Науково-практичний медичний журнал «Medicine Review» - переклади та огляди закордонної медичної періодики. 

Приблизительно 1 из 10 пациентов направляется на ЧКВ необоснованно

Ключевой рекомендацией по ведению больных инфарктом миокарда (ИМ), которым показано проведение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), является максимальное сокращение времени "дверь-баллон". В связи с этим в развитых странах мира служба оказания помощи ориентирована на то, чтобы после диагностирования ИМ в приемном отделении врач мог немедленно направить пациента в лабораторию для проведения ангиографии и ЧКВ, не тратя времени на консультацию кардиолога.

Однако результаты недавнего исследования David M. Larson и соавт. показали, что подобная стратегия может привести к необоснованному направлению пациента на ЧКВ в 9-14% случаев. Авторы считают, что при планировании организации оказания помощи и расчете бюджета клиники с учетом максимального сокращения времени "дверь-баллон" необходимо принимать во внимание такое достаточно распространенное и неизбежное последствие реализации данной стратегии.

В эпоху тромболитической терапии количество необоснованных фибринолизов достигало 10%. Сегодня развитые страны мира переживают эру ЧКВ, но до настоящего времени частота неоправданных вмешательств не изучалась.

D.M. Larson и соавт., используя базу данных Института сердца в Миннеаполисе и еще 30 клиник, проанализировали все случаи подозрения на ИМ с подъемом сегмента ST за период с марта 2003 г. по ноябрь 2006 г. Всего в исследование вошло 1345 пациентов. Во всех случаях персонал приемного отделения на основании данных электрокардиограммы (ЭКГ) направлял больных на проведение ангиографии и ЧКВ. Однако у 14% пациентов не было обнаружено окклюзии венечной артерии, а у 9,5% вообще отсутствовали признаки выраженной ишемической болезни сердца (ИБС). Повышенные уровни кардиальных биомаркеров в ряде случаев были обусловлены миокардитом или кардиомиопатией. У 9,2% больных не было отмечено ни возрастания уровня кардиальных биомаркеров, ни окклюзии коронарных артерий, и именно такие случаи авторы исследования расценивают как убедительное основание для отказа от проведения ЧКВ.

Комментируя результаты этого исследования, доктор Frederick A. Masoudi (JAMA 2007; 298: 2790-2791) подтвердил, что тенденция к максимальному сокращению времени "дверь-баллон" действительно чревата увеличением количества необоснованных радиоангиографических вмешательств. При вынесении решения о необходимости ЧКВ следует принимать во внимание не только фактор времени, но и качество отбора пациентов для вмешательства. Чтобы уменьшить вероятность необоснованных ЧКВ, которая может возрастать из-за слишком рьяного сокращения времени "дверь-баллон", необходимо помнить о таких ситуациях и учитывать их при планировании и организации помощи в стационаре. Так, если в какой-либо клинике количество случаев необоснованного выполнения ЧКВ достигает, скажем, 25%, а среднестатистический уровень определен в пределах 10%, то руководство стационара должно пересмотреть организацию оказания помощи. Кроме того, авторы исследования считают, что и 10% – необязательная цифра, всегда есть место совершенствованию. Например, по результатам упомянутого исследования было обнаружено, что приблизительно в 2% случаев ЭКГ трактуется некорректно, и за счет этого вопрос о необходимости ЧКВ решается положительно, что и обусловливает часть неоправданных вмешательств. Возможным решением данной проблемы является повышение уровня квалификации специалистов, особенно в центрах с выявленным высоким уровнем необоснованных ЧКВ.

Авторы исследования подчеркивают, что подобные результаты не должны настраивать на вывод о том, что каждого пациента с подозрением на ИМ в приемном отделении обязан осматривать кардиолог. В настоящее время на необходимости максимального сокращения времени "дверь-баллон" (при ЧКВ) и времени "дверь-игла" (при фармакологической реперфузии) делается основной акцент, и это требование не оспаривается, но следует осознать, что в некоторых случаях для уточнения диагноза требуется назначение повторной ЭКГ или эхокардиографического обследования. В каждом спорном случае врач должен собрать дополнительные данные, получить консультацию кардиолога при необходимости и посоветоваться по поводу результатов результатов анализов и тестов с коллегами, не превращая обследование пациента в погоню за сокращением времени до вмешательства.

Следует сказать, что в 90% случаев существующая система оказания помощи все же вполне оправдана. Однако необходимо помнить о том, что сокращение времени до ЧКВ не должно сказываться на качестве отбора пациентов.

Джерело:
JAMA 2007; 298: 2754-2760
Новость подготовил: Дмитрий Игнатьев

Корисні посилання

Увага!

Інформація, розміщена на цьому сайті, призначена тільки для професіоналів охорони здоров'я
та не може бути використана як інструкція для самолікування.
Будь ласка, Пожалуйста, підтвердьте, що ви є медичним працівником.