За останніми даними, серед людей, які звертаються по первинну медичну допомогу (ПМД), частка пацієнтів із серцевою недостатністю (СН) становить 3–5% [1]. Ці пацієнти звертаються до закладів ПМД (ЗПМД) не тільки у зв’язку з наявністю СН, а й з приводу супутніх захворювань, станів, пов’язаних із поліпрагмазією, тощо, при цьому, незалежно від першопричини звернення, дуже важливо ідентифікувати таких відвідувачів у загальному потоці пацієнтів ЗПМД. Співробітники ЗПМД, як лікарі, так і медичні сестри, відіграють дуже важливу роль у виявленні пацієнтів із СН (особливо хворих із декомпенсацією), відповідному корегуванні лікування, своєчасному направленні пацієнтів до вузьких спеціалістів, зокрема до кардіолога, а також у контролі факторів серцево-судинного (СС) ризику, що допомагає знизити ризик госпіталізацій і смерті [1]. З огляду на величезну значущість служби ЗПМД у веденні хворих на СН, важливо точно знати докладні характеристики цієї групи амбулаторних пацієнтів, такі як захворюваність і поширеність СН загалом й окремих її фенотипів (СН зі зниженою [СНзнФВ] та збереженою [СНзбФВ] фракцією викиду лівого шлуночка), співвідношення чоловіків та жінок, характерні супутні захворювання, препарати, що призначають найчастіше, і таке ін. Проте досліджень, присвячених цій темі, дуже мало, і останні з них проводили понад 20 років тому [2, 3]. Для збору цієї важливої інформації Cinza-Sanjurjo et al. провели аналіз даних дослідження IBERICAN – іспанського проєкту, спрямованого на аналіз СС ризиків серед пацієнтів, які звернулися по допомогу до іспанських ЗПМД. Для цього дослідники реєстрували виявлені в пацієнтів фактори СС ризику й СС захворювання (ССЗ), одним із яких була СН [1, 4]. Основна інформація про аналіз Cinza-Sanjurjo et al. стисло подана в статті.

 

 

Методологія аналізу Cinza-Sanjurjo et al.

Cinza-Sanjurjo et al. провели поперечний і поздовжній аналіз даних учасників когортного дослідження IBERICAN для оцінки захворюваності, поширеності та інших характеристик СН серед пацієнтів іспанських ЗПМД. У дослідження включалися пацієнти, які звернулися по ПМД у період з 2014 по 2018 рр. і відповідали таким критеріям: вік 18–85 років, використання послуг Національної системи охорони здоров’я, проживання в Іспанії впродовж останніх 5 років, присутність у базі даних пацієнтів лікаря-дослідника й підписання форми інформованої згоди. Із досліджуваної вибірки виключали пацієнтів, які планували змінити місто або країну проживання впродовж наступних 6 місяців, пацієнтів із термінальними стадіями смертельних захворювань або очікуваною тривалістю життя менше ніж 5 років, пацієнтів з обставинами, здатними ускладнити спостереження в умовах ЗПМД, а також пацієнтів, які не бажали брати участь у дослідженні [4]. Для свого аналізу Cinza-Sanjurjo et al. використовували дані всіх 8066 учасників дослідження, з них для 5682 на момент проведення аналізу були доступні результати подальшого спостереження. Медіана спостереження становила 26 місяців, що забезпечило 15 488 людино-років спостереження (у середньому 2,7 року на пацієнта). У 252 пацієнтів на момент включення в дослідження вже було діагностовано СН, що дало змогу проаналізувати поширеність різних фенотипів СН та її характеристики в цій групі. Дані решти 7814 пацієнтів, які не мали СН на момент включення в дослідження, використовували для оцінки захворюваності (частоти нових випадків) на СН. Для віднесення пацієнта до категорії хворих на СН була потрібна наявність клінічних ознак і симптомів СН, а також результатів ехокардіографії, що дозволяють визначити фенотип СН (фракція викиду [ФВ] лівого шлуночка [ЛШ] <50% або ≥50%) [1].

Під час візиту включення в дослідження для кожного пацієнта реєструвалися: соціально-демографічні дані (стать, вік, місце проживання, рівень освіти, матеріальне становище сім'ї, поточний статус зайнятості), шкідливі звички (паління та вживання алкоголю), родинний анамнез ранніх ССЗ та особистий анамнез (артеріальна гіпертензія [АГ], цукровий діабет [ЦД], гіперхолестеринемія, ішемічна хвороба серця [ІХС], фібриляція передсердь [ФП], СН, захворювання периферичних артерій [ЗПА], цереброваскулярне захворювання), клінічні параметри (маса тіла, зріст, індекс маси тіла, окружність талії, артеріальний тиск і частота серцевих скорочень), інформація про наявність або відсутність факторів СС ризику й про лікування, яке пацієнти отримують. Також реєстрували результати лабораторних аналізів (загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові та аналіз сечі) і електрокардіографії, виконаних протягом останніх 6 місяців перед включенням у дослідження. У пацієнтів із раніше діагностованою СН реєстрували фенотип синдрому (СНзнФВ або СНзбФВ) залежно від ФВ ЛШ (<50 або ≥50% відповідно). Як препарати для лікування СН реєстрували блокатори ренін-ангіотензинової системи (РАС), бета-адреноблокатори (БАБ) і спіронолактон. Поширеність СН оцінювали серед пацієнтів, які під час зарахування в дослідження мали діагноз СН, захворюваність – серед пацієнтів без СН на момент включення в дослідження, яким пізніше було поставлено діагноз СН із зазначенням одного з двох фенотипів. Також упродовж спостереження реєстрували випадки розвитку ФП, ІХС або інсульту, що призвели до госпіталізації або смерті пацієнта. Крім того, у дослідженні оцінювали комбіновану кінцеву точку «госпіталізації або смерть унаслідок ССЗ», у якій враховували СН, ФП, ІХС та інсульт. Основними наслідками, що реєструвалися під час подальшого спостереження, були основний діагноз під час госпіталізації та випадки смерті [1].

