У серпні 2023 р. на засіданні ESC в Амстердамі, Нідерланди, було презентовано настанову Європейського товариства кардіологів (ESC) із ведення пацієнтів із гострими коронарними синдромами (ГКС), що вперше об'єднала рекомендації з ведення пацієнтів із ГКС без підйому сегмента ST (ГКСбпST) та хворих з інфарктом міокарда (ІМ) із підйомом сегмента ST (ІМпST) в одному документі [1]. З клінічної точки зору це цілком логічно, оскільки спектр клінічних проявів ГКС може варіювати від уперше виниклої або прогресуючої тропонін-негативної стенокардії до ІМпST, кардіогенного шоку або зупинки серця, і, крім того, принципи ведення пацієнтів із ГКСбпST та ІМпST мають багато спільного з точки зору методів обстеження, антитромботичної терапії (АТТ), реваскуляризації, алгоритмів стаціонарного лікування та довготривалої фармакотерапії, а також рекомендацій щодо зміни способу життя. Порівняно з попередніми виданнями окремих настанов, присвячених ГКСбпST та ІМпST, цей об’ємний документ пропонує покращене візуальне подання матеріалу й містить низку нових та оновлених рекомендацій, що охоплюють, зокрема, такі теми, як обстеження за підозри на ГКС, строки проведення інвазивного втручання, реваскуляризація за наявності багатосудинного ураження коронарного русла, внутрішньосудинна візуалізація, зупинка серця, кардіогенний шок та АТТ. Крім того, вперше в настанові ESC щодо ГКС з’явився розділ, присвячений перспективам пацієнта. Нарешті, робоча група ESC уперше включила в документ багатосторінковий додаток із докладним описом найважливіших досліджень, що стали основою для представлених рекомендацій. Деякі з найбільш значущих змін у рекомендаціях, що впливають на клінічну практику, представлені в цьому огляді [1, 2].

 

Обстеження

Як і в попередніх редакціях настанов із ведення ГКС, у новому об'єднаному документі (далі – настанова ГКС-2023) рекомендовано (клас I) використовувати алгоритми швидкого підтвердження/виключення ІМ у всіх пацієнтів із підозрою на ГКС із вимірюванням рівнів високочутливого серцевого тропоніну (вчсТн) під час звернення до лікарні, а потім за годину (0 год/1 год) або, якщо це неможливо, під час звернення до лікарні, а потім за 2 год (0 год/2 год). Обидва алгоритми були розроблені та перевірені у великих багатоцентрових дослідженнях. У пацієнтів із неоднозначними результатами перших двох аналізів на вчсТн за відсутності іншого діагнозу, що пояснює їхній стан, рекомендується додаткове вимірювання вчсТн через 3 год після надходження в лікарню і, за необхідності, ехокардіографія для визначення стратегії подальшого лікування.

Сила рекомендації щодо застосування коронарної комп'ютерної томографічної ангіографії (КТА) при підозрі на ГКСбпST була знижена з класу I у настанові з ведення ГКСбпST від 2020 р. (далі – ГКСбпST-2020) до класу IIa в ГКС-2023, оскільки в контексті доступності аналізів на вчсТн рандомізоване клінічне дослідження (РКД) BEACON (Better Evaluation of Acute Chest Pain with Coronary Computed Tomography Angiography) не виявило зменшення тривалості перебування в лікарні або частоти коронарної реваскуляризації впродовж найближчих 30 днів за умови застосування КТА порівняно зі стандартною тактикою ведення пацієнтів [3]. Аналогічно, у дослідженні ROMICAT II (Multicenter Study to Rule Out Myocardial Infarction by Cardiac Computed Tomography) використання КТА було пов’язане зі збільшенням кількості наступних обстежень без зниження загальних витрат на надання допомоги пацієнту [4]. І, нарешті, у дослідженні RAPID-CTCA (Rapid Assessment of Potential Ischaemic Heart Disease with CTCA) за участі 1748 пацієнтів із підозрою на ГКСбпST підхід із використанням ранньої неінвазивної КТА загалом не вплинув на частоту проведення лікувальних коронарних втручань і не покращив клінічні результати за рік, але був пов'язаний із помірним збільшенням тривалості й вартості перебування в лікарні [5].

