У серпні 2025 р. на конгресі Європейського товариства кардіологів (ESC) були представлені оновлені рекомендації з деяких розділів настанови ESC та Європейського товариства атеросклерозу (EAS) щодо лікування дисліпідемій від 2019 р. [1]. Ці оновлення базуються на результатах декількох рандомізованих контрольованих досліджень, які дають підстави достроково змінити підходи до ведення пацієнтів, не чекаючи термінів планового виходу повної оновленої настанови щодо дисліпідемій. Оновлені рекомендації стосуються:

• оцінки серцево-судинного (СС) ризику з використанням шкал SCORE2 і SCORE2-OP;
• застосування бемпедоєвої кислоти та евінакумабу для зниження рівня холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ) у пацієнтів із гомозиготною сімейною гіперхолестеринемією (СГХ);
• організації гіполіпідемічної терапії (ГЛТ) в умовах госпіталізації з приводу гострого коронарного синдрому (ГКС);
• ведення пацієнтів із підвищеним рівнем ліпопротеїну (а) — Лп(а);
• фармакотерапії при гіпертригліцеридемії;
• первинної профілактики СС подій із застосуванням статинів в умовах інфекції, викликаної вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ);
• статинотерапії в онкохворих із високим або дуже високим ризиком СС токсичності внаслідок хіміотерапії;
• приймання харчових добавок при дисліпідемії.

 

Оцінка СС ризику й використання її результату при дисліпідемії

Для оцінки 10-річного СС ризику (ризику розвитку інфаркту міокарда [ІМ], ішемічного інсульту або смерті внаслідок атеросклеротичної СС події) в осіб без діагностованих СС захворювань (ССЗ) замість шкали SCORE, що застосовувалася раніше, пропонується використовувати шкали SCORE2 і SCORE2-OP для осіб віком 40–69 і 70–89 років відповідно. Додатково пропонується використовувати низку модифікаторів, що дозволяють змінити (підвищити) категорію ризику, отриману за результатами застосування шкал SCORE2/SCORE2-OP (табл.). У пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу (ЦД2) без атеросклеротичних ССЗ (АССЗ) оцінювати 10-річний СС ризик рекомендується за допомогою запропонованої в 2023 р. шкали SCORE2-Diabetes.

Додатковим модифікатором СС ризику може бути індекс коронарного кальцію (ІКК), оскільки результати недавніх досліджень продемонстрували значущість субклінічного атеросклерозу коронарних або периферичних артерій в осіб без клінічних АССЗ. І хоча досі не доведено, що використання ІКК для класифікації СС ризику й вибору стратегії лікування покращує СС результати, передбачається, що застосування ІКК підвищить точність оцінки ризику, отриманої за допомогою шкали SCORE2. Згідно з новою рекомендацією, наявність субклінічного атеросклерозу (за даними візуалізації) або підвищений ІКК (якщо виміряний) слід розглядати як модифікатори ризику в осіб із помірним СС ризиком або з показниками, близькими до порогових для призначення ГЛТ.

 

 

ЛП(а) і ризик СС подій

Результати досліджень підтверджують наявність зв'язку між високими рівнями Лп(а) в плазмі крові й більш високим ризиком АССЗ / стенозу аортального клапана (САК). При цьому показано, що високий рівень Лп(а) сильніше пов’язаний із високим ризиком АССЗ і САК, ніж ХС ЛПНЩ, ймовірно, через різні механізми дії цих ліпідів на СС ризик. За даними досліджень, що проводилися у Великій Британії, США й Данії, високий рівень ЛП(а) найсильніше підвищує ризики САК та ІМ, меншою мірою – ризики захворювання периферичних артерій і серцевої недостатності, й найслабше – ризики інсульту й СС смерті, а також загальну смертність. Зростання ризику АССЗ і САК розглядається як невелике при рівнях Лп(а) 62–105 нмоль/л (30–50 мг/дл) і стає клінічно значущим при рівні Лп(а) вищим за 105 нмоль/л (вищим за 50 мг/дл). Рівень ЛП(а) переважно залежить від генетичних факторів (на >90%) та етнічної приналежності. Відсутність уваги до рівнів Лп(а) може призводити до істотної недооцінки рівня СС ризику. Вимірювати рівень Лп(а) у кожної дорослої людини слід принаймні один раз у житті. Скринінгова оцінка ЛП(а) особливо актуальна для молодих пацієнтів із СГХ, людей із сімейним або особистим анамнезом передчасних АССЗ, а також за наявності родичів із високими рівнями Лп(а). Рівень Лп(а) може підвищуватися після менопаузи, що обґрунтовує повторне вимірювання показника в постменопаузі, особливо якщо пременопаузальний рівень був межовим. Тривалий час вважалося, що інформація про рівень Лп(а) не покращує точність прогнозу для СС ризику порівняно з прогнозом, заснованим на оцінці компонентів шкал SCORE2 і SCORE2-OP (рис. 1). Проте в одному дослідженні використання рівня Лп(а) вищого ніж 47 мг/дл дозволило точніше ретроспективно класифікувати СС ризик у пацієнтів, які перенесли перший ІМ. Що ж до корекції підвищених рівнів Лп(а), то дані семи рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень статинів показали, що статинотерапія не впливає на цей показник. Проте рішення щодо лікування має ухвалюватися з урахуванням рівня ЛП(а) та інших факторів ризику, при цьому пацієнтам із високим рівнем Лп(а) і досить високим ризиком АССЗ і САК настійно рекомендується розпочати або продовжувати високоінтенсивну статинотерапію.