Для представлення змінних використовували середнє значення (стандартне відхилення [СВ]) – для змінних із нормальним розподілом і медіану (міжквартильний розмах [МКР]) – для змінних із розподілом, відмінним від нормального. Поширеність СН розраховували з використанням даних, зібраних під час візиту включення в дослідження. Захворюваність розраховували з використанням результатів контрольних візитів у пацієнтів без діагнозу СН на вихідному рівні. Ці ж дані використовували для збору інформації про те, в яких умовах (ЗПМД або стаціонар) було поставлено діагноз і розпочато лікування СН, а також для виявлення факторів, пов’язаних із маніфестацією СН (наприклад, таких як вік, стать, рівень освіти, рівень матеріального добробуту сім’ї, вживання алкоголю, паління, фізична активність, ожиріння, абдомінальне ожиріння, АГ, гіперхолестеринемія, ЦД, ІХС, ФП і захворювання нирок). Результати зі значеннями p <0,05 вважали статистично значущими [1].

 

Результати аналізу Cinza-Sanjurjo et al.

Поширеність і фенотипи СН. На момент візиту включення раніше встановлений діагноз СН був присутнім у 252 пацієнтів (3,1%), із них у 61,1% (n=154) була СНзбФВ і у 38,9% (n=98) – СНзнФВ. Серед хворих на СН 52,4% пацієнтів були жінками, 73,8% учасників були віком понад 65 років; за цими показниками групи хворих із СНзнФВ і СНзбФВ істотно не відрізнялися одна від одної (p=0,161 і p=0,105 відповідно). Найчастішими факторами СС ризику були АГ (79,4%) і гіперхолестеринемія (70,2%). Найпоширенішим ССЗ була ФП (46,0%); до ССЗ, що були значно поширенішими серед пацієнтів із СНзнФВ, належали ІХС (p=0,008) і ЗПА (p=0,028). За поширеністю хвороби нирок і застосовуваними лікарськими препаратами між групами учасників із СНзнФВ і СНзбФВ значущих відмінностей не було (табл. 1) [1].

 

 

Зв'язок між СС наслідками і комплексною науково-обґрунтованою медикаментозною терапією (НОМТ) у хворих на СНзнФВ. У таблиці 2 показано частоту несприятливих СС подій і причин смерті, зареєстрованих під час подальшого спостереження в пацієнтів із діагнозом СНзнФВ під час включення в дослідження. Аналіз показав, що НОМТ отримувала дуже невелика частка хворих на СНзнФВ (6 із 98 пацієнтів), і що відсутність НОМТ у таких пацієнтів пов'язана з достовірно вищим рівнем смертності від СН (33,3 vs 3,3%, p<0,001), а також з чисельно вищим ризиком госпіталізації з приводу СН (16,7 vs 11,9%, p=0,727) і смерті від СС причин (22,2 vs 6,6%, p=0,842) порівняно з хворими, які отримували НОМТ [1].

 

 

Захворюваність на СН. Серед 7814 пацієнтів без СН на вихідному рівні протягом періоду спостереження було діагностовано 73 нових випадки СН (12,8 випадку/1000 мешканців/рік), із них у 54 випадках було діагностовано СНзбФВ (73,9%) і 35,6% діагнозів СН було поставлено в ЗПМД (табл. 3). Більшості пацієнтів із СН були призначені рекомендовані в настановах по веденню СН препарати, зокрема інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту або блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (93,2%), БАБ (97,3%) і спіронолактон (93,2%). Лікарі із ЗПМД частіше розпочинали лікування нових випадків СН із призначення інгібіторів РАС (60%), а лікарі стаціонарів – із призначення БАБ (100%) і спіронолактону (60%). Багатофакторний аналіз показав, що для нових випадків СН жіноча стать виступала як захисний фактор (відношення ризиків [ВР] 0,51, 95% довірчий інтервал [95% ДІ] 0,28–0,92), а ФП (ВР 2,90, 95% ДІ 1,51–5,54), ІХС (ВР 2,18, 95% 1,19–4,00) і АГ (ВР 1,91, 95% ДІ 1,00–3,64) підвищували ризик розвитку СН (рис.) [1].

 

 

 

 

Висновок

Загалом, результати проведеного аналізу даних сучасної вибірки пацієнтів ЗПМД показують, що за показниками поширеності та захворюваності на цьому рівні медичної допомоги лідирує СНзбФВ. При цьому лише третина нових випадків СН діагностується амбулаторно, і найчастішим початковим лікуванням СН у ЗПМД є призначення інгібіторів РАС. Більшість пацієнтів із діагнозом СНзнФВ не отримують НОМТ, хоча НОМТ у такій ситуації пов'язана з достовірним зниженням ризику смерті внаслідок СН. Ще один важливий висновок стосується зв'язку між такими факторами ризику, як АГ і ФП, і розвитком СНзбФВ та зв'язку між ІХС і СНзнФВ. Ці дані, крім іншого, показують значущість ЗПМД у СС профілактиці, корекції факторів СС ризику й лікуванні ССЗ. Отримана інформація є першим кроком до розуміння фактичного стану справ у сфері амбулаторної діагностики та лікування СН, але її необхідно доповнити результатами, зібраними у більш масштабній вибірці пацієнтів.

 

Список літератури знаходиться в редакції

 

Автор огляду Віктор Мицьо