У сучасній медичній практиці існує значна проблема, пов'язана з лікуванням кардіогенного шоку (КШ) у жінок. В основі цієї проблеми лежить ціла низка чинників – біологічних, патофізіологічних, етичних тощо, що призводять до недопредставленості жінок у клінічних дослідженнях лікарських препаратів і пристроїв, які застосовують під час КШ, відсутності специфічних для жінок рекомендацій у настановах із ведення КШ, а також до пізньої діагностики, неоптимального вибору й пізнього початку лікування і, як наслідок, до несприятливих наслідків КШ у пацієнток [1]. З огляду на ці обставини і щоб допомогти лікарям у їхній роботі, експерти Товариства ангіографії та серцево-судинних втручань, Європейської асоціації з черезшкірних серцево-судинних втручань та Асоціації з надання невідкладної серцево-судинної допомоги (SCAI, EAPCI й ACVC відповідно) розробили консенсусну заяву, що узагальнює наявні дані про КШ у жінок. Основні відомості з цього документа стисло представлені в статті.

 

Етіологія та клінічні прояви

Основною причиною КШ як у жінок, так і в чоловіків, є неішемічна серцева недостатність (СН), відповідальна приблизно за 50–55% усіх випадків КШ (СН-КШ). При цьому серед варіантів СН-КШ у жінок частіше зустрічається КШ унаслідок de novo СН (26% у жінок vs 19% у чоловіків), КШ унаслідок міокардиту (13 vs 3%) і КШ унаслідок синдрому Такоцубо (1 vs 0,2%) [2–4]. На другому місці за частотою серед причин КШ перебуває гострий інфаркт міокарда (ГІМ), що пояснює 20–30% випадків КШ як у жінок, так і в чоловіків (ГІМ-КШ) [2, 5]. Найчастіше причиною ГІМ-КШ стає атеросклеротичне ураження коронарних артерій; другою важливою причиною є спонтанна дисекція коронарної артерії (СДКА), розвиток якої в жінок у 10% випадків ускладнюється КШ (СДКА-КШ) [6]. КШ, пов'язаний із клапанним захворюванням серця (КЗС-КШ), зокрема з аортальним стенозом, у жінок трапляється рідше, ніж у чоловіків, а КШ, пов'язаний із перипартальною/післяпологовою кардіоміопатією (ПКМП-КШ), є виключно жіночим варіантом КШ [7]. Певною мірою представлені відмінності мають гормональну причину, зокрема, пов'язану з впливом естрогенів, які мають протизапальну дію і захищають міокард від загибелі клітин, окисного ушкодження внаслідок ішемії / реперфузії, ендотеліальної дисфункції та несприятливого ремоделювання [8]. Однак особливості гормонального фону в жінок можуть мати й парадоксальні негативні наслідки, що проявляються, наприклад, зменшенням здатності до ішемічного прекондиціонування порівняно з чоловіками, а також можливістю розвитку ПКМП і підвищеним ризиком СДКА, що можуть ускладнюватися розвитком КШ [8].

Особливості клінічної картини КШ у жінок краще вивчені для ГІМ-КШ і включають вищу фракцію викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ), але при цьому менший серцевий індекс і індекс потужності серця (cardiac power output), результатом чого іноді стають помилкова класифікація жінок із ГІМ-КС як клінічно стабільних попри тривалу системну гіпоперфузію, а також відтермінований початок адекватної спеціалізованої терапії. Також за ГІМ-КШ у жінок вищий ризик смерті, ніж у чоловіків [9]. Статеві відмінності в клініці, описані для СН-КШ, включають частішу маніфестацію у вигляді зупинки серця, вищу потребу у вазопресорах і тяжчий перебіг (стадії D і E за шкалою SCAI SHOCK) [2].

 

Сучасний підхід до ведення пацієнток із КШ

Ключовими принципами ведення хворих на КШ є: 1) раннє виявлення КШ зі своєчасним початком гемодинамічної терапії для підтримання системної перфузії та функції органів-мішеней (ОМ) і 2) рання діагностика й цілеспрямоване лікування основної причини КШ. Пропонуючи науково-обґрунтовані підходи до надання допомоги для оптимізації рекомендацій щодо ранньої діагностики, моніторингу та лікування жінок із КШ, автори цієї заяви використовують класифікацію SCAI SHOCK (2021), що враховує тяжкість, клінічний фенотип КШ і відомі модифікатори ризику (табл. 1) [1, 10].

 

 

Діагностика КШ у жінок. Рання оцінка адекватності перфузії та наявності ушкоджень ОМ має велике значення для ранньої діагностики, вибору тактики лікування та визначення прогнозу за КШ. Інформативним біомаркером, який легко й швидко визначається, корелює зі смертністю при всіх типах шоку та допомагає правильно стратифікувати пацієнтів за рівнем ризику, є сироватковий рівень лактату. Також важливу діагностичну й клінічну інформацію в умовах шоку надають результати інвазивного моніторингу гемодинаміки, які, зокрема, дають змогу визначити фенотип КШ (КШ із домінуванням дисфункції лівого або правого шлуночка чи бівентрикулярний тип КШ), оцінити його важкість та адекватно обрати напрями для посилення фармакологічної терапії й тимчасової механічної підтримки кровообігу (тМПК) [11]. Ретроспективні дослідження показали, що раннє цільове застосування катетеризації легеневої артерії (КЛА) за КШ до початку тМПК пов'язане з нижчою смертністю за будь-якої стадії SCAI SHOCK [12]. Попри наявність даних про те, що дотримання стандартизованих протоколів із ведення КШ під контролем КЛА і проведення тМПК збільшує виживаність [13], у жінок з КШ моніторинг з використанням КЛА, як і раніше, проводять рідше, ніж у чоловіків [2]. Отже, ранній КЛА-моніторинг рекомендується використовувати в жінок зі збереженими симптомами КШ або погіршенням функції ОМ на тлі початкової терапії [14].

