Попри значні досягнення в профілактиці, діагностиці та лікуванні, фібриляція передсердь (ФП) залишається поширеним порушенням серцевого ритму, яке суттєво впливає на життя самих пацієнтів, їхніх родичів і суспільство загалом. У рамках прагнення до зниження цього переважно негативного впливу Європейське товариство кардіологів (ESC) раз на чотири роки випускає оновлену версію своєї настанови щодо ведення ФП, засновану на найактуальніших доказових даних, щоб допомогти лікарям оптимізувати підходи до діагностики й лікування, що застосовуються до конкретних хворих на ФП. Чергове оновлення цього документа відбулося в 2024 р. за участі Європейської асоціації кардіоторакальної хірургії (EACTS), Європейської асоціації серцевого ритму (EHRA) і Європейської організації з боротьби з інсультом [1]. Загалом настанова містить близько 130 рекомендацій разом із доказами з надійних клінічних досліджень, що підкріплюють їх. Десять найбільш значущих оновлень стисло представлені в цій статті [2].

 

Принцип AF-CARE

В основу стратегії ведення хворих на ФП у новій версії настанови покладено принцип AF-CARE (С – comorbidity and risk factor management / корекція факторів ризику й супутніх захворювань; А – avoid stroke and thromboembolism / профілактика інсульту й системної тромбоемболії [ТЕ]; R – reduce symptoms by rate and rhythm control / зменшення тяжкості симптомів шляхом контролю частоти шлуночкових скорочень і контролю ритму; E – evaluation and dynamic reassessment / обстеження та динамічне спостереження), покликаний підвищити якість медичної допомоги й поліпшити результати лікування з акцентом на потреби окремого пацієнта. Очікується, що така стратегія дасть змогу узгоджувати тактику ведення з мінливою природою ФП, супутніми захворюваннями й факторами ризику, побажаннями і потребами пацієнтів, що приведе до покращення результатів і забезпечить рівний доступ і оптимальну якість лікування для всіх хворих на ФП. Слід зазначити, що в новій редакції настанови змінено подачу інформації – крім загальних принципів ведення, представлено алгоритми AF-CARE, що враховують форму ФП, а також наявність окремих супутніх захворювань і гострих станів, характерних для пацієнтів із ФП.

 

Виявлення та корекція супутніх захворювань і факторів ризику як перший етап ведення хворих на ФП

Оновлена настанова робить значний акцент на супутніх захворюваннях і факторах ризику; зокрема, у ній перелічено чіткі цілі, яких потрібно прагнути під час лікування конкретних захворювань і корекції конкретних факторів ризику, що супроводжують ФП, зокрема артеріальної гіпертензії (АГ), серцевої недостатності (СН), цукрового діабету (ЦД), ожиріння, обструктивного апное сну, недостатньої фізичної активності і зловживання алкоголю. Цей підхід підтримують нові дані, які показують, що ефективне ведення супутніх захворювань і корекція факторів ризику можуть полегшити симптоми, підвищити якість життя, знизити частоту рецидивів ФП, сповільнити прогресування або запобігти прогресуванню аритмії, посилити ефективність стратегій контролю ритму й поліпшити прогноз.

 

Пероральна антикоагуляція і використання валідованих шкал оцінки тромботичного ризику

Оскільки ФП незалежно від форми значно підвищує ризик ТЕ та ішемічного інсульту, пероральну антикоагуляцію (переважно препаратом із групи прямих пероральних антикоагулянтів, ПОАК) рекомендують усім підходящим пацієнтам, окрім хворих із низьким ризиком інсульту і ТЕ. Ефективність пероральної антикоагуляції (ОАК) у профілактиці ішемічного інсульту в пацієнтів із ФП переконливо доведена в дослідженнях на відміну від монотерапії антиагрегантами, яку не слід призначати для профілактики інсульту при ФП.

Важливою зміною в новій настанові стала заміна звичної шкали CHA2DS2-VASc, яку застосовували раніше для оцінки ризику ТЕ, на шкалу CHA2DS2-VA (застійна СН – 1 бал, АГ –1 бал, вік ≥75 років – 2 бали, ЦД – 1 бал, попередній інсульт / транзиторна ішемічна атака / артеріальна тромбоемболія – 2 бали, судинне захворювання – 1 бал, вік 65–74 роки – 1 бал). Шкала CHA2DS2-VA не враховує стать пацієнта, оскільки, на думку авторів, жіноча стать є не самостійним фактором ризику тромбоемболічних ускладнень, а вікозалежним модифікатором ризику. Використання цього параметра в шкалі може бути пов’язане з труднощами у визначенні статі окремих пацієнтів і незручне в клінічній практиці. Загалом, застосування шкали CHA2DS2-VA покликане спростити оцінку ризику інсульту й дає змогу надати чіткі рекомендації щодо антикоагулянтної терапії (АКТ), засновані на отриманій оцінці, без урахування статі пацієнта.

