Серцева недостатність (СН) загалом, і СН зі зниженою фракцією викиду (ФВ) лівого шлуночка (СНзнФВ) зокрема, характеризуються високими захворюваністю та смертністю, а також значним зниженням якості життя [1, 2], що робить проблему лікування СН однією із центральних для сучасних кардіологів, терапевтів, сімейних лікарів і представників низки інших медичних спеціальностей. На щастя, за останні десятиліття було розроблено й впроваджено в реальну практику низку фармакологічних і апаратних методів лікування, які доведено покращують прогноз і, водночас, поліпшують якість життя при СНзнФВ [3–14]. Якщо говорити тільки про фармакотерапію, припускають, що призначення комбінації препаратів із 4 основних для СНзнФВ класів, а саме інгібітора натрійзалежного котранспортера глюкози 2 типу (іНЗКТГ2), блокатора рецепторів ангіотензину / інгібітора неприлізину (ARNi), бета-блокатора (БАБ) і антагоніста мінералокортикоїдних рецепторів (АМР), потенційно забезпечує 61% зниження ризику смерті від усіх причин, 67% зниження ризику смерті від серцево-судинних (СС) причин і 64% зниження ризику СС смерті або госпіталізації з приводу СН [15]. Однак, попри ці обнадійливі дані, а також чіткі й послідовні рекомендації міжнародних настанов, що наголошують на необхідності швидкого впровадження квадротерапії за СНзнФВ [16, 17], у реальній клінічній практиці спостерігається повільне та недостатнє впровадження цього підходу (науково-обґрунтованої терапії [НОМТ] СН) [18–21]. Утім, хоча в частини пацієнтів відсутність оптимізації терапії може частково пояснюватися розвитком побічних ефектів і проблемами з переносимістю, масштаб цього явища, що виявляється під час аналізу реєстрів і великих баз клінічних даних, указує на те, що дуже значну роль відіграє такий факт, як клінічна інертність фахівців [22, 23].

 

 

Цього року експерти Асоціації серцевої недостатності (HFA) при Європейському товаристві кардіологів (ESC) опублікували наукову заяву, спрямовану на підвищення обізнаності лікарів щодо необхідності впровадження НОМТ, виявлення чинників, які сприяють клінічній інертності й перешкоджають впровадженню НОМТ, представлення останніх доказових даних, що підтверджують користь від підходів, спрямованих на оптимізацію терапії та протидію клінічній інертності. Також у цьому документі запропоновано стратегію оптимізації використання НОМТ у клінічній практиці (рис. 1) [24]. Основна інформація з цієї наукової заяви стисло представлена в цьому огляді.

 

 

Сучасний стан справ із впровадженням НОМТ за даними з великих національних і міжнародних реєстрів

Оцінка ступеня впровадження НОМТ у схеми лікування пацієнтів із СНзнФВ за даними з великих національних і міжнародних реєстрів, у тому числі з реєстрів ESC HF Long-Term (ESC-HF-LT; 21 європейська і середземноморська країна), SwedeHF (Швеція), CHECK-HF (Нідерланди), CHAMP-HF (США) та ASIAN-HF (11 країн Азії), показала не надто райдужні результати [24]. Хоча частки пацієнтів, які отримували будь-які дози БАБ та інгібіторів ренін-ангіотензинової системи (іРАС), становили 67–93% і 73-93% відповідно, тільки 3368% отримували АМР і менше 40% хворих із СНзнФВ досягли цільової дози (ЦД) іРАС/ARNi (17–40%) і БАБ (13–40%) [26– 30]. Дані про застосування іНЗКТГ2 більш мізерні через нещодавній початок їхнього широкого застосування, однак у 2022 році у Швеції препарати цієї групи отримували тільки 〜50% пацієнтів із СНзнФВ [31]. Найостанніші міжнародні дані про закономірності використання НОМТ отримано в дослідженні EVOLUTION HF, у якому взяли участь 266 589 пацієнтів зі Швеції, Японії та США, котрі розпочали НОМТ протягом 12 місяців після госпіталізації з приводу СН у 2020–2022 рр. [18]. Аналіз даних виявив більш пізнє призначення іНЗКТГ2 і ARNi порівняно з традиційними препаратами для лікування СН (БАБ, іРАС), незважаючи на нагальну рекомендацію настанов щодо швидкого впровадження повної (4-компонентної) комбінації препаратів [17]. Крім того, автори дослідження спостерігали високу річну частоту припинення приймання препаратів із категорії НОМТ, що становила 23% для дапагліфлозину, 26% для ARNi, 33–38% для іРАС, 25% для БАБ і 42% для АМР, а також відзначали факт досягнення та підтримання ЦД цих препаратів лише в невеликої частки пацієнтів [18].