Консенсусні рекомендацій щодо сучасного ведення пацієнток із КШ [1]:

1. Ранні та часті оцінки функції ОМ, включно з вимірюванням рівня лактату (тобто послідовним вимірюванням показника через кожні 2–6 годин), сприяють ранній діагностиці КШ і коректній оцінці ризику, а також ухваленню рішень щодо необхідності раннього інвазивного моніторингу й використання передових методів лікування;

2. У жінок рання КЛА, виконана для ранньої діагностики й лікування КШ, може підвищити виживаність;

3. КЛА слід настійно рекомендувати всім пацієнткам, які отримують тМПК.

 

Лікування КШ у жінок. Нині про статеві відмінності в ефектах препаратів для лікування КШ практично нічого невідомо, як невідомий і оптимальний препарат для гемодинамічної підтримки при КШ у жінок. Загалом, препаратами першої лінії при КШ (завдяки швидкому початку дії і простоті застосування) є інотропи і вазопресори. У пацієнтів із гіпотензією до рекомендованих препаратів першої лінії належать норадреналін і добутамін [15, 16], у нормотензивних пацієнтів із низьким серцевим викидом може бути доцільним застосування інодилататорів, наприклад левосимендану, а також мілринону або добутаміну. Дослідження, що порівняло добутамін з мілриноном при КШ, не виявило відмінностей між цими препаратами за впливом на наслідки як у загальній вибірці, так і в аналізі з урахуванням статі пацієнтів [17], як і дослідження, що порівняло вплив левосимендану й добутаміну на загальну смертність серед пацієнтів у стані передшоку внаслідок гострої декомпенсації СН [18]. У жінок із КШ не слід надавати перевагу агресивному нарощуванню інтенсивності терапії вазопресорами та інотропами перед початком тМПК, оскільки ретроспективні дані свідчать про вищу смертність серед жінок порівняно з чоловіками. Припускають, що жінки можуть бути більш сприйнятливими до токсичних ефектів вазопресорів, що проявляється підвищеним споживанням кисню міокардом, розвитком аритмії та зниженням мікроциркуляторної перфузії ОМ [19–21].

До сучасних методів тМПК належить використання внутрішньоаортального балонного насоса (ВАБН), насосів Impella і пристрою для вено-артеріальної екстракорпоральної мембранної оксигенації (ВА-ЕКМО). Ці пристрої рекомендується використовувати вже на ранніх стадіях КШ, щоб уникнути токсичних ефектів, пов'язаних із підвищенням дози інотропів / вазопресорів у жінок, однак рішення щодо їхнього використання має враховувати й ризики, зокрема, судинних ускладнень, ішемії кінцівок, гемолізу та інсульту [22]. Попри зростання частоти використання пристроїв для тМПК під час КШ за останні два десятиліття, дані проспективних рандомізованих контрольованих досліджень (РКД), які чітко показали б клінічну користь того чи іншого пристрою під час КШ у жінок, обмежені недостатньою кількістю таких досліджень, їхньою сфокусованістю на ГІМ-КШ, а головне – недостатньою представленістю в них жінок [14, 15, 23–25].

Консенсусні рекомендації щодо лікування КШ у жінок:

1. Використання тМПК рекомендується в жінок із КШ, які отримують інотропи / вазопресори, у разі стійкого низького серцевого викиду, підвищення рівня лактату або інших ознак гіпоперфузії ОМ; рішення про використання пристрою для тМПК слід ухвалювати на підставі оцінки співвідношення «користь/ризик» з урахуванням клінічної ситуації та характеристик конкретного пристрою.

Ведення пацієнток із КШ, викликаним атеросклеротичним ГІМ. Серед пацієнтів із діагнозом ГІМ-КШ частка жінок становить 45% [26]. Порівняно з чоловіками, жінки з ГІМ-КШ старші, у них вища поширеність артеріальної гіпертензії (АГ), цукрового діабету (ЦД), попередньої СН, а також фібриляції передсердь, цереброваскулярних захворювань і захворювань нирок [27–33]. Крім того, у жінок ГІМ-КШ супроводжується більш вираженими гемодинамічними порушеннями з більш вираженою гіпотензією, більш низьким серцевим викидом і більш тяжкими ускладненнями, включно з гострою важкою мітральною регургітацією і дефектами міжшлуночкової перегородки [31–33]. Попри це аналізи в підгрупах з урахуванням статі, проведені в дослідженнях IABP-SHOCK II, SHOCK і CULPRIT-SHOCK, показали, що жінки з ГІМ-КШ демонструють таке саме зниження смертності, як і чоловіки, за умови ізольованого усунення коронарної обструкції, що спричинила ГІМ, і не отримують користі від застосування ВАБН [31–33]. Отже, раннє черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ), обмежене коронарною обструкцією, що спричинила ГІМ, є основою терапії ГІМ-КШ і знижує смертність у відібраних пацієнтів, незалежно від статі [28–30, 34]. І незважаючи на це, жінки, як і раніше, рідше отримують агресивне лікування ГІМ і проходять первинне ЧКВ, ніж чоловіки [35]. Дослідження з оцінкою даних 9750 пацієнтів із ГІМ-КШ (44% жінок) із бази даних Ontario Myocardial Infarction Database показало, що, порівняно з чоловіками, жінок із ГІМ-КШ частіше госпіталізували в лікарні без можливості проведення реваскуляризації (16 vs 19,2%; p<0,001) і рідше переводили в центри, що мають можливість проведення ЧКВ (11,3 vs 14,2%; р<0,001), при цьому навіть у цих центрах лікування жінок із ГІМ-КШ часто починали із затримкою [27]. Дослідження National Inpatient Sample показало, що молоді жінки (віком 18–55 років) із ГІМ-КШ рідше проходили ранню коронарну ангіографію (49,2 vs 54,1%), ЧКВ (59,2 vs 64,0%) і тМПК (50,3 vs 59,2%) і демонстрували вищу внутрішньолікарняну смертність (23,0 vs 21,7%; скориговане відношення ризиків [сВР] 1,11; 95% довірчий інтервал [ДІ] 1,07–1,16; р<0,001) порівняно з ровесниками-чоловіками [35]. Крім того, у жінок КШ частіше ускладнює інфаркт міокарда (ІМ) без підйому сегмента ST (ІМбпST) [32], і тому вони частіше стикаються з характерними для ІМбпST (незалежно від статі) тривалішими відтермінуваннями в проведенні реваскуляризації порівняно з хворими на ІМ з підйомом сегмента ST (ІМпST) [26, 35]. Нова шкала SEX-SHOCK, призначена для прогнозування розвитку КШ при ГІМ, що включає такі показники, як наявність підйому сегмента ST, рівні креатиніну і С-реактивного білка, а також ФВ ЛШ, за даними зовнішньої валідації перевершила інші шкали для оцінювання ризику в представників обох статей із будь-якими можливими варіантами гострого коронарного синдрому. Оцінка ризику КШ, зокрема з використанням цієї шкали, може допомогти в усуненні гендерної нерівності при наданні допомоги хворим на КШ [1].