Усім пацієнтам із ФП і явно підвищеним ризиком ТЕ (оцінка CHA2DS2-VA ≥2) за відсутності механічного серцевого клапана або мітрального стенозу показано пероральну антикоагуляцію з використанням ОАК (клас рекомендації I). Один бал за шкалою CHA2DS2-VA рекомендується розглядати як індикатор підвищеного ризику ТЕ і підставу для АКТ (клас рекомендації IIa). Також експерти досить серйозно поставилися до результатів дослідження FRAIL-AF, на підставі якого розробили рекомендацію класу IIb, у якій запропоновано варіант не міняти добре підібрану схему приймання антагоніста вітаміну К (АВК) на ПОАК у пацієнтів віком понад 75 років із поліпрагмазією.

У настанові підкреслюється, що лікарю слід пояснити пацієнтові, що рішення про призначення антикоагулянтів ґрунтується на наявності факторів ризику інсульту й таких супутніх захворювань, як амілоїдоз, гіпертрофічна кардіоміопатія і мітральний стеноз, а не на типі ФП і не на застосовуваній стратегії контролю ритму. При цьому пацієнт має продовжувати АКТ, що враховує ризик інсульту й ТЕ, навіть якщо у нього досягнутий і зберігається синусовий ритм (СР) і відсутні симптоми, пов’язані з ФП, оскільки за відсутності антикоагуляції розвиток інсульту може не мати хронологічного зв’язку з епізодом ФП. Лікар, зі свого боку, має проводити періодичну переоцінку тромбоемболічного ризику й приділяти достатню увагу корекції змінюваних факторів ризику кровотечі, щоб гарантувати актуальність проведеної антикоагуляції та її узгодженість із динамічним профілем ризику кожного пацієнта.

 

Ішемічний інсульт, що розвинувся на тлі АКТ

Як відомо, ОАК істотно знижують ризик ішемічного інсульту у хворих на ФП, але не обнуляють його. Як результат, у близько 1/3 інсультних пацієнтів ішемічний інсульт розвивається на тлі фармацевтичної антикоагуляції, що може пояснюватися участю механізмів розвитку інсульту, не пов’язаних із ФП, недотриманням схеми лікування, неадекватними дозами антикоагулянтів і загалом неефективною АКТ. Усі ці пацієнти потребують ретельного обстеження з детальною і всебічною оцінкою потенційних некардіоемболічних причин інсульту, судинних чинників ризику, доз лікарських препаратів і ступеня дотримання схеми лікування для запобігання повторному інсульту. Водночас у пацієнтів з інсультом, що розвинувся попри ОАК, не рекомендується з метою профілактики повторних інсультів додавати до терапії антиагрегант (через підвищений ризик кровотечі та відсутність доведеної користі) або замінювати один антикоагулянт на інший (якщо для цього немає інших підстав). Також наголошується на необхідності уникати рутинного призначення нижчої дози ПОАК, залишаючи цей варіант для пацієнтів, які відповідають певним критеріям (наприклад, для хворих із нирковою дисфункцією), оскільки необґрунтоване зниження дози ОАК може збільшувати ризик інсульту без зниження ризику кровотечі.

 

Ізоляція вушка лівого передсердя на додаток до ОАК

Вушко лівого передсердя (ВЛП) є основною анатомічною ціллю, яка використовується в профілактиці інсульту у хворих на ФП, оскільки саме ВЛП є джерелом більш ніж 90% тромбів лівого передсердя, що формуються при ФП. У дослідженні LAAOS III вивчали додаткову захисну роль оклюзії ВЛП, яку виконували в пацієнтів із ФП під час кардіохірургічної операції. За даними 3-річного спостереження оклюзія ВЛП значно знизила ризик ішемічного інсульту й тромбоемболічних ускладнень на третину. Примітно, що в цьому дослідженні використовували різні методи оклюзії ВЛП (ампутація, ушивання за допомогою зшивального апарату або ізоляція за допомогою епікардіального пристрою), а також що наприкінці дослідження 77% пацієнтів із ФП продовжували отримувати ОАК. За даними дослідників, групи застосування різних методів оклюзії продемонстрували зіставні показники частоти подій, пов’язаних із безпекою (періопераційна кровотеча, СН або смерть). На підставі результатів цього дослідження та інших доступних даних рекомендується проводити хірургічну ізоляцію ВЛП як доповнення до АКТ у пацієнтів із ФП, які проходять операцію на серці, для профілактики ішемічного інсульту / ТЕ.