Під час аналізу даних про використання рекомендованого лікування важливо враховувати, що, хоча реєстри відрізняються від рандомізованих клінічних досліджень (РКД) меншим ступенем добору пацієнтів, вони теж не забезпечують повного охоплення населення і переважно містять інформацію про пацієнтів спеціалізованих медичних центрів, які, скоріш за все, отримують більш оптимальне лікування [32]. Отже, дані з реєстрів, можливо, переоцінюють використання НОМТ, а загальна реальна ситуація з оптимізацією терапії СН, імовірно, ще більш несприятлива.

 

Імовірні причини недостатньої оптимізації терапії СН

1. Клінічна інертність

Під клінічною інертністю розуміють відсутність дій щодо інтенсифікації лікування в пацієнтів, які не отримують оптимізованої терапії. В умовах СНзнФВ клінічна інертність може проявлятися відстроченим призначенням необхідних препаратів або їх непризначенням. Серед причин клінічної інертності виокремлюють чинники, пов'язані з системою охорони здоров'я, і чинники, пов'язані з пацієнтом. До першої групи входять відсутність можливості структурованого спостереження за пацієнтом і стратегій ведення хворих на стаціонарному і постстаціонарному етапах лікування, а також брак часу й недостатня обізнаність лікарів. Фактори, пов'язані з пацієнтом, поділяють на клінічні (наприклад, вік, стать, артеріальний тиск [АТ], функція нирок, рівень калію, тип і тяжкість супутніх захворювань, астенія), соціально-економічні (наприклад, дохід, культурне походження, сімейний стан, соціальна ізоляція) і психологічні (наприклад, психічні розлади, деменція) компоненти [24].

2. Гіпотензія

Наявність гіпотензії асоціюється з гіршим прогнозом у пацієнтів із СН [33–35]. За даними метааналізу, проведеного групою Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC) на великій когорті пацієнтів (n=39 372), нижчий систолічний АТ (САТ) є незалежним предиктором смертності з додатковим збільшенням прогностичної ролі гіпотензії в пацієнтів із нижчою ФВ лівого шлуночка (ЛШ) [37]. Несприятлива прогностична роль гіпотензії за СНзнФВ може пояснюватися як зниженням шансів на адекватне використання НОМТ, так і тяжчим перебігом СН у таких пацієнтів. Загалом же, фактична або очікувана гіпотензія є однією з найчастіших причин недостатнього використання НОМТ. Так, у реєстрі ESC-HFLT гіпотензію було вказано як причину недосягнення ЦД у 26% пацієнтів із недостатньо інтенсивним застосуванням інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) / блокаторів рецепторів ангіотензину (БРА) та в 17% пацієнтів із недостатньо інтенсивним застосуванням БАБ [23]. У реєстрі CHAMP-HF нижчий САТ передбачав непризначення або відсутність оптимізації дози іАПФ/БРА і БАБ [29, 37].

Слід зазначити, що САТ <90–100 мм рт. ст. було критерієм виключення у великих РКД препаратів, які входять до НОМТ, і тому обмежені докази на користь застосування НОМТ в осіб із нижчим рівнем АТ можуть розглядатися деякими лікарями як перешкода для використання НОМТ у цій групі пацієнтів, що є помилкою, оскільки жоден клас препаратів, що входять до НОМТ, не був пов'язаний ні з відсутністю користі, ні тим паче зі шкодою під час застосування в пацієнтів із підгруп із нижчим АТ [38–43]. Більше того, якщо гіпотензія розвивається на тлі використання НОМТ, зв’язок між нею і негативними наслідками доведено зменшується [44]. Тому стосовно пацієнтів із нетяжкою та безсимптомною гіпотензією у настанові ESC із ведення СН від 2021 р. експерти наполягають на продовженні приймання препаратів із категорії НОМТ у дозах, що рекомендуються як стандартні для СНзнФВ [17, 45].