Використання ВАБН при ГІМ-КШ істотно знизилося останнім часом після того, як РКД IABP-SHOCK II не змогло продемонструвати переваги ВАБН у зниженні 30-денної смертності як у загальній вибірці учасників, так і серед жінок [23, 31, 36, 37]. Водночас використання насоса Impella в таких пацієнтів збільшилося [36]. Проте в жінок тМПК, як і раніше, використовують рідше, ніж у чоловіків із КШ [35, 38]. Хоча невеликі дослідження, що порівнювали Impella 2.5 або Impella CP із ВАБН, не виявили зниження смертності [39, 40], подальші аналізи даних реєстрів показали зниження смертності при більш ранньому застосуванні Impella (до проведення або на ранньому етапі ЧКВ) [20, 41]. Наприклад, за даними з міжнародного реєстру cVAD раннє застосування Impella (перед ЧКВ) порівняно з пізнім застосуванням було пов'язане з кращою виживаністю в жінок (раннє застосування – 68,8%, пізнє застосування – 24,4%; р=0,005) порівняно з чоловіками (43,2 і 40,3% відповідно; р=0,1) [42]. Пізніше аналіз глобального реєстру RECOVER III показав, що у жінок із ГІМ-КШ, які отримали ≥2 інотропних препарати до початку тМПК, скоригована смертність була значно вищою (ВР 3,03; 95% ДІ 1,26–7,29), ніж у чоловіків (ВР 1,18; 95% ДІ 0,89–1,56) [20].

У нещодавно опублікованому РКД DanGer Shock, що порівнювало Impella CP зі стандартним лікуванням у 360 пацієнтів із КШ, викликаним ІМпST, у яких не було коми або явної правошлуночкової СН, застосування Impella асоціювалося зі зниженням загальної смертності за 180 днів порівняно зі стандартною терапією (45,8 vs 58,5%; ВР 0,74; 95% ДІ 0,55–0,99; р=0,04) [25]. Примітно, що 55,3% пацієнтів пройшли установку Impella до початку ЧКВ, а медіана часу від рандомізації до установки пристрою для тМПК становила 14 хвилин. Аналіз у підгрупі жінок не виявив переваг від використання Impella (ВР 1,01; 95% ДІ 0,58–1,79), що може пояснюватися недостатньою статистичною потужністю дослідження (частка жінок становила лише 20%), особливостями дизайну (без стратифікації процедури рандомізації за статтю) і статистичного аналізу даних дослідження (відсутність формального аналізу взаємодії ефекту терапії зі статтю). У цілому ж загальна перевага Impella у вигляді зниження смертності, що спостерігалася в DanGer Shock, була нівельована збільшенням ризиків кровотеч і судинних ускладнень у 2 і 5 разів відповідно. Показники NNT і NNH (кількість пацієнтів, яких необхідно було пролікувати з використанням Impella для профілактики одного смертельного наслідку [NNT] і досягнення однієї з подій комбінації «велика кровотеча / ішемія кінцівки / гемоліз / відмова пристрою / погіршення аортальної регургітації» [NNH]) становили 8 і 6 відповідно. Оскільки під час реєстрації ускладнень стать не вказували, оцінити загальне співвідношення «користь/ризик» від використання пристрою Impella в жінок із ГІМ-КШ досить складно, що вимагає проведення додаткових РКД на тему застосування Impella в цієї категорії жінок. На цей час, виходячи з доступних даних, до використання Impella у жінок потрібно ставитися вибірково й застосовувати пристрій на ранніх стадіях ГІМ-КШ з урахуванням ризиків потенційних ускладнень [43].