Ізоляція ВЛП методом кліпування також може виконуватися під час ендоскопічної або гібридної абляції з приводу ФП. Спостережні дослідження показали, що кліпування ВЛП під час торакоскопічної абляції є здійсненним (у 95% випадків досягалося повне закриття ВЛП), безпечним (відсутність інтраопераційних ускладнень) і пов’язаним із нижчою, ніж очікувалося, частотою ТЕ в пацієнтів, які продовжували приймання ОАК у постпроцедурному періоді. З огляду на той факт, що відповідні докази отримано в нерандомізованих дослідженнях, рекомендації щодо проведення хірургічної ізоляції ВЛП на додачу до ОАК у хворих на ФП, які проходять ендоскопічну або гібридну абляцію ФП, із метою запобігання ішемічному інсульту й ТЕ присвоєно клас IIa.

 

Катетерна абляція як кращий спосіб досягнення контролю ритму при пароксизмальній ФП

Катетерна абляція (КА) є широко використовуваним інвазивним методом лікування ФП і застосовується як метод першого вибору в пацієнтів із пароксизмальною або персистуючою ФП при непереносимості антиаритмічних препаратів (ААП) або стійкості до них. Ґрунтуючись на накопичених доказах, експерти ESC/EACTS підвищили статус КА при пароксизмальній ФП у пацієнтів, які раніше не приймали ААП, до рівня пріоритетного способу досягнення контролю ритму. Це рішення підтримується результатами цілої низки рандомізованих контрольованих досліджень, які показали, що КА є більш ефективною і не менш безпечною терапією, ніж ААП, із погляду зниження ризику рецидивів ФП, полегшення симптомів, підвищення якості життя та уповільнення прогресування ФП.

Хоча КА наразі розглядають як потенційний пріоритетний варіант лікування, спрямованого на досягнення і збереження СР за наявності пароксизмальної ФП, це не означає, що її потрібно одразу призначати кожному пацієнту з таким діагнозом. По суті, пацієнтів із пароксизмальною ФП потрібно інформувати про можливості КА тільки на етапі «R» (зменшення тяжкості симптомів шляхом контролю частоти шлуночкових скорочень і контролю ритму) стратегії AF-CARE, тобто після ефективного проходження етапів «С» (корекція факторів ризику й супутніх захворювань) та «А» (профілактика інсульту й системної ТЕ). Кожен пацієнт, який підходить для КА, має бути проінформований про необхідність комплексної терапії ФП. Крім того, кожне рішення про лікування ФП має ухвалюватися спільно з пацієнтом з урахуванням індивідуальних побажань і потреб, а також після розгляду всіх потенційних варіантів лікування в контексті відповідних ризиків і переваг.

Автори настанови звертають увагу на той факт, що в контексті КА терміни «пріоритетне лікування», «метод першого вибору» або «терапія першої лінії» не є синонімами терміну «первинне лікування» у зв’язку з непередбачуваністю природного перебігу ФП і, як наслідок, відсутністю підстав для проведення подібної терапії в значної частини пацієнтів із пароксизмальною ФП. (Наприклад, дослідження з 3-річним постійним моніторингом серцевого ритму за ФП показало відсутність рецидивів або одноразовий рецидив ФП упродовж періоду спостереження у чверті пацієнтів.) Перевага КА як терапії першої лінії при пароксизмальній ФП була продемонстрована в рандомізованих дослідженнях, що включали пацієнтів зі значною кількістю рецидивів ФП (наприклад, у дослідженні EARLY-AF медіанна кількість симптоматичних епізодів ФП серед учасників становила 3 епізоди на місяць), тому отримані в них сприятливі результати не слід екстраполювати на пацієнтів без рецидивів або з поодинокими рецидивами пароксизмальної ФП.

 

Контроль ритму як спосіб покращити прогноз при ФП

Контроль серцевого ритму не тільки ефективно полегшує симптоми, пов’язані з ФП, і покращує якість життя, а й може мати прогностичні переваги в певних категоріях пацієнтів. Зважаючи на ці ефекти, експерти рекомендують розглянути можливість застосування стратегії контролю ритму протягом 12 місяців після постановки діагнозу ФП в окремих пацієнтів із високим ризиком інсульту / ТЕ, щоб знизити ризик серцево-судинної смерті або госпіталізації. Цю рекомендацію підтримують результати дослідження EAST-AFNET 4 (Early treatment of Atrial fibrillation for Stroke Prevention Trial), однак важливо розуміти, що характеристики учасників EAST-AFNET-4 (нещодавно діагностована ФП [медіана – 36 днів], СР у 54% учасників, відсутність симптомів на вихідному рівні в 30% учасників) є релевантними не для всіх пацієнтів із ФП у повсякденній практиці.