У пацієнтів із симптоматичною або тяжкою персистуючою гіпотензією (САТ <90 мм рт. ст.) слід розглянути кілька стратегій. Насамперед, із метою усунення гіпотензії без змін у схемі НОМТ рекомендується розглянути можливість зниження дози або скасування не показаних при СНзнФВ вазодилататорів, а також переоцінити показання до приймання інших препаратів із гіпотензивним ефектом, наприклад нітратів, блокаторів кальцієвих каналів і альфа-адреноблокаторів. За відсутності застійних явищ можна спробувати знизити дозу або скасувати діуретики. Також як підходи, що сприяють призначенню / титруванню дози препаратів із НОМТ за допомогою підвищення АТ, можна розглядати варіанти апаратної терапії та процедури, що збільшують серцевий викид (наприклад, серцева ресинхронізаційна терапія або черезшкірна корекція тяжкої мітральної регургітації) [46–48]. Крім того, в умовах гіпотензії, що обмежує можливість оптимізації лікування за допомогою іРАС, ARNi та певних БАБ, можна розпочинати / оптимізувати НОМТ препаратами з обмеженим впливом на рівень АТ, а саме іНЗКТГ2 й АМР. В умовах тахікардії використання івабрадину може сприяти досягненню цільової частоти серцевих скорочень (ЧСС) без значного впливу на рівень АТ у пацієнтів, які отримують БАБ, іРАС/ARNi і АМР і не переносять подальшого підвищення дози БАБ. Загалом же, слід пам'ятати про доведену в дослідженнях ефективність і безпеку БАБ у пацієнтів з АТ ≥85 мм рт. ст. [8, 42], а також (якщо можливість використання / титрування БАБ все ж таки обмежуватиметься гіпотензією) прагнути до використання певних агентів із кращим профілем впливу на АТ і ЧСС (наприклад, використовувати бісопролол, метопролол або небіволол замість карведилолу) [49]. І, нарешті, важливим підходом до запобігання / боротьби з гіпотензією як причиною неадекватної терапії при СНзнФВ є поєднання вчасного початку / вчасних дій з оптимізації НОМТ (перед випискою зі стаціонару) із ретельним подальшим спостереженням, що створює умови для раннього розпізнавання та своєчасного усунення симптоматичної гіпотензії. Загалом, ураховуючи динамічність АТ, адекватність НОМТ необхідно переоцінювати під час кожного візиту хворого із СНзнФВ до лікаря [24].

3. Порушення функції нирок

Хронічна хвороба нирок (ХХН) широко поширена при СНзнФВ (наявна в близько 50% пацієнтів). Аналогічно до гіпотензії, ХХН незалежно пов’язана з несприятливим прогнозом і є однією з найчастіших причин недостатнього використання іРАС/ARNi та АМР за СН [50]. Настанови з ведення хворих на СН рекомендують скасовувати іАПФ/ БРА й АМР тільки у випадках, коли розрахункова швидкість клубочкової фільтрації (рШКФ) знижується до <20 мл/ хв/1,73м², а ARNI – за рШКФ <30 мл/хв/1,73м² [17]. Однак реальні дані свідчать про зниження частоти призначення і збільшення частоти скасування іАПФ/БРА й АМР уже за рШКФ 30–60 мл/хв/1,73м², попри подані РКД докази ефективності та безпеки застосування зазначених препаратів у цьому діапазоні значень рШКФ [50–52]. Великі РКД при СНзнФВ включали пацієнтів зі значеннями рШКФ ≥20 мл/ хв/1,73м² у дослідженнях іАПФ/БРА і іНЗКТГ2 та ≥30 мл/ хв/1,73м² – у дослідженнях ARNi й АМР і не виявили статистичного зв'язку між перевагами терапії та наявністю ХХН [10, 11, 13, 14, 53–55]. Тож, отримуючи НОМТ, пацієнти із СНзнФВ і ХХН, у яких рШКФ перевищує згадані порогові рівні, досягнуть такого самого відносного зниження ризику, пов'язаного із СН, як і хворі без ХХН.

Слід також згадати, що хоча на початковому етапі терапії із застосуванням іРАС/ARNi, АМР й іНЗКТГ2 можливе певне зниження функції нирок, це раннє зниження часто оборотне, рідко пов'язане з ушкодженням нирок, асоціюється з довгостроковими корисними ефектами для нирок і не має викликати реакції у вигляді деескалації терапії. За даними з великих РКД, іНЗКТГ2 (порівняно з плацебо) і ARNi (порівняно з іАПФ) зменшують темпи зниження рШКФ і ризик ниркових ускладнень у пацієнтів із СНзнФВ [6, 7, 51], а іРАС, хоч і не показали аналогічних ефектів у РКД при СН, демонстрували безсумнівний нефропротекторний ефект при ХХН.