 

Вибір часу для проведення інвазивного втручання

Рекомендації щодо термінів реалізації інвазивної стратегії в пацієнтів з ІМпST залишилися без змін порівняно з попередньою редакцією відповідної настанови: цільові значення часу до досягнення коронарним провідником інфаркт-пов'язаного ураження, як і раніше, становлять менше ніж 60 і менше ніж 90 хв для випадків госпіталізації пацієнта в лікарню з можливостями і без можливостей проведення черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ) відповідно. У разі неможливості провести ЧКВ протягом 120 хв із моменту постановки діагнозу показано перехід до стратегії фібринолізу з негайним переведенням пацієнта в центр із можливостями проведення ЧКВ після введення фібринолітичного препарату.

На відміну від настанови ГКСбпST-2020, у якій пропонувалося стратифікувати пацієнтів за групами дуже високого, високого й низького ризику, у настанові ГКС-2023 групу низького ризику перейменовано на групу невисокого ризику, оскільки, на думку авторів, така назва краще передає справжній рівень ризику пацієнтів. Принципи ведення пацієнтів із груп дуже високого й невисокого (раніше – низького) ризику залишилися незмінними (тобто негайна коронарна ангіографія [КА] для першої групи й вибіркова КА/ неінвазивне тестування – для другої), у той час як для групи високого ризику, яка включає пацієнтів зі встановленим діагнозом ІМ без підйому сегмента ST (ІМбпST), оцінкою за шкалою GRACE >140 та/або динамічними змінами сегмента ST або зубця Т на ЕКГ, було внесено зміни до рекомендацій щодо проведення КА. Зокрема, замість попередньої рекомендації (клас I) щодо ранньої (протягом 24 год) реалізації інвазивної стратегії в усіх пацієнтів із групи високого ризику, у новій настанові представлено рекомендацію класу I для проведення КА протягом індексної госпіталізації та рекомендацію класу IIa – для ранньої КА. Таке зниження класу рекомендації щодо ранньої реалізації інвазивної стратегії ґрунтується на опублікованому у 2022 р. метааналізі даних щодо результатів ранньої та відстроченої реалізації інвазивної стратегії, який охопив 17 РКД і 10 209 пацієнтів і не виявив жодної користі від раннього інвазивного втручання з погляду зниження смертності або ризику ІМ, а тільки зниження частоти рецидивуючої ішемії та вкорочення терміну перебування в стаціонарі [6]. Робоча група ESC визнає, що можливості щодо інтерпретації даних обмежені відмінностями в термінах проведення КА в групі порівняння (тобто в групі відстроченої реалізації інвазивної стратегії) у різних дослідженнях і що діагностика ІМбпST у включених РКД не ґрунтувалася на алгоритмах із застосуванням вчсТн.

 

Коронарна реваскуляризація при багатосудинному ураженні

У пацієнтів з ІМпST і багатосудинною ішемічною хворобою серця (ІХС) клас рекомендації щодо проведення повної реваскуляризації або під час індексної процедури, або протягом 45 днів після неї було підвищено з IIa до I. Ця зміна багато в чому пов'язана з опублікованим у 2019 р. дослідженням COMPLETE (Complete vs. Culprit-Only Revascularization to Treat Multivessel Disease after Early PCI for STEMI), яке проводили за участю 4041 пацієнта з ІМпST і багатосудинною ІХС, і яке показало перевагу повної реваскуляризації над реваскуляризацією тільки інфаркт-пов'язаної артерії з погляду впливу на ризик серцево-судинної (СС) смерті або ІМ при медіанному періоді спостереження 3 роки [7]. Подальший метааналіз даних 7030 пацієнтів показав значне зниження СС смертності через 30 місяців у пацієнтів, які перенесли повну реваскуляризацію міокарда [8]. У якості методу оцінки тяжкості коронарних стенозів, не пов'язаних з ІМ, у пацієнтів з гемодинамічно стабільним ІМпST і багатосудинною ІХС під час індексного ЧКВ перевагу віддають ангіографії (клас І), тоді як застосування оцінки фракційного резерву кровотоку (ФРК) має рекомендацію класу ІІІ. В основу цього рішення лягли результати дослідження FLOWER-MI (Flow Evaluation to Guide Revascularization in Multivessel STEMI), у якому стратегія проведення ЧКВ під контролем ФРК не мала переваг над стратегією, що ґрунтувалася на ангіографії, під час реваскуляризації не пов'язаних із ІМ артерій у 1163 пацієнтів з ІМпST і багатосудинною ІХС [9]. Крім того, рішення не реваскуляризувати ураження, визнані такими, що підлягають реваскуляризації за даними ангіографії, але не за ФРК (тобто уражень із ФРК >0,80), у цьому дослідженні асоціювалося з вищими показниками смертності, ІМ або незапланованої термінової реваскуляризації [10].