 

 

ГЛТ у пацієнтів із ГКС

Відомо, що у хворих на ГКС більш інтенсивна ГЛТ і досягнуті на її тлі менші рівні ХС ЛПНЩ пов'язані з кращими клінічними результатами, тому ГЛТ вважається основним компонентом фармакотерапії як у ранньому періоді, так і в хронічній стабільній фазі після ГКС. Проте пацієнтам після ГКС, навіть при ідеальному лікуванні, може знадобитися до 12 тижнів, щоб досягти рекомендованих рівнів ХС ЛПНЩ, що робить цей ранній період найбільш вразливою фазою після ГКС. У реальній ситуації все набагато гірше, оскільки рекомендована високоінтенсивна статинотерапія з ефективною корекцією дози після стаціонарного лікування ГКС проводиться рідко, а також через низьку прихильність пацієнтів до статинотерапії. Більш того, добре прогнозований на основі вихідних рівнів можливий ступінь фармакологічного зниження ХС ЛПНЩ (рис. 2) показує, що за допомогою однієї тільки високоінтенсивної статинотерапії, призначеної при виписці, значна частина пацієнтів із ГКС не досягне цільового показника ХС ЛПНЩ. Через це, а також відповідно до чинних рекомендацій ESC щодо ведення пацієнтів із ГКС (2023), робоча група ECS/EAS із дисліпідемій запропонувала використовувати у всіх хворих на ГКС стратегію раннього інтенсивного зниження рівня ХС ЛПНЩ. Ця стратегія полягає в негайному початку комбінованої терапії статином і одним або декількома нестатиновими препаратами з доведеною користю для профілактики СС ускладнень. Вибір нестатинового препарату для комбінованої терапії після ГКС має ґрунтуватися на величині необхідного додаткового зниження ХС ЛПНЩ. Зокрема, результати досліджень демонструють користь від застосування езетимібу (поступове зниження рівня ХС ЛПНЩ і помірне, але значне зниження частоти несприятливих СС подій), а також від призначення антитіл до PCSK9 алірокумабу й еволокумабу (зменшення розміру та поліпшення складу коронарних бляшок у відповідь на швидке й інтенсивне зниження рівня ХС ЛПНЩ). Автори настанови рекомендують контролювати рівень ХС ЛПНЩ через 4–6 тижнів після початку або посилення ГЛТ, а також настійно рекомендують довічне продовження ГЛТ для зниження та утримання рівня ХС ЛПНЩ на рекомендованих цільових значеннях.

 

 

Комбінована та нестатинова ГЛТ

В оновленій настанові представлені результати дослідження EWTOPIA 75, що підтверджують зниження СС ризику на тлі монотерапії езетимібом у літніх людей віком ≥75 років без ішемічної хвороби серця. У якості загальної концепції рекомендується включати в схему лікування нестатинові препарати з доведеною СС користю (наприклад, езетиміб, антитіла до PCSK9 або бемпедоєву кислоту, окремо або у вигляді комбінації) для зниження рівня ХС ЛПНЩ, якщо цільові значення ХС ЛПНЩ недосяжні при використанні максимальної переносимої дози статинів. Вибір препарату має ґрунтуватися на необхідній величині додаткового зниження ХС ЛПНЩ, уподобаннях пацієнта, доступності й вартості препарату.