ВА-ЕКМО за ГІМ-КШ використовується рідше, ніж Impella і ВАБН [36]. Останні РКД показали, що раннє застосування ВА-ЕКМО за ГІМ-КШ не забезпечує переваг і пов'язане зі значно вищою частотою кровотеч і судинних ускладнень. Наприклад, у метааналізі 4 РКД ВА-ЕКМО (567 пацієнтів із ГІМ-КШ, 19% жінок) 30-денна смертність у групі ВА-ЕКМО й контрольній групі становила 46 і 48% відповідно з аналогічними показниками серед жінок (ВР 1,09; р для взаємодії 0,65), що супроводжувалося підвищенням частоти великих кровотеч (ВР 2,44; 95% ДІ 1,55–3,84) і судинних ускладнень (ВР 3,53; 95% ДІ 1,70–7,34) [44]. За деякими даними, зниження ризику смерті в змішаній вибірці хворих на ГІМ-КШ (чоловіки й жінки) можна домогтися, поєднуючи ВА-ЕКМО з розвантаженням ЛШ, передусім за допомогою ВАБН, однак користь такого підходу для жінок залишається неочевидною і потребує додаткових досліджень [45]. Наразі відсутність підтвердженого зниження смертності та підвищений ризик судинних ускладнень не дають змоги рекомендувати застосування ВА-ЕКМО у жінок із ГІМ-КШ [1].

Нещодавній метааналіз 9 РКД (n=1114, 20,1% жінок), які вивчали різні варіанти тМПК у пацієнтів із ГІМ-КШ (зокрема 4 РКД ВА-ЕКМО, n=611), показав, що в сукупності, незалежно від статі, раннє рутинне застосування тМПК не знижувало 6-місячну смертність (ВР 0,87; 95% ДІ 0,74–1,03; р=0,10), але збільшувало частоту судинних ускладнень порівняно з контрольною групою [43, 46]. Проте такий підхід значно підвищував виживаність серед хворих на ГІМ-КШ без гіпоксичного ураження головного мозку (ВР 0,77; 95% ДІ 0,61–0,97; р=0,024) незалежно від статі, віку й типу пристрою для тМПК [43].

Згідно з рекомендаціями Американського коледжу кардіологів та Американської кардіологічної асоціації від 2025 року, селективне використання пристрою Impella є доцільним у пацієнтів із тяжким рефрактерним ГІМ-КШ без коми, тоді як рутинне застосування ВАБН або ВА-ЕКМО не приносить користі й не рекомендується [47].

Ведення пацієнток із СДКА-КШ. СДКА є важливою причиною неатеросклеротичного ІМ серед жінок, що зумовлює 20–25% випадків ГІМ у жінок молодших ніж 50 років. Утім, на відміну від атеросклеротичного ГІМ, за СДКА уражена ділянка артерії зазвичай загоюється протягом 30 днів. У зв'язку із цим у разі СДКА перевагу віддають консервативній терапії, оскільки реваскуляризація в 50% випадків виявляється неефективною і до того ж пов'язана з високою частотою ускладнень (ятрогенна дисекція і гостра оклюзія судини) і повторних втручань (30 vs 19% у разі консервативної терапії) [48]. Проте реваскуляризація показана пацієнтам зі СДКА і триваючою ішемією, ураженнями високого ризику (наприклад, ураженням стовбура лівої коронарної артерії) або багатосудинним ураженням; як наслідок, реваскуляризація з більшою ймовірністю пов'язана з наявністю шоку [49]. Згідно з аналізом даних 664 292 пацієнтів із Національної бази даних США про повторні госпіталізації (2015–2018), розвиток ГІМ внаслідок СДКА був пов'язаний із вищою частотою КШ порівняно з ГІМ без СДКА (9 vs 5%; p<0,01), навіть після коригування з урахуванням віку й наявності супутніх захворювань (скориговане ВР 1,5; 95% ДІ 1,2–1,7). Пацієнти зі СДКА-КШ частіше отримували тМПК з використанням ВАБН (45 vs 28%, р<0,001), пристрою для підтримки функції ЛШ (ППЛШ; 17 vs 10%, р<0,01) або ЕКМО (2,7 vs 1,2%, р=0,03) і демонстрували нижчу внутрішньолікарняну смертність (31 vs 39%, р<0,01) порівняно з пацієнтами без СДКА [6]. Ці результати показують, що використання тМПК є прийнятним при СДКА-КШ і може зменшити навантаження на міокард у період загоєння ділянки дисекції коронарної судини. Дані про результати або стратегії лікування СДКА-КШ з урахуванням статі відсутні [1].

Консенсусні рекомендації щодо лікування ГІМ-КШ у жінок [1]:

1. Основою терапії ГІМ-КШ є рання реваскуляризація за допомогою ЧКВ та/або аортокоронарного шунтування (АКШ);

2. При СДКА-КШ у періоді загоєння може бути доцільним використання тМПК, а при ураженнях високого ризику – проведення реваскуляризації у відібраних пацієнтів;

3. У жінок із ГІМ-КШ без коми доцільне вибіркове раннє застосування пристрою Impella (перед проведенням або на початковому етапі ЧКВ); однак необхідно зібрати додаткові рандомізовані дані щодо застосування такого підходу в жінок;

4. Наявні дані не підтримують рутинне застосування ВА-ЕКМО або ВАБН при ГІМ-КШ через відсутність переваг для виживаності й підвищений ризик судинних ускладнень.

КШ у вагітних / породілей. КШ під час вагітності зустрічається рідко, його частоту оцінюють як 3,8 на 100 тис. госпіталізацій у допологовому і післяпологовому періоді. Попри низьку частоту, розвиток КШ пов'язаний зі значними несприятливими наслідками, зокрема з материнською смертністю (18,8 vs 0,02% серед пацієнток без КШ у перинатальному періоді), а також внутрішньоутробною загибеллю плода (1,4 vs 0,1% відповідно) [50]. Ці дані підкреслюють необхідність швидкого розпізнавання та скоординованого міждисциплінарного лікування КШ, що розвинувся під час вагітності, пологів або в післяпологовому періоді.