У гемодинамічно стабільних пацієнтів із ГКСбпST і багатосудинною ІХС клас і рівень доказовості (РД) для рекомендації щодо проведення повної реваскуляризації під час індексного ЧКВ залишилися незмінними (клас IIa, РД С), оскільки жодне РКД не порівнювало дві представлені вище стратегії реваскуляризації (повна реваскуляризація vs реваскуляризація тільки інфаркт-пов'язаної артерії) за цих умов, хоча великомасштабне спостережне дослідження показало зниження смертності при проведенні повної коронарної реваскуляризації [11].

 

Внутрішньосудинна візуалізація

Перша нова рекомендація в цьому розділі наполягає на тому, що внутрішньосудинну візуалізацію слід розглядати як метод контролю під час проведення ЧКВ (клас IIa), оскільки аналізи в підгрупах у рамках РКД показали однаковий позитивний вплив на наслідки під час проведення ЧКВ під контролем внутрішньосудинної візуалізації та ЧКВ під контролем КА в пацієнтів із ГКС і без ГКС. Ба більше, на засіданні ESC 2023 було представлено метааналіз РКД, що включив дані понад 12 тис. пацієнтів, спрямований на порівняння цих двох підходів до контролю проведення ЧКВ, який підтвердив представлену рекомендацію. Зокрема, цей метааналіз показав значну перевагу внутрішньосудинної візуалізації з погляду впливу на ішемічні кінцеві точки, у тому числі на СС смерть і смерть від усіх причин [12]. Друга рекомендація нижчого класу, заснована на консенсусі експертів (клас IIb, РД C), пропонує розглядати внутрішньосудинну візуалізацію (переважно за допомогою оптичної когерентної томографії) у пацієнтів з неоднозначним результатом оцінки інфаркт-пов'язаного ураження в якості допоміжного методу при проведенні ЧКВ. І, нарешті, у настанові підкреслюється, що в пацієнтів із діагнозом спонтанної дисекції коронарної артерії за даними ангіографії, запланованих на медикаментозне лікування, додаткове проведення інструментального обстеження коронарного русла й внутрішньосудинної візуалізації не рекомендується з міркувань безпеки [1, 2].

 

Зупинка серця і кардіогенний шок

На відміну від пацієнтів з ІМпST, успішно реанімованих після позалікарняної зупинки серця, для яких рекомендація щодо проведення негайного інвазивного втручання була й залишається сильною рекомендацією класу І, підхід до ведення пацієнтів з успішною реанімацією після зупинки серця, але без кардіогенного шоку (КШ) або підйому сегмента ST на ЕКГ, зазнав значних змін. Зокрема, якщо в настанові ESC із ГКСбпST від 2015 р. [13] містилася заснована на консенсусі думок експертів сильна рекомендація щодо виконання негайної КА (клас I, РД C), то в настанові ГКСбпST-2020 для пацієнтів, які вижили після негоспітальної зупинки серця, без КШ або підйому сегмента ST уже представлено рекомендацію класу IIa з проведення відстроченої, а не негайної, ангіографії. Ця остання рекомендація ґрунтувалася на результатах дослідження COACT (Coronary Angiography after Cardiac Arrest, n=52), у якому проведення негайної КА і, за необхідності, реваскуляризації не було пов’язане зі зниженням смертності [14]. У настанові ГКС-2023 сила рекомендації щодо проведення негайної ангіографії в розглянутій групі пацієнтів знижена до класу III на підставі метааналізу шести РКД (n=1529), що показав відсутність у негайного інвазивного втручання переваг перед відстроченою вибірковою КА щодо впливу на рівень смертності або шанси на сприятливі неврологічні наслідки [15].

