Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

Приблизительно 1 из 10 пациентов направляется на ЧКВ необоснованно

Ключевой рекомендацией по ведению больных инфарктом миокарда (ИМ), которым показано проведение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), является максимальное сокращение времени "дверь-баллон". В связи с этим в развитых странах мира служба оказания помощи ориентирована на то, чтобы после диагностирования ИМ в приемном отделении врач мог немедленно направить пациента в лабораторию для проведения ангиографии и ЧКВ, не тратя времени на консультацию кардиолога.

Однако результаты недавнего исследования David M. Larson и соавт. показали, что подобная стратегия может привести к необоснованному направлению пациента на ЧКВ в 9-14% случаев. Авторы считают, что при планировании организации оказания помощи и расчете бюджета клиники с учетом максимального сокращения времени "дверь-баллон" необходимо принимать во внимание такое достаточно распространенное и неизбежное последствие реализации данной стратегии.

В эпоху тромболитической терапии количество необоснованных фибринолизов достигало 10%. Сегодня развитые страны мира переживают эру ЧКВ, но до настоящего времени частота неоправданных вмешательств не изучалась.

D.M. Larson и соавт., используя базу данных Института сердца в Миннеаполисе и еще 30 клиник, проанализировали все случаи подозрения на ИМ с подъемом сегмента ST за период с марта 2003 г. по ноябрь 2006 г. Всего в исследование вошло 1345 пациентов. Во всех случаях персонал приемного отделения на основании данных электрокардиограммы (ЭКГ) направлял больных на проведение ангиографии и ЧКВ. Однако у 14% пациентов не было обнаружено окклюзии венечной артерии, а у 9,5% вообще отсутствовали признаки выраженной ишемической болезни сердца (ИБС). Повышенные уровни кардиальных биомаркеров в ряде случаев были обусловлены миокардитом или кардиомиопатией. У 9,2% больных не было отмечено ни возрастания уровня кардиальных биомаркеров, ни окклюзии коронарных артерий, и именно такие случаи авторы исследования расценивают как убедительное основание для отказа от проведения ЧКВ.

Комментируя результаты этого исследования, доктор Frederick A. Masoudi (JAMA 2007; 298: 2790-2791) подтвердил, что тенденция к максимальному сокращению времени "дверь-баллон" действительно чревата увеличением количества необоснованных радиоангиографических вмешательств. При вынесении решения о необходимости ЧКВ следует принимать во внимание не только фактор времени, но и качество отбора пациентов для вмешательства. Чтобы уменьшить вероятность необоснованных ЧКВ, которая может возрастать из-за слишком рьяного сокращения времени "дверь-баллон", необходимо помнить о таких ситуациях и учитывать их при планировании и организации помощи в стационаре. Так, если в какой-либо клинике количество случаев необоснованного выполнения ЧКВ достигает, скажем, 25%, а среднестатистический уровень определен в пределах 10%, то руководство стационара должно пересмотреть организацию оказания помощи. Кроме того, авторы исследования считают, что и 10% – необязательная цифра, всегда есть место совершенствованию. Например, по результатам упомянутого исследования было обнаружено, что приблизительно в 2% случаев ЭКГ трактуется некорректно, и за счет этого вопрос о необходимости ЧКВ решается положительно, что и обусловливает часть неоправданных вмешательств. Возможным решением данной проблемы является повышение уровня квалификации специалистов, особенно в центрах с выявленным высоким уровнем необоснованных ЧКВ.

Авторы исследования подчеркивают, что подобные результаты не должны настраивать на вывод о том, что каждого пациента с подозрением на ИМ в приемном отделении обязан осматривать кардиолог. В настоящее время на необходимости максимального сокращения времени "дверь-баллон" (при ЧКВ) и времени "дверь-игла" (при фармакологической реперфузии) делается основной акцент, и это требование не оспаривается, но следует осознать, что в некоторых случаях для уточнения диагноза требуется назначение повторной ЭКГ или эхокардиографического обследования. В каждом спорном случае врач должен собрать дополнительные данные, получить консультацию кардиолога при необходимости и посоветоваться по поводу результатов результатов анализов и тестов с коллегами, не превращая обследование пациента в погоню за сокращением времени до вмешательства.

Следует сказать, что в 90% случаев существующая система оказания помощи все же вполне оправдана. Однако необходимо помнить о том, что сокращение времени до ЧКВ не должно сказываться на качестве отбора пациентов.

Источник: JAMA 2007; 298: 2754-2760
Новость подготовил: Дмитрий Игнатьев

Полезные ссылки