Для пацієнтів із СНзнФВ і тяжкою ХХН дані щодо застосування НОМТ здебільшого обмежуються невеликими дослідженнями й результатами спостережень. Так, у дослідженні STOP-ACEi скасування іАПФ у пацієнтів із прогресуванням ХХН у вигляді тяжкого зниження рШКФ не було пов'язане з поліпшенням ниркових наслідків [56]. Дані спостережень дають змогу припустити покращення результатів при застосуванні сакубітрилу / валсартану в пацієнтів із тяжкою і термінальною ХХН [57, 58]. Застосування БАБ не викликає гострого зниження рШКФ і, як правило, добре переноситься хворими на ХХН, а також, за даними з РКД за участі діалізних пацієнтів із СНзнФВ, пов'язане зі зниженням захворюваності та смертності [59]. За даними з реєстру SwedeHF, використання АМР виявилося безпечним із погляду впливу на смертність і ниркові наслідки незалежно від рШКФ, що ставить під сумнів доцільність скасування АМР у хворих на тяжку ХХН у ситуаціях, коли можливий суворий лабораторний контроль функції нирок [60]. Крім того, для пацієнтів із прогресуючою СН і рШКФ 15–30 мл/хв/1,73 м² схвалено застосування верицигуату, який може бути потенційним варіантом терапії в ситуаціях, коли протипоказані іРАС та ARNi [24].

Підходом, що дає змогу запобігти відмові від призначення або невиправданому скасуванню іАПФ/БРА/ARNi/АМР у пацієнтів, які отримують ці препарати, зокрема у хворих зі значною ХХН, через страх перед потенційними безпековими проблемами, є добре організований біохімічний моніторинг (оцінка рівнів креатиніну й калію). Згідно з рекомендаціями, розробленими спільно HFA, Міжнародним товариством нефрологів, Асоціацією лікарів-нефрологів і групою Kidney Disease: Improving Global Outcomes [61]:

1) при початку використання / титруванні доз іАПФ/БРА/ ARNi/АМР у хворих на ХХН раннє підвищення рівня креатиніну на <30% слід розглядати як відповідну гемодинамічну відповідь;

2) у цій ситуації слід проводити часту оцінку показників функції нирок і рівнів електролітів доти, доки вони не стабілізуються в безпечних діапазонах;

3) при стабілізації функції нирок після підвищення рівня креатиніну на <50% (за умови, що рШКФ залишається на рівні >20 мл/хв/1,73м²) на тлі призначення / підвищення дози іРАС/ARNi/АМР змінювати дози цих препаратів не потрібно.

4. Гіперкаліємія

У пацієнтів із СНзнФВ гіперкаліємія доволі поширена й пов'язана з підвищеною смертністю, хоча, можливо, як маркер, а не як чинник підвищеного ризику [62, 63]. Серед препаратів для НОМТ при СН найбільший вплив на обмін калію чинять іРАС/ARNi й АМР, однак, за даними РКД, цей побічний ефект не впливає на цільові (пов’язані з СН) ефекти цих груп препаратів. Проте потрібно пам’ятати, що до участі в РКД не допускають пацієнтів із тяжкою ХХН, а також, що в дослідженнях учасники перебувають під ретельним наглядом, а отже, дані про ризики гіперкаліємії в умовах РКД не обов'язково відображають аналогічні ризики в реальних умовах, що робить украй важливим добре організований і ретельний моніторинг рівня каліємії в реальних пацієнтів, особливо на тлі терапії АМР.

Гіперкаліємія, пов'язана з АМР, становить особливий інтерес із двох причин. По-перше, тому, що диспропорція між фактичним ризиком гіперкаліємії і спостережуваним недостатнім використанням АМР говорить про те, що страх перед гіперкаліємією є серйозною незалежною перешкодою для впровадження НОМТ при СН. А по-друге, тому, що частина підвищеної смертності, спостережуваної у пацієнтів із гіперкаліємією у зв'язку з прийманням АМР, потенційно зумовлена скасуванням АМР, а не ризиком гіперкаліємії. Зокрема, було показано, що серед пацієнтів із гіперкаліємією та зіставними рівнями калію терапія спіронолактоном асоціювалася з нижчою смертністю порівняно з плацебо [64]. Також було відзначено, що скасування АМР після епізоду гіперкаліємії асоціювалося зі зменшенням ризику рецидиву гіперкаліємії, але з більш високим ризиком смерті та СС подій у пацієнтів із показаннями до АМР [65].