Для пацієнтів з ІМпST і успішною реанімацією після зупинки серця було змінено рекомендацію щодо терапевтичної гіпотермії. На відміну від настанови з ведення ІМпST від 2017 р., у якій подібний підхід був описаний у рекомендації класу I, у новій настанові ГКС-2023 заходи, спрямовані на контроль температури тіла пацієнта, обмежуються активною профілактикою підвищення температури понад 37,7 &grad;C (клас I), оскільки в дослідженні TTM2 (Targeted Hypothermia vs. Targeted Normothermia after Out-of-Hospital Cardiac Arrest) у 1850 пацієнтів, які перебували в комі після позалікарняної зупинки серця, терапевтична гіпотермія не знизила рівень смертності порівняно з керованою нормотермією [16].

Для пацієнтів із ГКС, КШ і багатосудинною ІХС рекомендація з настанови ГКСбпЅТ-2020 щодо необхідності обмежити обсяг втручання при негайному ЧКВ тільки реваскуляризацією інфаркт-пов'язаної артерії (клас I), що ґрунтується на даних із дослідження CULPRIT-SHOCK (Culprit Lesion Only PCI vs. Multivessel PCI in Cardiogenic Shock) [17], залишилася без змін. Однак для підгрупи пацієнтів зі сприятливими наслідками після КШ з’явилася нова рекомендація класу IIa (яка поки що ґрунтується на консенсусі думок експертів, РД С), що пропонує розглянути поетапну реваскуляризацію залежно від симптомів, тяжкості ішемії та супутніх захворювань. Рекомендація класу IIb (РД C) щодо проведення короткочасної механічної підтримки кровообігу за ГКС, ускладненого тяжким/рефрактерним КШ, залишилася без змін і перейшла до настанови ГКС-2023 із документа ГКСбпST-2020. Сумніви в користі такого підходу (відображені в класі IIb рекомендації) підтримуються результатами дослідження ECLSSHOCK (Extracorporeal Life Support in Cardiogenic Shock, n=420), представленими одночасно з презентацією ГКС-2023 на засіданні ESC у 2023 році, яке не виявило ознак зниження 30-денної смертності, але зафіксувало збільшення частоти кровотеч і судинних ускладнень у разі використання гемодинамічної підтримки за допомогою екстракорпоральної мембранної оксигенації порівняно зі стандартним лікуванням [18]. Крім того, у цьому дослідженні не спостерігалося покращення показників гемодинаміки/функції органів, таких як рівень лактату в артеріальній крові, показники функції нирок або оцінка за шкалою SAPS-II.

Як і в попередніх версіях настанов, у ГКС-2023 рутинне використання внутрішньоаортального балонного насоса в разі ГКС із КШ, але без механічних ускладнень, не рекомендується (клас III) [1, 2].

 

Антитромботична терапія

Застосування бівалірудину як антикоагулянту при первинному ЧКВ отримало додаткову підтримку після публікації сприятливих результатів дослідження BRIGHT-4 (Bivalirudin With Prolonged Full-Dose Infusion During Primary PCI vs Heparin Trial), яке продемонструвало перевагу бівалірудину при введенні у вигляді болюсної ін'єкції з подальшою (після ЧКВ) інфузією повної дози препарату над нефракціонованим гепарином за впливом на первинну кінцеву точку у вигляді комбінації смерті від усіх причин або кровотечі 3–5 типу за класифікацією Консорціуму з вивчення кровотеч за 30 днів, а також на ризик тромбозу стента серед 6016 пацієнтів з ІМпЅТ, які проходили лікування в китайських лікарнях [19]. Проте сила рекомендації щодо застосування бівалірудину не змінилася (клас IIa), можливо тому, що очікується повторення результатів BRIGHT-4 у дослідженнях за участю пацієнтів неазійського походження.

