Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

Гастропротекция у больных после острого коронарного синдрома

Одним из основных методов лечения острого коронарного синдрома (ОКС) и ведущим методом вторичной профилактики осложнений ишемической болезни сердца является антитромботическая терапия (АТТ), преимущественно – с использованием антиагрегантов в виде моно- или двойной антитромбоцитарной терапии. К отрицательным последствиям АТТ относится повышение риска кровотечений, в том числе кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта – ЖКТ (гастроинтестинальные кровотечения – ГИК).

Учитывая высокую вероятность развития ГИК на фоне АТТ и выраженное негативное влияние кровопотери на риск ишемических событий, уровень смертности, краткосрочный и долговременный прогноз больных после ОКС, необходимо соблюдение определенных мер по профилактике развития этой группы осложнений. Согласно современным представлениям, защита желудка и кишечника от воздействия антитромботических агентов, помимо выявления и коррекции факторов риска геморрагических осложнений, должна включать назначение препаратов из группы ингибиторов протонной помпы (ИПП), оказывающих протекторный эффект путем воздействия на синтез соляной кислоты.

В настоящее время считается, что самое благоприятное влияние на ГИК и ишемические исходы у больных, получающих антиагреганты, оказывают ИПП последнего поколения, например рабепразол. Минимальное влияние рабепразола на эффекты клопидогреля объясняется особенностями его метаболизма: поскольку основным механизмом биотрансформации рабепразола является неферментная реакция восстановления до тиоэфирного соединения, окислительный метаболизм с участием изоферментов CYP2C19 и CYP3A4 играет незначительную роль в превращении этого ИПП. В исследованиях была показана низкая аффинность рабепразола к ферментам цитохрома Р450 и минимальное угнетающее воздействие высоких (выше, чем достигаются in vivo) концентраций препарата на изофермент CYP2C19. Эти результаты объясняют факт незначительного вовлечения препарата в опосредованные ферментами системы цитохрома Р450 межлекарственные взаимодействия и его минимальное воздействие на метаболизм и эффективность антиагрегантов, и прежде всего – клопидогреля. Эффективность и безопасность терапии рабепразолом у больных после ОКС была показана в немногочисленных (по сравнению со "старыми" ИПП), но показательных клинических исследованиях.

Вопрос защиты верхних отделов желудочного тракта во время АТТ регулярно поднимается создателями руководств по ведению пациентов с различными формами сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологии. В недавно опубликованном руководстве по ИМпSТ говорится о том, что при назначении ДАТ проведение гастропротекторной терапии, предпочтительно – с применением ИПП, следует рассматривать у пациентов, имеющих в анамнезе ГИК, и у больных с множественными факторами риска кровотечений, такими как пожилой возраст, одновременное применение антикоагулянтов, стероидов или нестероидных противовоспалительных препаратов (включая высокие дозы АСК), наличие хеликобактерной инфекции. Авторы руководства указывают, что, по существующим данным, ИПП не вступают во взаимодействие с современными мощными блокаторами P2Y12-рецепторов, напоминают, что наличие клинических последствий фармакокинетического взаимодействия клопидогреля с некоторыми ИПП на данный момент не доказано, и подчеркивают, что выгода от предотвращения/минимизации риска ГИК у пациентов с высоким риском кровотечений перевешивает озабоченность этими фармакокинетическими взаимодействиями. Аналогичный взгляд на проблему демонстрируется и в прошлогодних рекомендациях ESC, посвященных вопросам ведения больных с ОКСбSТ. В этом руководстве эксперты указывают, что некоторые ИПП, ингибирующие CYP2C19, в частности омепразол, действительно снижают индуцированное клопидогрелем торможение тромбоцитов, однако в настоящее время нет убедительных клинических доказательств того, что одновременное назначение клопидогреля и ИПП повышает риск развития ишемических исходов. Тем не менее, учитывая данные из некоторых исследований, при выборе ИПП европейские кардиологи советуют избегать назначения омепразола, отдавая предпочтение другим представителям класса препаратов.

Таким образом, при назначении АТТ больным, перенесшим ОКС, необходимо оценивать риск развития кровотечения с последующим выбором соответствующей фармакологической стратегии, которая учтет все вышеперечисленные факты и обеспечит наилучший баланс между пользой и риском с целью получения оптимальных результатов.

Источник: 1. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054.
2. Steg Ph., James S., Atar D. et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619.

Полезные ссылки