Перипартальна кардіоміопатія (ПКМП) є найчастішою причиною КШ, пов'язаного з вагітністю, що зумовлює 56% випадків КШ під час вагітності та 82% – у післяпологовому періоді [51]. До інших етіологічних чинників належать гострий коронарний синдром, викликаний розривом атеросклеротичної бляшки або СДКА, дилатаційна кардіоміопатія (КМП), що існувала раніше, легенева артеріальна гіпертензія, важка клапанна вада серця та емболія навколоплідними водами [51, 52].

Як і при інших формах КШ, інвазивний гемодинамічний моніторинг має вирішальне значення для раннього розпізнавання КШ у вагітних або породілей. Після підтвердження діагнозу КШ першочерговою стає гемодинамічна підтримка (табл. 2). Кращим інотропним препаратом є левосимендан (за наявності), завдяки здатності посилювати скоротливість міокарда без підвищення потреби в кисні [53]. За відсутності левосимендану препаратами першої лінії є добутамін і норадреналін [53]. Оскільки однієї фармакотерапії в такій ситуації може бути недостатньо, рекомендується рання (невдовзі після початку внутрішньовенної терапії) оцінка доцільності використання тМПК, що підтримується отриманими з реєстрів даними про нижчу смертність за раннього початку тМПК (18%, якщо розпочата впродовж 6 днів, порівняно з 38% за початку через >6 днів) [50]. До пристроїв для тМПК, які успішно застосовують у цій групі пацієнток, належать ВАБН, ППЛШ із черезшкірним (Impella, TandemHeart) і хірургічним (CentriMag) позиціонуванням, ВА-ЕКМО, однак даних на підтримку вибору конкретного пристрою недостатньо [53]. У разі вибору пристрою для використання під час пологів необхідно враховувати вимоги до антикоагулянтної терапії та планований метод розродження (особливо якщо обрано вагінальні пологи, які потребують згинання ніг у тазостегнових суглобах) [1].

 

 

Обов'язковою є терапія, спрямована на корекцію причини КШ. Найчастішою причиною ІМ під час вагітності є СДКА, яка протікає важче, ніж у невагітних пацієнток, з вищою частотою ІМпST (57 vs 36%, p=0,009), багатосудинного ураження або ураження стовбура лівої коронарної артерії (24 vs 5%, p<0,001) або тяжкої дисфункції ЛШ (ФВ ЛШ ≤35%: 26 vs 10%, p=0,007) [54]. За наявності тяжкого симптоматичного КЗС, особливо стенозу аортального (АК) та/або мітрального (МК) клапанів, може знадобитися хірургічне втручання, за якого ризик смерті плода досягає 30% [55]. Є повідомлення про виконання транскатетерних втручань, таких як балонна пластика АК або МК і транскатетерна імплантація АК (ТІАК), але дані за цими методами досі обмежені описами клінічних випадків або серій випадків [56].

На окрему увагу заслуговують процедурні та перипроцедурні аспекти, пов'язані з лікуванням КШ у вагітних. У положенні жінки на спині вагітна матка може викликати аортокавальну компресію зі значним зниженням переднавантаження і серцевого викиду; послабити ці ефекти дає змогу положення з невеликим нахилом ліворуч, особливо під час використання тМПК. Не менш важливою є грамотна організація антикоагулянтної терапії (АКТ) з урахуванням типової для вагітності гіперкоагуляції і підвищеного ризику тромбоемболії. Із цією метою можна використовувати як нефракціонований гепарин (НФГ), так і низькомолекулярний гепарин (НМГ; при використанні НМГ ризик післяпологових кровотеч може бути нижчим, ніж з НФГ [57]), при цьому потрібна координація призначень з анестезіологічною службою (оскільки АКТ може вплинути на можливість проведення епідуральної або спинальної анестезії під час пологів), а також моніторинг лабораторних маркерів для підтримки терапевтичної антикоагуляції та зниження ризику кровотеч (під час використання НФГ активований частковий тромбопластиновий час має бути збільшений у 1,5–2,5 раза порівняно з контрольним значенням, під час використання НМГ рівень анти-Ха має перебувати в діапазоні 0,6–1,0 од/мл) [58]. Також необхідні заходи щодо захисту плода від опромінення, такі як екранування живота жінки, скорочення часу рентгеноскопії, використання меншого коефіцієнта збільшення і меншої частоти кадрів, а також ретельна колімація випромінювання [59]. Йодовмісна контрастна речовина може підвищувати ризик вродженого гіпотиреозу, що не виключає її використання за наявності життєвої необхідності [59]. Усі заходи щодо зниження впливу на плід виправдані, проте життя жінки має першорядне значення. Найважливішу роль у забезпеченні безпеки матері та плода / новонародженого відіграє співпраця кардіологів, акушерів, анестезіологів і фахівців з інтенсивної терапії.

