Шановні Колеги,

У першому номері нашого журналу цього року ми приділяємо увагу актуальним проблемам практичної медицини. Серед нещодавно виданих міжнародних рекомендацій слід виділити документ Європейського товариства кардіологів, який присвячений веденню хворих з фібриляцією передсердь (ФП). Вона є найбільш поширеним порушенням ритму серця і і хворі з цією аритмією мають багато супутніх захворювань. В нашому короткому огляді ми зупинилися головним чином на основних положеннях, які є новими і сприяють кращому розумінню логіки здійснення допомоги при цій патології та організації оптимального лікування хворих. Так, слід розглянути відносно новий принцип організації процесу лікування, що розглядає послідовність дій лікаря при контакті з хворим. Це абревіатура AF-CARE, яка складається із перших літер дій лікаря – від корекції супутньої патології і антитромботичної терапії до зменьшення симптомів на тлі контроля частоти скорочень або ритму серця і динамічного спостереження за хворим. Для лікаря будуть цікаві і корисні алгоритми наведених дій. Іншими нововведеннями є скасування врахування статі хворого в шкалі оцінки тромботичного ризику, що спрощує призначення антикоагулятної терапії незалежно від полу при сумі балів 2 і більше. В документі ретельно розглядаються ситуації ведення хворих із порушенням мозкового кровообігу, особливостям призначення антикоагулянтної терапії, немедикаментозним методам попередження тромбоемболічних ускладнень і контролю ритму серця (ізоляція вушка лівого передсердя, процедури катетерної абляції аритмогенного субстрату). Особлива увага приділена безпеці при проведені медикаментозного або немедикаментозного відновлення ритму серця, попередження повторних епізодів аритмії і тромбоемболічних ускладнень після відновлення синусового ритму. Зважаючи на актуальність виявлення «німої» або асимптомної ФП, яка також є чинником розвитку у таких осіб серцевої недостатності (СН) та/або порушень мозкового кровообігу, автори документу наводять сучасні дані щодо необхідності скринінгу осіб з факторами ризику і діагностики таких станів за допомогою пристроїв, а також індивідуального підходу до призначення антикоагулянтної терапії. В цілому рекомендації достатньо обширні і лікарі отримають велику користь від ознайомлення з повною версією документа.

Далі в номері матеріали, присвячені традиційно актуальній тематиці ведення хворих з гострими коронарними синдромами (ГКС). Вже більше 15 років тому в лікування хворих із цією патологією була впроваджена технологія подвійної антитромбоцитарної терапії. Сучасні рекомендації пропонують комбінацію АСК з потужними інгібіторами P2Y12-рецепторів (іP2Y12) тикагрелором і прасугрелем. Проте критерієм визнання даних рандомізованих клінічних досліджень і побудованих на цих засадах клінічних рекомендацій є реальна клінічна практика, яка в різних країнах може відрізнятися, але дає додаткову інформацію щодо особливостей використання методів лікування і співвідношення їх ефективності і користі. В наступному огляді наведені результати німецького дослідження із порівнянням ефектів прасугрелю і тикагрелору при використанні великої бази даних, в якому автори застосували метод «псевдорандомізації» - підбір пар хворих з максимальною подібністю. Дизайн роботи, який описаний у огляді, базувався на раніше проведеному дослідженні ISAR-REACT5. Остаточний аналіз був проведений у 17 642 хворих, серед яких у більшості (55,5%) був діагностований гострий інфаркт з підйомом сегмента ST(ГІМпST) і 98,5% хворих перенесли ЧКВ. Спостереження за хворими тривало біля 12 місяців. Комбінована кінцева точка (інфаркт, інсульт або смерть від будь-якої причини) на тлі лікування прасугрелем була на 24% менше, ніж у групі тикагрелору переважно за рахунок попередження розвитку інфаркту міокарда. При цьому частота великих кровотеч в групах не відрізнялася. Слід зазначити, що наведені вище результати були отримані головним чином у хворих з ГІМпST, тоді як у хворих без підйому сегмента ST і нестабільною стенокардію результати тривалого спостереження були співставні. С практичної точки зору цей аналіз підтверджує результати дослідження ISAR-REACT5 і рекомендації Європейського товариства кардіологів.

