю класса перед другими, несмотря на то что класс ТД представляет собой довольно разнородную группу препаратов. Два нетипичных представителя ТД, хлорталидон и индапамид, не являются истинно тиазидными диуретиками – их правильнее будет относить к группе нетиазидных сульфонамидов или тиазидоподобных диуретиков. Помимо различий в химическом строении и принадлежности к другому подклассу мочегонных препаратов, отличие хлорталидона и индапамида от классических ТД, таких как гидрохлоротиазид (ГХТЗ), заключается в наличии гораздо более обширной базы доказательных данных в отношении положительного влияния на риск сердечно-сосудистых событий. Самые крупные исследования, посвященные терапии АГ, показали значительное сокращение «жестких» конечных точек при назначении терапии АГ с использованием хлорталидона и индапамида. В то же время ни в одном крупном рандомизированном исследовании не было показано снижения риска указанных событий на фоне монотерапии ГХТЗ. Более того, для ГХТЗ было показано увеличение риска сердечно-сосудистой смерти и ишемической болезни сердца (ИБС) по сравнению с плацебо в двух крупных рандомизированных клинических исследованиях. Помимо влияния на АД, превосходящего эффекты ГХТЗ, хлорталидон и индапамид обладают рядом «нецелевых» воздействий, наличие которых является их несомненным дополнительным преимуществом. Эти дополнительные свойства, по-видимому, связаны с подавлением активности определенных изоферментов карбоангидразы, выраженным в степени, более чем в тысячу раз превышающей аналогичную способность классических ТД, и добавляют к антигипертензивному и умеренному мочегонному эффектам индапамида и хлорталидона антитромбоцитарное, антиангиогенное воздействие и антисимпатическое влияние, отсутствующие у ГХТЗ. Видимо, благодаря этим эффектам, индапамид обладает способностью к нефропротекции, более выраженной, чем у ГХТЗ, несмотря на сопоставимый контроль АД, достигаемый приемом обоих препаратов. Кроме того, у индапамида отмечена способность к кардиопротекции, связанная со снижением индекса массы гипертрофированного левого желудочка независимо от влияния препарата на уровень АД.

Последние рекомендации NICE (Национальный институт здоровья и качества медицинской помощи Великобритании) по ведению пациентов с первичной АГ учли указанные особенности тиазидоподобных препаратов и акцентировали внимание врачей на применении сульфонамидных диуретиков в случаях, когда клиническая ситуация требует включения мочегонного препарата в схему лечения АГ [2]. Авторы руководства рекомендуют назначать ТД при невозможности назначения антагонистов кальция, а также при наличии данных, подтверждающих существование сердечной недостаточности или высокого риска ее развития, отдавая предпочтение нетиазидным сульфонамидным диуретикам индапамиду и хлорталидону перед классическими ТД бендрофлюметиазидом и ГХТЗ (за исключением случаев, когда ранее начатая терапия одним из двух последних препаратов в достаточной степени контролирует АД и хорошо переносится больным). При наличии показаний (на начальном этапе терапии АГ или при необходимости изменения схемы лечения) рекомендуется назначать индапамид в дозе 2,5 мг/сут для приема в утренние часы.

Источник: 1. US Department of Health and Human Services. National Heart, Lung, and Blood Institute. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. US Department of Health and Human Services. National Heart, Lung, and Blood Institute, Bethesda, MD: 2004; 2930.
2. Williams B., Williams H., Northedge J. et al; Newcastle Guideline Development and Research Unit. Updated by the National Clinical Guideline Centre and the British Hypertension Society. NICE clinical guideline 127. Hypertension: clinical management of primary hypertension in adults. Issue date: August 2011. www.nice.org.uk/guidance/CG127

Полезные ссылки