Наразі для пацієнтів, які отримують НОМТ СН, стабільні рівні калію <5,5 ммоль/л вважаються прийнятними. На випадок перевищення цього порога в настанові ESC із ведення СН (2021) рекомендується скасування іРАС/АМР/ ARNi після консультації зі спеціалістом [17]. Цікаво, що приймання іНЗКТГ2 підвищує безпеку застосування АМР внаслідок зниження ризику гіперкаліємії [66]. Зниження цього ризику також можна домогтися за допомогою дієтичних обмежень і використання калійзв'язуючих препаратів, що може бути корисно на етапі початку застосування та оптимізації дози іРАС/АМР/ARNi [17, 67]. За даними з досліджень, калійзв’язуючі препарати зменшують ризик рецидиву гіперкаліємії і сприяють оптимальному використанню іРАС/АМР [68–70].

5. Залишкові застійні явища

Нещодавні РКД показали, що, незалежно від типу або інтенсивності застосовуваної сечогінної терапії, зв'язок між усуненням застійних явищ і смертністю після виписки зі стаціонару відсутній [71–73]. Водночас, посилена сечогінна терапія може відстрочити початок НОМТ або перешкодити її застосуванню через порушення електролітного балансу, підвищення рівня креатиніну й зниження АТ. Більш того, не існує жодних наукових доказів, які б підтверджували перевагу стратегії очікування повного усунення застійних явищ над стратегією більш раннього початку НОМТ. Дослідження STRONG-HF показало, що комплексна нейрогормональна блокада під впливом НОМТ могла сама по собі сприяти усуненню застійних явищ і набряків, що проявлялося значним зниженням потреби в діуретиках [74]. У такій же спосіб в інших дослідженнях використання іНЗКТГ2 і титрування доз ARNi було пов'язано з більш вираженим протинабряковим ефектом і меншим використанням діуретиків [75, 76]. Ці результати свідчать про те, що в пацієнтів із СН без значної гіперволемії оптимізація НОМТ може забезпечити додатковий протинабряковий ефект без використання вищих доз діуретиків. У такій ситуації відповідний моніторинг гіперволемії за допомогою правильно спланованого спостереження розглядають як найрозумнішу стратегію виявлення пацієнтів, які потребують додаткової протизастійної терапії, що дасть змогу запобігти госпіталізаціям і поліпшити переносимість НОМТ [24].

6. Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ)

ХОЗЛ широко поширене серед хворих на СНзнФВ (присутнє у близько 20% пацієнтів) і зустрічається частіше в пацієнтів із СН порівняно із загальною популяцією [24]. У цілій низці публікацій повідомляли про ХОЗЛ як про основний фактор, пов’язаний із відмовою від використання або титрування доз БАБ в умовах реальної клінічної практики [20, 77, 78]. Хоча рандомізовані дані про застосування БАБ при СНзнФВ і супутньому ХОЗЛ обмежені [80], результати спостережних досліджень свідчать про користь БАБ при СНзнФВ загалом і про їхню безпеку в пацієнтів із супутнім ХОЗЛ [79]. Нажаль, наразі спеціальні рекомендації щодо лікування хворих на СНзнФВ із супутнім ХОЗЛ відсутні. Аналогічно, бронхіальна астма не є абсолютним протипоказанням до застосування кардіоселективних БАБ, хоча за такої коморбідності рекомендується розпочинати лікування з низьких доз БАБ і проводити його в поєднанні з більш ретельним моніторингом ознак бронхіальної обструкції [17]. Загалом, кардіоселективні БАБ бісопролол, метопролол або небіволол мають бути препаратами вибору в пацієнтів із СНзнФВ і супутніми обструктивними захворюваннями легень. Якщо титрування дози БАБ погано переноситься, досягненню цільової ЧСС може сприяти призначення івабрадину [81].