Автори документа окремо зупинилися на КШ, що ускладнив ПКМП (4% від усіх випадків ПКМП), під якою розуміють ідіопатичну дисфункцію ЛШ (ФВ ЛШ ≤45%), що розвинулася наприкінці вагітності або впродовж кількох місяців після пологів [60]. При цій формі КШ, на додаток до перерахованих вище загальних принципів лікування, як етіологічна терапія може використовуватися бромокриптин. За даними з пілотних і спостережних досліджень бромокриптин був пов'язаний із вищою швидкістю відновлення ЛШ [61], і наразі його застосування вважається можливим у європейських країнах [62], але залишається експериментальним у США і Канаді. Клінічну ефективність бромокриптину в жінок із ПКМП наразі вивчають у плацебо-контрольованому РКД REBIRTH [61]. Оскільки застосування бромокриптину асоційоване з підвищеним ризиком тромботичних ускладнень, його слід поєднувати з введенням як мінімум профілактичних доз антикоагулянтів [61]. Як і при інших варіантах КШ у вагітних, у хворих на ПКМП-КШ, яких не вдається стабілізувати за допомогою тільки медикаментозної терапії, рекомендується використовувати тМПК. Невелике дослідження показало відмінну короткострокову виживаність (100% через 30 днів і 80% через 6 місяців) при ранньому застосуванні тМПК і бромокриптину [63]. Одночасно потрібно враховувати дані про те, що на тлі ЕКМО можливе підвищення рівня пролактину, що потенційно несприятливо для перебігу ПКМП-КШ і в деяких випадках вимагає підвищення дози бромокриптину [53]. Хоча в багатьох пацієнток із ПКМП-КШ відбувається принаймні часткове відновлення ЛШ, оцінка потреби в довгостроковій передовій терапії СН із використанням постійної механічної підтримки кровообігу (пМПК) та/або трансплантації серця (ТС) має бути розпочата незабаром після імплантації пристрою для тМПК; також потрібно розробити план переходу до довгострокових стратегій підтримки, якщо тМПК не вдасться припинити через 7–10 днів. Важливо, що згідно з наявними даними, після початку пМПК відновлення ЛШ зустрічається рідко (близько 6% випадків за даними аналізу одного реєстру) [64]. Більш того, у пацієнток з ПКМП результати ТС гірші, ніж у жінок з іншими КМП [65]. У значній кількості випадків оптимальною стратегією ведення жінок з ПКМП-КШ є очікування відновлення міокарда на тлі тМПК (стратегія bridge-to-recovery) [1].

Консенсусні рекомендації щодо лікування вагітних / породілей із КШ [1]:

1. Наявність згуртованої багатопрофільної бригади, що включає кардіолога, акушера-гінеколога, анестезіолога, фахівця з інтенсивної терапії та досвідчених медсестер, має першорядне значення для швидкого ухвалення і реалізації рішень щодо ведення вагітних із КШ;

2. Рання інвазивна оцінка гемодинаміки і розгляд можливості раннього початку тМПК мають вирішальне значення для виживання матері;

3. Заходи щодо зниження впливу радіації та фармакопрепаратів на плід виправдані, але не мають переваги перед методами лікування, спрямованими на збереження життя матері;

4. Для ведення пацієнток із ПКМП-КШ переважним підходом є стратегія bridge-to-recovery у зв'язку з високою частотою як мінімум часткового відновлення функції ЛШ.

Ведення пацієнток із СН-КШ. На сьогодні СН-КШ є найпоширенішою формою КШ, причому третина пацієнтів із СН-КШ – це жінки [66, 67]. Найпоширенішою причиною СН-КШ є гостра декомпенсація хронічної СН, на яку припадає понад 70% випадків СН-КШ у жінок. Такі причини гострої СН, як міокардит і синдром Такоцубо (СТ), частіше трапляються у жінок, ніж у чоловіків (26,3 vs 19,3%) [2]. Аналіз з урахуванням статі, проведений Робочою групою фахівців з кардіогенного шоку (CSWG), показав вищу первинну стадію шоку за шкалою SCAI SHOCK (26% пацієнток зі стадією E проти 21% серед пацієнтів-чоловіків) і нижчу виживаність до виписки зі стаціонару (69,9 vs 74,4%) у жінок із СН-КШ порівняно з чоловіками [2]. Частково це пояснюється тим, що жінки з хронічною СН частіше старші, мають більше супутніх захворювань, зокрема АГ і ЦД [9], і рідше отримують науково обґрунтовану фармакологічну й апаратну терапію порівняно з чоловіками [68]. За даними аналізу, проведеного CSWG, у жінок із СН-КШ, попри важчу клінічну картину, рідше проводили КЛА (52,9 vs 54,6%), пМПК (7,8 vs 10%) і ТС (6,5 vs 10,3%) і частіше – лікування без тМПК (26,2 vs 18,8%) порівняно з чоловіками [2]. Відповідно, існує гостра потреба в розробленні протоколів надання допомоги, що забезпечують жінкам рівний і своєчасний доступ до пМПК і ТС.

Використання тМПК за СН-КШ збільшилося за останні два десятиліття [36], і найчастіше тМПК застосовують у періоді переходу до передових методів лікування СН (пМПК або ТС). Ретроспективний аналіз реєстру, проведений CSWG, показав, що при СН-КШ розподіл методів тМПК виглядає так: ВАБН – 45% усіх пацієнтів, Impella – 12%, ВА-ЕКМО – 7% [69]. Аналіз тих самих даних з урахуванням статі пацієнтів показав, що протягом перших 24 годин після надходження в лікарню ВАБН і ЕКМО використовують із зіставною частотою в чоловіків і жінок, при цьому імплантат Impella жінки отримували рідше, ніж чоловіки [2, 36, 66]. За відсутності РКД, які б оцінювали ефективність тМПК за СН-КШ, немає й обґрунтованих рекомендацій щодо вибору пристрою або термінів його застосування [12]. Водночас спостережні дослідження показали, що ранній початок тМПК при СН-КШ забезпечує невелике додаткове зниження смертності, а ретроспективний аналіз бази даних National Inpatient Sample (85 тис. хворих на СН-КШ, які отримували лікування із застосуванням ВАБН або Impella; 30% жінок) показав помірне зниження смертності за раннього початку такої терапії (протягом 48 годин після надходження до стаціонару) порівняно із пізнім початком (більше 48 годин) (скоригована загальна внутрішньолікарняна смертність: 23,67 vs 27,67 %) [67]. Аналогічна тенденція простежувалася в аналізі даних пацієнтів, які отримували лікування за допомогою ВА-ЕКМО, при цьому результати не залежали від статі пацієнтів [70]. Загалом же, для визначення критеріїв вибору й термінів початку застосування пристроїв для тМПК необхідні додаткові дослідження, що враховують статеву приналежність пацієнтів.