Нещодавно отримані дані засвідчили, що КА може також забезпечувати переваги, що виходять за межі контролю симптомів, в окремих категоріях пацієнтів. Як наслідок, автори настанови рекомендують проводити КА пацієнтам із ФП і СН зі зниженою фракцією викиду (СНзнФВ), яка, ймовірно, стала наслідком тахіаритмічної кардіоміопатії, з метою усунення дисфункції лівого шлуночка (ЛШ). При відборі кандидатів на проведення КА рекомендується брати до уваги низку клінічних факторів (функціональний клас за класифікацією Нью-Йоркської кардіологічної асоціації [NYHA], етіологію СН і тип ФП) і параметрів, які визначають під час візуалізації (дилата­ ція лівого передсердя та наявність фіброзу передсердь або шлуночків). Крім того, КА рекомендується розглядати в окремих пацієнтів із ФП і СНзнФВ, у яких можна очікувати зниження ризику госпіталізації та смерті від СН. Однак слід зважати на те, що дані про прогностичну користь КА у пацієнтів із СНзнФВ не повністю узгоджені, оскільки є також дослідження, які не підтверджують зв’язок між проведенням КА и покращенням прогнозу. Тому автори настанови підкреслюють особливу важливість індивідуального підходу в цій групі пацієнтів.

 

Безпека пацієнта як основний об’єкт уваги під час кардіоверсії

Виконання кардіоверсії при ФП пов’язане з ризиком інсульту і ТЕ в пацієнтів, які не отримали відповідну АКТ або не мають переконливих доказів відсутності внутрішньосерцевого тромбу за даними візуалізації. Цей ризик варіюється і залежить від характеристик пацієнта й тривалості ФП. Нещодавно опубліковані результати спостережень піддали сумнівам доцільність використання стандартної 48-годинної порогової тривалості ФП, недосягнення якої давало змогу проводити кардіоверсію без попередньої антикоагуляції або проведення скринінгової черезстравохідної (ЧС) ехокардіографії (ЕхоКГ) для пошуку тромбу. Ці сумніви підтримує той факт, що момент початку ФП визначається самим пацієнтом, що перешкоджає надійній оцінці тривалості ФП. У контексті пріоритету безпеки пацієнта автори настанови рекомендують використовувати коротший поріг відомої тривалості ФП, що дорівнює 24 годинам, для оцінювання можливості проведення ранньої кардіоверсії в пацієнтів, які не отримали щонайменше 3-тижневу АКТ і не пройшли ЧС ЕхоКГ для виключення тромбу.

Електрична кардіоверсія (ЕК) високоефективна у відновленні СР і застосовується в різних клінічних сценаріях. Зокрема, в екстрених ситуаціях ЕК рекомендують пацієнтам із гемодинамічною нестабільністю для поліпшення короткострокових результатів. Також ЕК може використовуватися у випадках, коли зв’язок між симптомами і ФП неочевидний (наприклад, за пароксизмальної ФП, коли симптоми неспецифічні і можуть бути зумовлені супутніми захворюваннями) або коли переваги відновлення СР невизначені. При цьому слід брати до уваги, що значний відсоток пацієнтів, які не повідомляють про симптоми ФП, може відчувати полегшення і покращення функціонального статусу після успішної ЕК. ЕК також може виявитися корисною у випадку ФП із порушеною функцією ЛШ, коли результат процедури може застосовуватися, зокрема, для диференціального діагнозу з викликаної ФП тахіаритмічною кардіоміопатією. У цих випадках ЕК дає змогу оцінити шанси на відновлення систолічної функції при відновленні СР, і якщо ФП визначається як першопричина систолічної дисфункції, такого пацієнта можна розглядати як кандидата на КА.

Говорячи про ефективність і користь ЕК, не можна не згадати досить високу ймовірність спонтанного відновлення СР у пацієнтів із нещодавно виниклою ФП. Так, у дослідженні RACE 7 ACWAS (Rate Control vs. Electrical Cardioversion Trial 7 – Acute Cardioversion vs. Wait and See), яке порівнювало результати ранньої кардіоверсії із застосуванням вичікувальної тактики, у групі вичікувальної тактики (учасники отримували лише препарати для контролю частоти серцевих скорочень [ЧСС]) спонтанне відновлення СР спостерігали у 69% пацієнтів. Більше того, група вичікувальної тактики не поступалася групі ранньої кардіоверсії за частотою збереження СР через 4 тижні, яка за відсутності ранньої кардоверсії становила понад 90%. Отже, очікування спонтанного відновлення СР слід розглядати як альтернативу негайній кардіоверсії під час вибору варіанта лікування для пацієнтів без гемодинамічних порушень. Також слід пам’ятати, що незалежно від типу (електрична або фармакологічна) планової кардіоверсії, як і раніше важливо, щоб їй передувала принаймні 3-тижнева адекватна терапевтична антикоагуляція із застосуванням ПОАК або АВК (міжнародне нормалізоване співвідношення [МНВ] >2).