7. Астенія і літній / старечий вік

Астенія значно підвищує вразливість пацієнта до впливу ендогенних і екзогенних стресових чинників, охоплює близько 45% популяції хворих на СН незалежно від віку й пов'язана з несприятливим прогнозом [82–86]. Крім того, астенія часто призводить до поліпрагмазії, погіршує комплаєнтність пацієнта й переносимість лікування, збільшує ризик побічних ефектів, що призводить (іноді до необхідного) припинення лікування, але також і до необґрунтованої відмови від початку / оптимізації НОМТ при СН. У ретроспективному аналізі даних учасників дослідження GUIDE-IT із СНзнФВ у пацієнтів із вираженою астенією зазначали значно нижчу імовірність досягнення оптимальної НОМТ (17,7 vs 28,4%) [87]. У додатковому аналізі дослідження FLAGSHIP ступінь астенії був незалежно пов'язаний із невикористанням НОМТ, що, у свою чергу, було пов'язано з гіршим прогнозом [88–90]. Аналогічна картина спостерігається в літніх людей, які становлять значну частину популяції хворих на СНзнФВ (наприклад, 35% пацієнтів віком ≥80 років у реєстрі SwedeHF і 34% віком >75 років у реєстрі ESC-HF-LT), але яких лікують гірше, ніж молодих пацієнтів [19, 34, 92]. У цій підгрупі НОМТ може бути пов'язана з гіршою переносимістю і більшою схильністю до розвитку побічних ефектів через вищий ризик симптоматичної гіпотензії, брадикардії, ниркової недостатності, гіперкаліємії та поліпрагмазії. Однак і після коригування з урахуванням цих та багатьох інших змінних, пов'язаних з проблемами переносимості, у дослідженні SwedeHF літній вік був незалежно пов'язаний з недостатнім використанням НОМТ, що вказує на клінічну інертність як на ймовірну причину [20].

Одним з аргументів, яким лікарі пояснюють недостатнє використання НОМТ у літніх та ослаблених пацієнтів, є обмежена представленість цих категорій (особливо осіб, старших за 80 років) у РКД [92]. Однак проведені в рамках РКД аналізи в підгрупах не виявили ознак зменшення ефективності НОМТ із віком [93–98], а спостережні дослідження вказують на порівнянність корисних ефектів НОМТ у більш старших і більш молодих пацієнтів без підвищення ризику госпіталізації через непритомність, прийнятого як сурогатний маркер гіпотензивних або брадіаритмічних подій [99, 100]. Початок і оптимізація НОМТ у літніх і ослаблених пацієнтів потребують суворого контролю (у тому числі з використанням сучасних технологій, наприклад телемоніторингу) з метою виявлення і корекції проблем із переносимістю та побічних ефектів. Полегшений доступ до первинної медико-санітарної допомоги й клінік, домашнє навчання і підтримка з боку медперсоналу корисні для всіх хворих на СНзнФВ, але особливо важливі для ослаблених і літніх пацієнтів. Крім того, для безпечної оптимізації НОМТ СН можна використовувати періоди стаціонарного лікування (частого в таких пацієнтів), що проводиться за будь-якими (СС або не-СС) показаннями, за умови збереження / досягнення гемодинамічної стабільності пацієнта.

8. Поліпрагмазія

Поліпрагмазія зменшує прихильність пацієнтів до лікування, паралельно збільшуючи ризик побічних ефектів і медикаментозних взаємодій, що призводить до недостатнього призначення та недосягнення ЦД препаратів із категорії НОМТ, особливо в літніх та ослаблених пацієнтів [101, 102]. Впровадження сповіщень у системи електронних журналів може допомогти у виявленні необґрунтованого призначення і потенційної медикаментозної взаємодії, що посприяє безпечнішому початку / оптимізації НОМТ в умовах поліпрагмазії. Також рекомендується складати й аналізувати список усіх методів лікування, які отримує пацієнт, зі скасуванням уже неактуальних призначень і виявленням можливостей впровадження НОМТ, що виникають у зв'язку зі зміною клінічного статусу пацієнта.

9. Соціально-економічні чинники

Соціально-економічний статус чинить важливий вплив на прогноз у разі СН, при цьому нижчий соціально-економічний статус пов'язаний із меншим шансом на спостереження в спеціалізованих клініках, нижчою частотою використання фармакологічної та апаратної терапії і вищими рівнями захворюваності / смертності [19, 103–105]. Крім стандартних методів подолання географічної та соціальної нерівності, автори наукової заяви підкреслюють значущість телемедицини в поліпшенні доступності охорони здоров’я.

 

Методи боротьби з клінічною інертністю

На рисунку 2 представлені основні бар'єри для впровадження НОМТ і пов'язані з ними стратегії подолання клінічної інертності [24].

 

 

1. Персоналізований підхід до призначення / титрування доз препаратів у рамках НОМТ

Донедавна європейські та американські настанови з ведення хворих на СН рекомендували послідовний підхід до призначення і титрування доз препаратів для НОМТ, який загалом відображав порядок їх вивчення в базових РКД. У цього підходу немає біологічного обґрунтування і, як показала практика, він часто призводив до пізнього початку / оптимізації НОМТ, оскільки в реальних пацієнтів ЦД препаратів досягаються рідко. Наразі рекомендується практикувати одночасне або майже одночасне призначення всіх чотирьох компонентів НОМТ СН, тобто іРАС/ARNi, БАБ, АМР та іНЗКТГ2, усім пацієнтам, що має зменшити кількість хворих, які не отримують НОМТ або отримують її в недостатньому обсязі [16, 17]. Це узгоджується з даними про те, що для зниження смертності / захворюваності початок повноцінної (4-компонентної) НОМТ є пріоритетнішим, ніж оптимізація доз препаратів, що входять до неї [15, 27].