Синдром Такоцубо. СТ – це специфічна гостра неішемічна КМП, що зумовлює 5–10% випадків КШ. СТ зазвичай розвивається після інтенсивного емоційного або фізичного стресу і, як правило, протікає аналогічно до ГІМ, але без розриву атеросклеротичної бляшки [3]. Приблизно 90% пацієнтів із СТ – це жінки, переважно в постменопаузальному періоді. На частку молодих пацієнтів (віком до 50 років) припадає 11,5% випадків СТ, і в них існує підвищений ризик КШ (15,3 vs 9,1%; р=0,004) порівняно з більш літніми пацієнтами (51–74 роки) [71]. КШ, спричинений СТ (СТ-КШ), асоціюється зі значно вищою смертністю порівняно із СТ без КШ (23,5 vs 2,3%) [72], при цьому більшість смертей відбувається на тлі тяжкої гіпотензії в першу добу після розвитку КШ [73]. У розвитку СТ-КШ значну роль відіграють систолічна дисфункція ЛШ, яка може посилюватися дисфункцією правого шлуночка, а також зниженням серцевого викиду внаслідок обструкції виносного тракту ЛШ гіперкінетичними базальними сегментами шлуночків [73]. Тому при СТ-КШ не слід використовувати катехоламіни, здатні посилити гемодинамічну нестабільність пацієнта [73]. Як наслідок, у таких хворих у рамках стратегії bridge-to-recovery для зниження смертності в гострій фазі часто використовують тМПК (у 38% випадків СТ-КШ за даними однієї серії клінічних випадків [3]) [72]. Такий підхід підтримують результати аналізу Міжнародного реєстру пацієнтів із СТ, який показав нижчу внутрішньолікарняну смертність серед пацієнтів, що отримували тМПК, порівняно з пацієнтами, які не отримали такої підтримки (ВР 0,34; 95% ДІ 0,12–0,95; р=0,04) [72].

КЗС-КШ: аортальний стеноз (АС). КШ розвивається у близько 12% пацієнтів з важким АС (АС-КШ) і за відсутності коригуючої операції на клапані характеризується надзвичайно високою смертністю [74]. Для стабілізації стану хворих на АС-КШ часто використовують тМПК або проводять черезшкірне втручання на АК (балонну вальвулопластику або ТІАК), оскільки негайне хірургічне втручання в цьому разі пов'язане з більш високим ризиком смерті. Дані про методи й результати лікування АС-КШ залежно від статі вельми обмежені і в основному стосуються ТІАК. Аналіз даних 15 071 пацієнта з АС, які пройшли ТІАК (2200 пацієнтів із КШ), із реєстру Transcatheter Valve Therapy (TVT) показав вищу частоту КШ у чоловіків (17,5 vs 12,3% у жінок; р<0,001) [7], водночас аналіз підгрупи хворих з АС-КШ із цього реєстру (5006 пацієнтів, ~35% жінок) показав, що стать не чинить незалежного впливу на рівень річної смертності в пацієнтів з АС-КШ, які пройшли ТІАК [75]. Що стосується частоти кровотеч і судинних ускладнень ТІАК, дослідження з використанням протезів першого і другого поколінь виявили вищу частоту кровотеч і судинних ускладнень у жінок [76, 77]. Однак пізніші дослідження виявили відсутність гендерних відмінностей щодо виживаності й частоти інсульту [78, 79], що може відображати зміну демографічних характеристик пацієнтів, які проходять ТІАК, яка призводить до зниження ризиків, а також вдосконалення застосовуваних пристроїв і методів проведення процедури. Отже, на цей час можна стверджувати, що ТІАК може бути придатним варіантом лікування для жінок з АС-КШ [80].

КЗС-КШ: мітральна регургітація (МР). Як і у випадку з АС-КШ, даних про методи й результати лікування МР-КШ залежно від статі дуже мало, і вони в основному стосуються пацієнтів, яким було виконано транскатетерне протезування мітрального клапана (ТПМК) за методом «від краю до краю». Аналіз даних 3797 пацієнтів із МР-КШ (40,5% жінок) із реєстру TVT показав, що успішне ТПМК було пов'язане з більш низькою внутрішньолікарняною (9,1 vs 16,1%; р<0,001) і річною (34,6 vs 55,5%; р>0,001) смертністю порівняно з пацієнтами, у яких процедура виявилася безуспішною. Схожі результати були отримані в іншому аналізі, що включив відомості про 596 пацієнтів із МРКШ, які пройшли ТПМК (43,1% жінок) [81]. У жодному із цих аналізів стать не виявляла себе як модифікатор ефекту ТПМК [81, 82], що дає змогу припустити, що за відповідного добору пацієнтів ТПМК може бути однаково корисним для чоловіків і жінок із МР-КШ [1].

Дані про статеві відмінності в методах і результатах лікування КШ, викликаного аортальною регургітацією, відсутні [1].