Бемпедоєва кислота – це відносно новий нестатиновий гіполіпідемічний препарат, що пригнічує синтез ХС шляхом інгібування ферменту АТФ-цитратліази. Бемпедоєва кислота є сполукою-попередником з активувальним ферментом (довголанцюгова ацил-КоА-синтетаза-1), який не експресується в скелетних м'язах. На відміну від статинів, у бемпедоєвої кислоти немає м'язових побічних ефектів (їх частота така ж, як у плацебо). Бемпедоєва кислота приймається в дозі 180 мг 1 раз на день і знижує рівень ХС ЛПНЩ приблизно на 23, 18 і 38% при використанні в якості монотерапії, у комбінації зі статином і в комбінації з езетимібом відповідно. Застосування бемпедоєвої кислоти в пацієнтів із нормоглікемією або переддіабетом знизило рівень С-реактивного білка й не призвело до підвищення рівня HbA1c. Водночас препарат знизив частоту великих несприятливих СС подій (МАСЕ: комбінація СС смерті, ІМ, інсульту або коронарної реваскуляризації) на 13% (відношення ризиків [ВР] 0,87, 95% довірчий інтервал [ДІ] 0,79–0,96, p=0,004). При розрахунку на величину абсолютного зниження рівня ХС ЛПНЩ, вплив бемпедоєвої кислоти на СС ризик є зіставним з ефектом статинів. Обережності вимагає застосування бемпедоєвої кислоти у хворих на подагру, оскільки цей засіб може викликати невелике й оборотне підвищення рівня сечової кислоти, проте подагра не є абсолютним протипоказанням до застосування препарату.

Пацієнтам із гомозиготною СГХ, у яких статини й антитіла до PCSK9 зазвичай малоефективні, рекомендується використовувати евінакумаб – моноклональне антитіло проти ангіопоетин-подібного білка 3 (ANGPTL3), яке продемонструвало потенційну клінічну користь і знижує рівень ХС ЛПНЩ майже на 50%.

 

Рекомендації щодо лікування гіпертригліцеридемії (ГТГ)

Препаратами першого вибору для зниження високого СС ризику в пацієнтів із ГТГ залишаються статини. Використання фібратів (гемфіброзил, фенофібрат, безафібрат) при ГТГ розглядається як рекомендація класу IIb, оскільки вони помірно знижують рівень тригліцеридів (ТГ), дещо зменшують рівень ХС ЛПНЩ, але неефективні в зниженні ризику МАСЕ (ІМ, ішемічний інсульт і СС смерть) або загальної смертності у хворих, які отримували статини. У зв’язку з негативними результатами дослідження STRENGTH були переглянуті рекомендації щодо використання препаратів омега-3 поліненасичених жирних кислот (ПНЖК) для лікування ГТГ. Тепер у документі зазначено, що для зниження СС ризику пацієнтам із високим або дуже високим СС ризиком і ГТГ (ТГ натщесерце – 1,52–5,63 ммоль/л), попри терапію статинами, можуть призначатися тільки високі дози (4 г на день, як у дослідженні REDUCE-IT) ікозапент етила (високоочищений етиловий ефір ейкозапентаєнової кислоти). У дослідженні REDUCE-IT така доза забезпечувала зниження СС ризику на 25%, зниження рівня ТГ в плазмі на 20% і рівня С-реактивного білка в плазмі крові на 40%.

У пацієнтів із тяжкою ГТГ внаслідок генетично підтвердженого синдрому сімейної хіломікронемії (ССХ) і високим ризиком панкреатиту пропонується розглянути призначення нового препарату воланесорсену, якщо ефективність дієти й терапії, що знижує рівень ТГ, виявилася недостатньою. Воланесорсен є антисмисловим олігонуклеотидом, націленим на інформаційну РНК аполіпопротеїну C-III, що продукується печінкою. За даними рандомізованого 52-тижневого дослідження III фази за участю 66 пацієнтів із ССХ і середнім рівнем ТГ 24,96 ммоль/л, зниження рівня ТГ за 3 місяці лікування воланесорсеном становило 77%.

 