У розділі, присвяченому застосуванню інгібіторів P2Y12-рецепторів тромбоцитів (іP2Y12), привертає до себе увагу зміна класу рекомендації щодо попереднього приймання іP2Y12 у пацієнтів з ІМпST до початку первинного ЧКВ: у настанові з ведення ІМпST 2017 р. це рекомендація класу I, тоді як у настанові ГКС-2023 клас рекомендації знижено до IIb, оскільки в дослідженні ATLANTIC (Administration of Ticagrelor in the Cath Lab or in the Ambulance for New STEMI to Open the Coronary Artery) попереднє приймання іP2Y12 перед ЧКВ не сприяло зниженню підйому сегмента ST на 70% або більше до проведення ЧКВ, виявленню нормального кровотоку (TIMI 3) в інфаркт-пов’язаній артерії під час початкової ангіографії або зниженню 30-денного ризику серйозних несприятливих СС подій [20]. Крім того, аналіз даних із реєстру SWEDEHEART (Swedish WebSystem for Enhancement and Development of Evidence-Based Care in Heart Disease Evaluated According to Recommended Therapies), що охопив понад 7000 пацієнтів з ІМпST, не виявив переваг попереднього приймання тикагрелору порівняно з його прийманням у катетеризаційній лабораторії за впливом на комбінацію загальної смертності, ІМ і тромбозу стента або ризики її окремих компонентів через 30 днів [21]. Аналогічно, аналіз іншого шведського реєстру SCAAR (Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry), що включив дані більш ніж 44 тис. пацієнтів з ІМпST, не виявив користі від попереднього приймання іP2Y12 перед проведенням ЧКВ [22].

Стосовно ГКСбпST рекомендації щодо попереднього використання іP2Y12 у пацієнтів, яким проводять КА, за минулі роки зазнали численних змін. Так, у настанові з ведення ГКСбпST від 2015 р. не було рекомендацій щодо попередньої терапії клопідогрелем або тикагрелором, проте була рекомендація класу III, спрямована проти попереднього приймання прасугрелю на підставі результатів дослідження ACCOAST (Comparison of Prasugrel at the Time of PCI or as Pretreatment at the Time of Diagnosis in Patients with NSTEMI) [23]. У настанові від ESC щодо організації подвійної антиагрегантної терапії (ПАТ) від 2017 року [24] з’являється рекомендація класу IIa (хоча і з РД C), яка підтримує попереднє приймання тикагрелору або клопідогрелю (якщо немає можливості використовувати тикагрелор) до початку ЧКВ. На підтримку цієї рекомендації було вказано, що в пілотному дослідженні тикагрелору PLATO (Platelet Inhibition and Patient Outcomes) [25] усі пацієнти з ГКСбпST приймали іP2Y12 до проведення ЧКВ. Отримані згодом результати дослідження ISAR-REACT 5 (Intracoronary Stenting and Antithrombotic regimen: Rapid Early Action for Coronary Treatment 5) привели до того, що в настанові ГКСбпЅТ-2020 сила рекомендації щодо приймання іP2Y12 перед ЧКВ була знижена до класу III. У цьому дослідженні серед 2365 пацієнтів із ГКСбпST стратегія застосування прасугрелю під час ангіографії перевершувала стратегію приймання тикагрелору до початку ЧКВ з погляду впливу на річний ризик смерті від усіх причин, ІМ або інсульту [26]. Ця рекомендація не змінилася і в новій настанові, більше того, її обґрунтованість підтримується результатами метааналізу семи РКД за участі 13 226 пацієнтів із ГКСбпST, що пройшли КА, який показав, що приймання іP2Y12 до початку ЧКВ було пов'язане з підвищеним ризиком кровотечі, але не зменшувало 30-денний ризик ішемічних подій [27].