Незважаючи на широке впровадження подвійної антитромбоцитарної терапії у хворих з ГКС, в останні роки стали звертати увагу на ризики розвитку кровотеч при її проведенні. Дані рандомізованих клінічних досліджень і досліджень із клінічної практики свідчили про доцільність індивідуального підходу до вибору тривалості такого лікування і можливості зменшення його інтенсивності. Темі переходу з подвійної терапії на монотерапію одним потужним іP2Y12 у хворих з ГКС присвячений наступний огляд. Свій метааналіз автори побудували на основі двох рандомізованих досліджень, кількість хворих в яких становила 7529 хворих, із них біля 86% хворих мали ГКС без підйому сегмента ST. Одна група отримувала подвійну антитромбоцитану терапію, в іншій групі через 3 місяці після ЧКВ відміняли АСК і вони залишалися на монотерапії тикагрелором. Аналіз результатів лікування в обох групах проводився протягом 9 місяців від моменту переходу на монотерапію тикагрелором. До остаточного аналізу увійшло 2915 хворих, які відповідали всім вимогам метааналізу. Отримані результати свідчили про зниження ризику всіх видів кровотеч на тлі монотерапії (в середньому на 63%) при відсутності негативного впливу на компоненти комбінованої клінічної точки (МАСЕ) та ризик розвитку тромбозів стентів. В подальшому автори провели додатковий аналіз даних і отримали подібні результати по всіх виділених підгрупах хворих. Цей матеріал достатньо ілюстрований у огляді, який ми пропонуємо вашій увазі.

Інша тема, яка стосується проблеми СН і сьогодні активно досліджується, є актуальною внаслідок зростаючої поширеності СН та її клініко-соціальної значущості. В останні роки були виділені фенотипи хворих із СН, серед яких хворі із збереженою фракцією викиду лівого шлуночка (СНзбФВ) реєструються все частіше. До недавнього часу у лікарів не було фармакологічних засобів, які допомагали би саме такій категорії хворих, але з появою в арсеналі кардіологів інгібіторів натрій-залежного котранспортеру глюкози 2 типу (іНЗКТГ2) ситуація змінилася. В рекомендаціях по лікуванню СН відзначається, що два представника цього класу повинні застосовуватися у хворих з СН незалежно від фракції викиду і наявності цукрового діабету 2 типу. Таким чином, лікарі мають бути обізнані у принципах діагностики СН не тільки у хворих із зниженою фракцією викиду (СНзФВ), але і у хворих із збереженою систолічною функцією серця (СНзбФВ). Наступний огляд дозволить отримати інформацію щодо СНзбФВ, яка є зрозумілою і доступною для широкого кола лікарів. Він розглядає питання сучасної діагностики цього синдрому, наводить основні клінічні дослідження при цієї патології, описує три базові клінічні фенотипи хворих із СНзбФВ, а також сучасні стратегії лікування. Вважаємо, що даний матеріал буде корисним не тільки для кардіологів, але і терапевтів, лікарів сімейної медицини.

Далі в нашому номері огляд дослідження, яке підтверджує доцільність і необхідність проведення у хворих з ГКС ранньої активної терапії, яка направлена на захист життєво-важливих органів. У тому числі нирок, які реагують на гостру коронарну катастрофу і інвазивні коронарні втручання з використанням рентгенконтрастних речовин. В клінічній практиці ушкодження нирок, яке пов’язане з використанням контрастних речовин, називають контраст-індукованою нефропатією (КІН). Розвиток ушкодження нирок у хворих з ГКС призводить до погіршення перебігу госпітального періоду захворювання і асоційований з віддаленими ускладненнями після виписки. Сьогодні доведено, що захист нирок при ГКС сприяє покращенню ближніх і віддалених результатів його лікування. В цьому плані доведена роль раннього, до проведення ЧКВ, призначення статинів. Наступний огляд наводить аналіз дослідження PRATO-ACS, одного із перших рандомізованих клінічних досліджень по використанню статину у хворих з ГКС для попередження ушкодження нирок. Автори призначали хворим із ГКС без елевації сегменту ST (у 90% був діагностований інфаркт міокарда) на додаток до стандартної терапії високу навантажувальну дозу розувастатину (40 мг), а в подальшому хворі отримували препарат в дозі 20 мг на добу. Інша група не отримувала розувастатин при поступленні і протягом перебування в стаціонарі. Після виписки всі хворі виділених груп приймали статини – 20 мг розувастатину і 40 мг аторвастатину. Обстежено 543 хворих, які перенесли ЧКВ і спостерігалися протягом 6 місяців після ангіографії. Критерії гострого ушкодження нирок (КІН), стійкого їх ушкодження наведені в тексті огляду. Автори виявили, що призначення розувастатину дозволило достовірно знизити частоту реєстрації КІН з 15,1% в групі контролю до 6,7% на тлі статину. Такий результат зберігався в усіх виділених групах хворих, а для попередження одного ускладнення було необхідно пролікувати 12 хворих. Виникнення ушкодження нирок в стаціонарі призводило до достовірного погіршення прогнозу після виписки - протягом 6 місяців у хворих з КІН розвиток смерті або нефатального інфаркту міокарда реєстрували у 12,5% хворих у порівнянні з 4,5% у хворих без КІН. Наведене дослідження, як і проведені після нього, підтверджують доцільність раннього призначення високоінтенсивної терапії статинами у хворих на ГКС. Захист міокарду і попередження ушкодження нирок сприяє покращенню результатів лікування. Це положення висвітлено в сучасних рекомендаціях по лікуванню хворих з ГКС і впроваджено в практику здійснення допомоги таким хворим.

На закінчення ми бажаємо всім наснаги, оптимізму і стійкості.