Первинна СС профілактика при ВІЛ-інфекції

Унаслідок дії таких механізмів, як хронічне запалення, активація імунної системи, дисліпідемія, викликана антиретровірусною терапією (АРТ), і традиційні фактори ризику ССЗ, ВІЛ-інфекція асоціюється з 2-кратним зростанням ризику АССЗ порівняно із загальною популяцією. У зв'язку із цим у рекомендаціях ESC/EAS 2019 р. було запропоновано призначати ГЛТ (переважно статинами) пацієнтам із ВІЛ і дисліпідемією для досягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ так само, як пацієнтам із високим СС ризиком (клас IIa, рівень C). Ця рекомендація отримала додаткову підтримку у вигляді нещодавно опублікованих результатів дослідження REPRIEVE. У дослідженні взяли участь 7769 ВІЛ-інфікованих учасників віком 40–75 років із низьким або помірним ризиком АССЗ, які отримували АРТ і були рандомізовані для приймання пітавастатину 4 мг один раз на день або плацебо. Первинною кінцевою точкою дослідження була комбінація МАСЕ (СС смерть / ІМ / госпіталізація з приводу нестабільної стенокардії / інсульт / транзиторна ішемічна атака / периферична артеріальна ішемія / реваскуляризація / смерть із невстановленої причини). Дослідження було зупинено передчасно у зв'язку з доведеною ефективністю пітавастатину після медіанного періоду спостереження 5,1 року. Результати аналізу даних показали 35% зниження ризику MACE в групі пітавастатину порівняно з групою плацебо (ВР 0,65, 95 % ДІ 0,48–0,90; p=0,002). Аналіз у підгрупах показав, що ефективність статину була зіставною в чоловіків і жінок, що важливо, оскільки в жінок асоційований із ВІЛ ризик розвитку АССЗ вищий, ніж у чоловіків. Слід зазначити, що частота м'язових симптомів і вперше виявленого СД була вищою в групі пітавастатину, ніж у групі плацебо (2,4 vs 1,3% і 5,3 vs 4,0% відповідно). Показник NNT (кількість пролікованих статином пацієнтів на 1 подію МАСЕ, яку вдалося запобігти, за 5 років) дорівнював 106. Важливо також, що на відміну від інших статинів, пітавастатин не вступав у взаємодію з препаратами для АРТ. Нова рекомендація щодо первинної профілактики СС із цього розділу документа наполягає на призначенні статинотерапії (з урахуванням ризику лікарських взаємодій) усім ВІЛ-інфікованим особам віком ≥40 років незалежно від СС ризику й рівня ХС ЛПНЩ (клас I, рівень доказовості В).

Про застосування нестатинових препаратів при ВІЛ відомо такі факти: 1) езетиміб (монотерапія або комбінація зі статином) добре переноситься й знижує рівень ХС ЛПНЩ у пацієнтів із ВІЛ на АРТ у тій же мірі, що й у людей без ВІЛ; 2) за даними невеликого рандомізованого дослідження (n=464, 35,6% пацієнтів із документованими АССЗ) інгібітор PCSK9 еволокумаб знизив рівень ХС ЛПНП на 56,9% порівняно з плацебо й добре переносився; 3) дані про ефективність і безпеку бемпедоєвої кислоти або ікозапент етилу у хворих на ВІЛ відсутні.

 

Статинотерапія в онкохворих із високим або дуже високим ризиком СС токсичних ефектів хіміотерапії

Нещодавно були опубліковані результати рандомізованого дослідження STOP-CA, у якому оцінювали кардіопротекторну роль аторвастатину 40 мг/добу в 300 пацієнтів із лімфомою. Первинною кінцевою точкою дослідження була частка пацієнтів з абсолютним зниженням фракції викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ) за 12 місяців після хіміотерапії на ≥10% із досягненням кінцевого значення ФВ ЛШ <55%. Цей результат значно частіше спостерігався в групі плацебо порівняно з групою аторвастатину (22 vs 9%; p=0,002). Представлені дані підтримують рекомендацію класу IIa щодо використання статинів для профілактики кардіотоксичних ефектів антрациклінової хіміотерапії. Вплив нестатинової ГЛТ на ФВ ЛШ або інші СС результати в пацієнтів, які отримують протипухлинну терапію, не вивчено.

 

Харчові добавки при дисліпідемії

Автори нагадують, що рекомендована особам із дисліпідемією дієта зазвичай передбачає низький вміст насичених жирів і акцент на цільнозернові продукти, овочі, фрукти й рибу, підкреслюючи при цьому, що дані про зниження СС ризику на тлі приймання харчових добавок, як і раніше, відсутні. Зокрема, попри значний гіпохолестеринемічний ефект деяких (очищених, високодозованих) препаратів червоного дріжджового рису, переконливих свідчень клінічної користі за результатами такого лікування досі не отримано. Для добавок із ПНЖК, за винятком високодозованого очищеного ікозапент етилу, що використовується при ГТГ, не доведено ні значного зниження рівня ХС ЛПНЩ, ні зменшення рівня СС ризику. Для фітостеролів відомо, що в дозах до 2 г на день вони можуть сприяти зниженню рівня ХС ЛПНЩ приблизно на 10%, при цьому досі немає даних про вплив цих харчових добавок на СС результати. На підставі сукупності даних робоча група не підтримує використання харчових добавок або вітамінів без документально підтвердженої безпечності й значної ефективності у вигляді зниження рівня ХС ЛПНЩ для зменшення СС ризику.

Із повним текстом настанови англійською мовою можна ознайомитися на офіційному сайті ESC за адресою https://www.escardio.org/.

 

Список літератури знаходиться в редакції

 

Автор огляду Наталія Генш