Щодо вибору потужного іP2Y12 (прасугрель vs тикагрелор) для пацієнтів із ГКС, яких скеровують на ЧКВ, у настанову ГКС-2023 перейшла незміненою рекомендація з настанови ГКСбпST-2020 (клас IIa), яка свідчить на користь прасугрелю. Ця рекомендація також ґрунтується на результатах РКД ISARREACT 5, котре показало, що серед 4018 пацієнтів із ГКС (ГКСбпЅТ або ІМпЅТ), яким було виконано ЧКВ, прасугрель має значну перевагу над тикагрелором із погляду впливу на річний ризик смерті, ІМ або інсульту й не підвищує ризик кровотечі [26].

На особливу увагу лікарів заслуговують запропоновані в новій настанові варіанти тривалості ПАТ у пацієнтів після ЧКВ. Хоча 12-місячна ПАТ із подальшим переходом на монотерапію ацетилсаліциловою кислотою (АСК) залишається стратегією, застосовуваною «за замовчуванням» (клас I), робоча група визнає можливість використання альтернативних стратегій антиагрегантної терапії, спрямованих на зниження геморагічного ризику, включно з вкороченою ПАТ і деескалацією ПАТ, під якою розуміють перехід з потужного іP2Y12 (прасугрелю або тикагрелору) на клопідогрель. І хоча зменшення тривалості ПАТ до менш ніж 1 місяць і деескалація ПАТ протягом першого місяця після ЧКВ, як і раніше, не рекомендуються (клас III), для пацієнтів із високим ризиком кровотеч (ВРК) є рекомендація класу IIb із проведення 1-місячної ПАТ і подальшого переходу на терапію одним антиагрегантом (стара рекомендація), а також представлено рекомендації класу IIa щодо скорочення тривалості ПАТ до 3–6 місяців як у пацієнтів із ВРК (стара рекомендація), так і в пацієнтів без ВРК (нова рекомендація). Іншими словами, незалежно від ризику кровотечі, терапія одним антиагрегантом тепер є реальним варіантом для пацієнтів без високого ішемічного ризику та ішемічних подій на тлі ПАТ через 3–6 місяців після ЧКВ. Рекомендація щодо деескалації ПАТ після першого місяця лікування залишається рекомендацією класу IIb. Робоча група підкреслює, що рішення щодо вкорочення або деескалації ПАТ може ухвалюватися тільки за результатами повторного обстеження і не має прийматися під час індексного ЧКВ. Певною мірою консервативний підхід до рішень щодо тривалості ПАТ, імовірно, пояснюється тим, що учасники досліджень альтернативних схем ПАТ належали до груп значно нижчого ризику (наприклад, у цих дослідженнях було менше учасників з ІМпST і спостерігалася значно нижча смертність), аніж в основних дослідженнях ПАТ – PLATO і TRITON-TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition with PrasugrelThrombolysis in MI) [25, 28].

У ГКС-2023 рекомендації щодо антиагрегантної терапії в пацієнтів із ГКС і показаннями до приймання пероральних антикоагулянтів залишилися незмінними порівняно з такими в настанові ГКСбпЅТ-2020. Стратегією «за замовчуванням» (клас I) залишається приймання потрійної антитромботичної терапії комбінацією прямого перорального антикоагулянту (не антагоніста вітаміну К, ПОАК), клопідогрелю та АСК протягом не більш як 1 тиждень із подальшим переходом на терапію комбінацією ПОАК + один антиагрегант, що триває до завершення повних 12 місяців після ГКС, після чого можна перевести пацієнта на монотерапію ПОАК. Для пацієнтів із високим ризиком ішемії, як і раніше, рекомендують розглядати тривалішу (1 місяць) потрійну антитромботичну терапію (рекомендація класу IIa) [1, 2].