Після того як усі компоненти НОМТ, що переносяться хворим, призначено, можна розпочинати (за необхідності) підвищення доз відповідних препаратів з урахуванням індивідуального профілю пацієнта, а саме таких параметрів, як функція нирок, АТ, ЧСС / серцевий ритм і рівень калію. У разі неможливості одночасного призначення всіх чотирьох основних компонентів НОМТ можна використати послідовний підхід, однак дані щодо результатів застосування конкретних послідовностей обмежені. За даними аналізу п'яти РКД початок терапії з призначення комбінації іНЗКТГ2+ АМР і подальшим додаванням до схеми ARNi, а потім БАБ, найефективніше знижував ризик СС смерті та госпіталізації з приводу СН [106]. Крім того, ця послідовність пов'язана з кращою переносимістю НОМТ, оскільки іНЗКТГ2 зменшує ризик гіперкаліємії, зумовленої АМР, а комбінація іНЗКТГ2+ АМР слабко впливає на рівень АТ, на відміну від іРАС/ARNi і БАБ. Аналогічні міркування можуть застосовуватися під час адаптації схеми НОМТ до потреб пацієнтів із залишковими застійними явищами, для яких призначення / збільшення дози БАБ може бути неоптимальним варіантом, а ось призначення іНЗКТГ2 із його м’яким діуретичним ефектом може виявитися корисним.

Персоналізований підхід також передбачає ретельне врахування супутніх захворювань і, відповідно, застосування не пов’язаних із СН препаратів, а також контроль показань до застосування терапії СН, яка виходить за рамки обов’язкової 4-компонентної НОМТ (апаратна терапія, івабрадин, верицигуат і внутрішньовенні препарати заліза). Хоча пацієнти з множинними несерцевими супутніми захворюваннями традиційно вважаються більш ризикованими кандидатами для швидкої інтенсифікації НОМТ, результати вторинного аналізу дослідження STRONG-HF показали, що оптимізація НОМТ здійсненна і корисна незалежно від кількості супутніх захворювань [107].

Схему лікування пацієнтів із СНзнФВ також необхідно регулярно перевіряти на наявність препаратів, здатних погіршити прояви СН або переносимість фармакотерапії СНзнФВ, зокрема нестероїдних протизапальних препаратів і не пов'язаних із НОМТ СН лікарських засобів із гіпотензивним або негативним хронотропним ефектом.

2. Структуроване спостереження

Згідно з рекомендаціями ESC щодо ведення пацієнтів із СН від 2021 року, усім пацієнтам із СНзнФВ показане структуроване спостереження щонайменше один раз на 6 місяців із частішими візитами в період після виписки зі стаціонару або в процесі оптимізації терапії СНзнФВ [17]. Більшість хворих на СН, здебільшого без симптомів або зі слабко вираженими симптомами, можуть спостерігатися в установах первинної медико-санітарної допомоги. Такий підхід вважається здійсненним і безпечним для стабільних пацієнтів, які отримують НОМТ, однак дані на його підтримку обмежені. У будь-якому разі, для таких пацієнтів мають бути розроблені чіткі алгоритми дій на випадок зміни клінічного статусу, що включають скерування на обстеження з метою проведення передової терапії СН і скерування до вузьких спеціалістів. На етапі оптимізації НОМТ із титруванням доз препаратів у більшості випадків потрібна участь фахівців вторинної ланки медичної допомоги, що, за даними досліджень, пов'язано з оптимальнішим використанням НОМТ і нижчою смертністю [105]. Для організації якісного спостереження та оптимізації НОМТ корисною є участь медсестер, які спеціалізуються на допомозі хворим на СН, що забезпечує зниження ризиків захворюваності та смертності або госпіталізації з приводу СН, а також краще використання препаратів для лікування СН пацієнтами [104, 108, 109]. Наприклад, за даними ретроспективного аналізу дослідження Interdisciplinary Network HF, група пацієнтів із СН, що координувалася медсестрами, продемонструвала вищу частоту призначення і досягнення вищих доз іРАС і БАБ [110]. Схожі результати у вигляді збільшення прихильності до НОМТ спостерігалися в програмах із залученням до процесу спеціально навчених фармацевтів [111].