 

 

Нові рекомендації щодо індукованої ФП і субклінічної ФП, виявленої пристроями

Під індукованою (спричиненою тригером) ФП розуміють епізод ФП, що розвинувся незабаром після впливу провокуючого і потенційно оборотного фактора. Найпоширенішим фактором, що провокує розвиток ФП, є сепсис, при цьому вірогідність розвитку ФП збільшується зі зростанням активності запалення. Інші провокуючі фактори включають вживання алкоголю, наркотиків, а також хронічні запальні стани. У настанові 2024 року з’явилася нова рекомендація з лікування індукованої ФП відповідно до принципів AF-CARE, що підкреслює необхідність усунення основних оборотних тригерів та інших потенційно значущих супутніх захворювань і факторів ризику. Застосування довгострокової пероральної АКТ при цій формі ФП рекомендується розглядати з урахуванням індивідуального ризику інсульту / ТЕ і починати після усунення факторів, що потенційно підвищують ризик кровотечі та пов’язані з наявністю певних тригерів. В основу цієї рекомендації лягли спостережні дані, згідно з якими в пацієнтів з індукованою ФП ризики рецидиву ФП, ТЕ і смерті є аналогічними таким при клінічній (неіндукованій) ФП, хоча рандомізованих досліджень на цю тему недостатньо.

Також були представлені нові рекомендації для субклінічної ФП, виявленої за допомогою пристрою (безсимптомні епізоди ФП, виявлені пристроєм під час безперервного моніторингу). Дослідження ARTESiA (Apixaban for the Reduction of Thromboembolism in Patients With Device-Detected Sub-Clinical Atrial Fibrillation) показало, що в цій групі пацієнтів апіксабан знижує ризик інсульту / системної емболії порівняно з ацетилсаліциловою кислотою за рахунок збільшення ризику великих кровотеч. Дослідження NOAH (Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial High Rate Episodes), у якому едоксабан порівнювали з плацебо в пацієнтів з епізодами передсердної тахікардії, було достроково припинене через недоцільність і проблеми з безпекою, продемонструвавши підвищений ризик кровотечі за відсутності відповідної ефективності під час використання едоксабану. З огляду на ці та інші докази застосування ПОАК можна розглядати в пацієнтів із субклінічною ФП, виявленою за допомогою пристрою, високим ризиком інсульту й низьким ризиком кровотечі; при цьому необхідно враховувати високу вірогідність прогресування субклінічної форми до клінічної ФП (6–9% за рік), а також ризик кровотечі, що супроводжує АКТ. Граничне значення тривалості ФП, яке допомогло б ухвалювати рішення в подібних ситуаціях, досі не визначено.

 

Розширені стратегії скринінгу й раннього виявлення ФП

ФП є найбільш поширеною стійкою аритмією, яка часто залишається недіагностованою. Очікується, що поширеність ФП буде надалі зростати через зростання населення, його старіння і збільшення виживаності при інших серцевих захворюваннях. З урахуванням цих очікувань, у настанові представлені розширені стратегії популяційного скринінгу, раннього виявлення та первинної профілактики ФП. Зокрема, відтепер усі люди віком ≥65 років під час звернення за медичною допомогою мають проходити рутинну оцінку серцевого ритму з метою раннього виявлення ФП. Також пропонується розглянути можливість проведення популяційного скринінгу з використанням тривалого ЕКГ-моніторингу в пацієнтів з ФП віком ≥75 або в пацієнтів віком ≥65 років із додатковими факторами ризику зі шкали CHA2DS2-VA. Проте для уточнення цільових груп, що підлягають скринінгу, оптимальної тривалості скринінгу, корисності застосування нових діагностичних методик, включно з використанням портативних пристроїв, а також загальної економічної ефективності рутинного і популяційного скринінгу доказових даних, як і раніше, недостатньо.

Ключові моменти розглянутої настанови коротко узагальнено в таблиці [1].

 

Список літератури знаходиться в редакції

 

Автор огляду Віктор Мицьо