 

Довгострокова фармакотерапія

Як і в настанові ГКСбпЅТ-2020, у ГКС-2023 тривала монотерапія АСК залишається довготривалою антитромботичною терапією, застосовуваною «за замовчуванням» (рекомендація класу I), тоді як сила рекомендації щодо використання пролонгованої ПАТ або довготривалої терапії комбінацією АСК + ривароксабан 2,5 мг 2 рази на добу відповідає класу IIa для пацієнтів із високим ризиком ішемії, але без ВРК, та класу IIb – для пацієнтів із помірним ризиком ішемії, але без ВРК. У настанові ГКС-2023 уперше представлено рекомендацію щодо тривалої монотерапії іP2Y12 (замість АСК) класу IIb, яка ґрунтується на результатах метааналізу [29] даних дев’яти РКД та понад 40 тис. пацієнтів, що продемонстрував граничне зниження ризику ІМ при застосуванні монотерапії іP2Y12 замість монотерапії АСК, а також на результатах південно-корейського дослідження HOST-EXAM (Harmonizing Optimal Strategy for Treatment of coronary artery stenosis-Extended Antiplatelet Monotherapy, n=5530) [30], що показало перевагу клопідогрелю над АСК у пацієнтів, які пройшли ЧКВ і перейшли на монотерапію антиагрегантом після 6–18-місячної ПАТ, за впливом на 2-річну частоту ішемічних і геморагічних ускладнень. Перед самою публікацією настанови ГКС-2023 було представлено результати розширеного спостереження в дослідженні HOST EXAM, які показали, що перевага монотерапії клопідогрелем, яку спостерігали в основному дослідженні, зберігалася в середньому 5,8 року [31]. Досить низький клас цієї рекомендації (IIb) може означати, що експерти ESC очікують повторення представлених результатів у дослідженнях з інших країн [2].

У розділі, присвяченому корекції порушень ліпідного спектра в пацієнтів із ГКС, представлено три нові рекомендації. Насамперед, це рекомендація класу I щодо інтенсифікації ліпідознижувальної терапії під час госпіталізації з приводу ГКС у пацієнтів, які вже отримують таку терапію, а також нова рекомендація класу IIb щодо можливого призначення комбінації статин + езетиміб під час індексної госпіталізації. Третя нова рекомендація (клас IIa) підтримує можливість застосування поліпіллів із метою поліпшення прихильності й результатів довгострокового лікування після ГКС. В її основі лежать результати дослідження SECURE (Secondary Prevention of Cardiovascular Disease in the Elderly, n=2499), яке показало, що в постінфарктних пацієнтів стратегія, заснована на застосуванні поліпіллів, які містять комбінацію АСК, раміприлу й аторвастатину, перевершує стандартне лікування з погляду зниження 3-річного ризику СС смерті, ІМ, ішемічного інсульту або термінової реваскуляризації [1, 2].

 

Супутні захворювання

Автори настанови ГКС-2023 підкреслюють, що при веденні літніх хворих із ГКС необхідно дотримуватися тих самих діагностичних схем і терапевтичних стратегій, що й у молодших пацієнтів. Цю думку додатково підтримують представлені на засіданні ESC 2023 р. результати дослідження FIRE (Complete or Culprit-Only PCI in Older Patients with Myocardial Infarction), яке показало, що в 1775 пацієнтів з ІМ і багатосудинною ІХС віком старших за 75 років повна реваскуляризація перевершувала ЧКВ тільки на інфаркт-пов'язаній артерії за впливом на ризик комбінації смерті, інсульту, ІМ і будь-якої реваскуляризації, а також на ризики смерті або ІМ через рік [32]. Для ослаблених літніх хворих із супутніми захворюваннями представлено рекомендацію класу I щодо індивідуалізації плану інтервенційного та фармакологічного лікування після ретельної оцінки ризиків і переваг для конкретного пацієнта. У цю ж концепцію вкладається і нова рекомендація класу IIb щодо застосування клопідогрелю замість потужнішого прасугрелю або тикагрелору як компонента ПАТ у літніх людей, особливо за наявності ВРК. Для онкологічних хворих запропоновано дві нові рекомендації: рекомендація класу I щодо проведення інвазивного втручання в пацієнтів з очікуваною тривалістю життя понад 6 місяців і рекомендація класу IIa (РД С) щодо проведення консервативного лікування в пацієнтів із поганим онкологічним прогнозом (тобто очікувана тривалість життя <6 місяців) або у пацієнтів із дуже високим ризиком кровотеч.

З повним текстом настанови англійською мовою можна ознайомитися на сайті ESC за адресою www.escardio.org.

 

Список літератури знаходиться в редакції

 

Автор огляду Віктор Мицьо