3. Організація допомоги на етапі перед випискою зі стаціонару й після госпіталізації з приводу СН

Настанова ESC із ведення СН від 2021 року рекомендує розпочинати НОМТ до виписки зі стаціонару й проводити перший амбулаторний візит через 1–2 тижні після виписки для оцінювання застійних явищ і переносимості терапії, а також для розширення схеми НОМТ (якщо не всі 4 препарати призначили в стаціонарі) та/або підвищення доз раніше призначених препаратів [17]. Це дає змогу розпочати НОМТ якомога раніше й використовувати останній етап стаціонарного лікування як можливість для оптимізації терапії. Відтоді було опубліковано результати великих РКД, які продемонстрували переваги стратегій високоінтенсивного лікування зі швидким підвищенням доз та інтенсивним спостереженням під час і після декомпенсації СН. Одним із цих досліджень було відкрите РКД STRONG-HF, у якому вивчали ефективність і безпеку швидкого титрування іАПФ/БРА, БАБ і АМР, розпочатого за 2 дні до передбачуваної виписки зі стаціонару, з метою досягнення цільових доз препаратів протягом 2 тижнів після госпіталізації [74]. Пацієнти в групі втручання проходили ретельне обстеження з оцінкою клінічного стану й лабораторних показників через 1, 2, 3 і 6 тижнів після рандомізації. Група високоінтенсивного підходу до терапії і спостереження продемонструвала нижчий ризик первинної кінцевої точки (повторна госпіталізація з приводу СН або смерть від будь-якої причини), зменшення тяжкості симптомів і поліпшення якості життя, а також значне зростання частки пацієнтів, які досягли ЦД іРАС (55 vs 2%), БАБ (49 vs 4%) і АМР (84 vs 46%). На підставі нових даних, оновлена версія настанови ESC від 2023 року рекомендує ранній початок і швидке титрування доз препаратів для НОМТ, а також частий моніторинг стану пацієнтів протягом перших 6 тижнів після виписки зі стаціонару [112, 113].

Як підходи, які, на думку експертів HFA, можуть допомогти в боротьбі з клінічною інертністю і підвищити шанси пацієнтів із СН на отримання оптимальної НОМТ, також зазначено: 1) заходи з призначення / оптимізації НОМТ під час госпіталізації, не пов'язаної з СН; 2) підвищення рівня знань про ефективні методи лікування СН у лікарів, пацієнтів та осіб, що здійснюють догляд, за допомогою навчальних програм і впровадження системи електронних повідомлень; а також 3) ведення якісних реєстрів даних і проведення досліджень в умовах реальної клінічної практики, в тому числі у жінок та літніх хворих. Останній метод (дослідження реальних груп пацієнтів поза РКД) може допомогти поширити корисні ефекти оптимальної НОМТ на ті категорії хворих на СН, які недостатньо представлені в РКД (зокрема на жінок, ослаблених, літніх хворих і пацієнтів з множинними супутніми захворюваннями). І, нарешті, великі надії покладаються на ширше використання можливостей телемедицини і цифрових інструментів. Зокрема, кілька метааналізів повідомили, що загалом телемедичні втручання при наявності СН можуть покращити комбіновані кінцеві точки, зокрема знизити ризик госпіталізації та смертність пацієнтів [114–118].

 

Висновки

В ідеальних клінічних умовах сучасна НОМТ може призвести до більш ніж 60% зниження ризику СС смерті або госпіталізації з приводу СН серед пацієнтів із СНзнФВ, але, попри це, НОМТ, як і раніше, використовується недостатньо. Обмежене використання переваг НОМТ не завжди виправдане клінічними причинами й часто пояснюється клінічною інертністю, тобто нездатністю системи охорони здоров'я забезпечити пацієнту оптимальну фармакотерапію. Потенційні стратегії виправлення цієї ситуації різноманітні та включають персоналізований підхід до організації початку й оптимізації НОМТ, розробку структурованих протоколів спостереження, інтенсифікацію терапії та моніторингу безпосередньо перед і в ранні терміни після стаціонарного лікування, використання можливостей телемедицини, а також підвищення компетентності лікарів та обізнаності пацієнтів. З огляду на різнома- нітні поєднання чинників, що сприяють клінічній інерції, на різних територіях і в різних країнах, для її подолання потрібен цілеспрямований багатофакторний підхід, адаптований до конкретної системи охорони здоров'я.

 

Список літератури знаходиться в редакції

 

Автор огляду Микола Горін