В августе 2012 года American Heart Association/American Stroke Association (АНА/ASA) опубликовали научное сообщение по использованию новых пероральных антитромботических препаратов у пациентов с неклапанной ФП]. В документе рассматриваются вопросы применения дабигатрана и двух ингибиторов фактора Ха – ривароксабана и апиксабана в первичной или вторичной профилактике мозгового инсульта. Один из создателей этого документа доктор Furie K. объясняет необходимость в новых рекомендациях появлением препаратов, имеющих лучший профиль безопасности и по меньшей мере такую же эффективность, как у варфарина, способных значительно расширить арсенал лекарственных средств, которые могут использовать врачи, занимающиеся проблемой ФП. К дополнительным преимуществам новых препаратов относится упрощение процесса лечения: новые антикоагулянты не требуют регулярного контроля МНО, а схема лечения предусматривает прием препарата 1-2 раза в день. Эти факторы должны повысить приверженность пациентов к назначенному лечению и улучшить исходы ФП. Авторы документа указывают, что апиксабан был включен в рекомендации до его окончательного утверждения FDA, отложенного до получения дополнительной информации из исследования ARISTOTLE (д-р Furie К. и ее соавторы уверены в скором получении положительного вердикта FDA). Эксперты АНА/ASA не отдают предпочтение ни одному из новых препаратов, поскольку на данный момент прямых сравнительных исследований с их участием проведено не было. Д-р Furie K. et al. также не рекомендуют рутинно заменять на один из новых антикоагулянтов успешно проводимую и хорошо контролируемую терапию варфарином – в основном из-за стоимости новых препаратов, а также в связи с возможным наличием у них нежелательных побочных эффектов. Авторы рекомендаций подчеркивают необходимость контроля функции почек до назначения новых препаратов и в процессе их клинического использования с целью своевременной коррекции дозы или отмены препарата.

Новые рекомендации

1. Применение варфарина (I, A), дабигатрана (I, B), апиксабана (I, B) и ривароксабана (IIa, B) показано для предотвращения первого и повторного инсульта у пациентов с неклапанной ФП. Выбор агента должен быть индивидуализирован с учетом профиля факторов риска, стоимости, переносимости препарата, предпочтений пациента, возможностей взаимодействия с другими препаратами и других клинических характеристик, включая время нахождения пациента в терапевтическом диапазоне МНО, если он принимает варфарин.

2. Дабигатран в дозе 150 мг 2 раза в день является эффективной альтернативой варфарину в профилактике первого и повторного инсульта у пациентов с неклапанной ФП, имеющих по крайней мере один дополнительный фактор риска и КК более 30 мл/мин (I, B).

3. Назначение дабигатрана в дозе 75 мг 2 раза в день может рассматриваться у пациентов с ФП и как минимум одним дополнительным фактором риска, которые имеют КК в диапазоне от 15 до 30 мл/мин (IIa, C). Применение дабигатрана не рекомендуется у пациентов с более тяжелой почечной недостаточностью (КК менее 15 мл/мин) (III, C).

4. Апиксабан в дозе 5 мг 2 раза в день является эффективной альтернативой АСК у больных с неклапанной ФП, не подходящих для проведения терапии антагонистами витамина К, имеющих по крайней мере один дополнительный фактор риска и не более одного из следующих критериев: возраст более 80 лет, вес менее 60 кг, плазменный креатинин более 1,5 мг/дл (I, B).

5. Апиксабан в дозе 2,5 мг 2 раза в день может рассматриваться в качестве альтернативы АСК у больных с неклапанной ФП, не подходящих для проведения терапии антагонистами витамина К, имеющих по крайней мере один дополнительный фактор риска и более двух из следующих критериев: возраст старше 80 лет, вес менее 60 кг или плазменный уровень креатинина более 1,5 мг/дл (IIb, C).

6. Апиксабан в дозе 5 мг 2 раза в день является относительно безопасной и эффективной альтернативой варфарину у пациентов с неклапанной ФП, подходящих для проведения терапии антагонистами витамина К, имеющих по крайней мере один дополнительный фактор риска и не более одного из следующих критериев: возраст старше 80 лет, вес менее 60 кг или плазменный уровень креатинина более 1,5 мг/дл (I, B).

7. Хотя безопасность и эффективность такой стратегии на данный момент не установлена, апиксабан в дозе 2,5 мг 2 раза в день может рассматриваться как альтернатива варфарину у пациентов с неклапанной ФП, подходящих для проведения терапии антагонистами витамина К, имеющих по крайней мере один дополнительный фактор риска и более двух критериев из следующего перечня: возраст старше 80 лет, вес менее 60 кг или плазменный уровень креатинина более 1,5 мг/дл (IIb, C). Апиксабан не следует использовать при КК менее 25 мл/мин (III, C).

8. У пациентов с неклапанной ФП и умеренным/высоким риском развития инсульта (наличие в анамнезе ТИА, инсульта или системной эмболии, либо более двух дополнительных факторов риска), ривароксабан в дозе 20 мг/сут может считаться разумной альтернативой варфарину (IIa, B).

9. У пациентов с почечной недостаточностью и неклапанной ФП с умеренным/высоким риском инсульта, при КК в диапазоне 15-50 мл/мин может назначаться ривароксабан в дозе 15 мг/сут, хотя безопасность и эффективность такой стратегии на данный момент не определена (IIb, C). Ривароксабан не следует использовать при КК менее 15 мл/мин (III, C).

10. Безопасность и эффективность комбинированного применения дабигатрана, ривароксабана или апиксабана с антиагрегантами в настоящий момент не установлена (IIb, C).