 

Обмеження у використанні передових методів лікування СН у жінок, які перенесли КШ

Пацієнтам із КШ, яким не вдалося відновитися після медикаментозної терапії або тМПК, може бути показана терапія СН у вигляді пМПК або ТС. Хоча основні дослідження пМПК показали зниження смертності серед пацієнтів із термінальною стадією хронічної СН [83–85], через недостатню кількість учасниць у цих дослідженнях гендерні відмінності в результатах не були визначені. Наприклад, у нещодавньому дослідженні MOMENTUM 3, що порівнювало пристрої Heartmate III і Heartmate II, жінки становили тільки близько 20% учасників [86]. Утім є інформація про те, що хоча пристрої для пМПК попереднього покоління (з пульсуючим кровотоком) були пов'язані з вищою смертністю у жінок (ВР 2,13; 95% ДІ 1,45–3,10; р<0,0001), сучасні пристрої для пМПК (із безперервним кровотоком) демонструють зіставну виживаність серед чоловіків і серед жінок [87]. Результати деяких досліджень також викликали побоювання з приводу підвищеного ризику неврологічних ускладнень у жінок, які отримують пМПК. Наприклад, у когорті пацієнтів, які отримали Heartmate II, ризик геморагічного інсульту був найбільшим серед жінок, молодших за 65 років, а ризик тромбоемболічних ускладнень – у жінок, старших за 65 років [88]. При використанні сучасного пристрою Heartmate III загальний ризик інсульту значно знизився, хоча цей ризик, як і раніше, був вищим у жінок, ніж у чоловіків. Аналіз дослідження MOMENTUM 3, що враховує стать пацієнтів, показав підвищення ризику інсульту (скоригований коефіцієнт захворюваності [сКЗ] 1,52; р=0,12), великої кровотечі (сКЗ 1,28; р<0,0001) та інфекції (сКЗ 1,14; р=0,01) у жінок у поєднанні з відсутністю гендерних відмінностей за загальною смертністю та частотою первинної кінцевої точки (виживаність без інвалідизуючого інсульту, необхідності заміни або видалення насоса впродовж 2 років після імплантації) [89]. Загалом, ці результати підкреслюють необхідність проведення додаткових досліджень, спеціально призначених для визначення результатів, пов'язаних із використанням пМПК, у жінок.

Хоча трансплантація серця (ТС) залишається золотим стандартом лікування пацієнтів із термінальною стадією СН і тривалим КШ [90], жінки отримують її, як і раніше, рідше, ніж чоловіки, становлячи лише 23% пацієнтів, яким було проведено ТС [91]. Аналіз даних реєстру United Network for Organ Sharing показав, що жінки, які отримують пМПК в очікуванні трансплантації, демонстрували нижчу частоту ТС (55,1vs 67,5%), вищу смертність у періоді очікування (7,0 vs 4,2%) і більшу частоту виключення зі списку очікування через клінічне погіршення (8,5 vs 4,7%) через 2 роки пМПК порівняно із чоловіками (р-значення для всіх порівнянь <0,001) [92]. Схожі результати показав аналіз даних пацієнтів із найвищим пріоритетом (найвищою терміновістю) ТС [93]. Можливі фактори, що сприяють гіршим результатам у жінок, які виявили ці аналізи, включають вищу алосенсибілізацію у жінок (що ускладнює пошук підходящих донорів) та/або ускладнення, пов'язані з пМПК, однак точні причини гірших показників, пов'язаних з очікуванням ТС, у жінок залишаються неясними [92, 93]. Водночас після ТС жінки й чоловіки демонструють зіставну виживаність [94], що підкреслює важливість удосконалення методів ведення постшокових пацієнтів, які забезпечують жінкам із СН справедливий і своєчасний доступ до ТС.

 

Основні перешкоди на шляху оптимального лікування жінок із КШ

Судинні ускладнення і кровотечі залишаються основними перешкодами для широкого використання інтервенційних методів лікування, включно з тМПК, у жінок. За даними дослідницького консорціуму CSWG, що ґрунтуються на результатах 5083 пацієнтів (30% жінок) із КШ різної етіології, у жінок спостерігали вищі скориговані показники частоти судинних ускладнень, що потребують втручання (10,4 vs 7,4% у чоловіків; р=0,06), водночас у жінок, на відміну від чоловіків, судинні ускладнення були предиктором смерті [2]. Подальший аналіз реєстру CSWG показав, що жіноча стать є значущим фактором ризику розвитку гострої ішемії кінцівок, яка трапляється у 3–19% пацієнтів із КШ і пов'язана з майже дворазовим збільшенням внутрішньолікарняної смертності [22]. Проте за останнє десятиліття спостерігається значне зниження частоти великих кровотеч і судинних ускладнень під час використання пристроїв для тМПК, особливо у жінок [20, 25, 42]. Способами мінімізації ризику цих ускладнень тМПК є ретельний вибір місця судинного доступу (наприклад, із застосуванням пальпації, рентгеноскопії, ультразвуку та мікропункції), оцінка альтернативних місць імплантації пристрою для тМПК із залученням досвідчених спеціалістів, належний догляд за пристроями (наприклад, регулярний моніторинг ознак гострої кровотечі або ішемії кінцівки) і безпечне видалення пристрою із забезпеченням ефективного гемостазу (наприклад, використання судинних оклюдерів із балонною тампонадою або без неї для закриття великого дефекту) [95]. Експерти рекомендують не уникати використання процедур, що рятують життя, у жінок через страх перед розвитком ускладнень, а впроваджувати вдосконалені методи судинного доступу та інноваційні пристрої для зниження ризику кровотечі та пошкодження судин. Також велике значення має стандартизація протоколів ведення пацієнтів з ознаками шоку, яка може сприяти поліпшенню ранньої діагностики й розпізнавання КШ у жінок і зменшити спостережуваний гендерний дисбаланс. До діагностики та лікування КШ слід залучати багатопрофільні команди лікарів, які включатимуть спеціалістів у галузі передової терапії СН, кардіоторакальних хірургів, інтервенційних кардіологів та кардіологів-реаніматологів. За даними, отриманими з кількох медичних центрів, стандартизований протокол лікування КШ, що включає обов'язкову оцінку параметрів гемодинаміки, своєчасну діагностику і раннє належне застосування тМПК, може знизити гендерні відмінності та поліпшити результати КШ, у тому числі у жінок [9, 13, 96, 97].

 

Список літератури знаходиться в редакції

 

Автор огляду Марина Озерова