У серпні 2023 року в Амстердамі відбулася щорічна конференція Європейського товариства кардіологів (ESC), на якій традиційно було презентовано оновлені редакції цілої низки практичних настанов, присвячених найбільш значущим захворюванням серцево-судинної (СС) системи. Серед них на особливу увагу заслуговує позачергове цільове оновлення настанови з діагностики й лікування гострої та хронічної серцевої недостатності (СН) [1], попередню редакцію якої було опубліковано всього 2 роки тому, у серпні 2021 року. Причиною такого раннього виходу у світ оновленої версії документа стала публікація кількох рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) і метааналізів, що мають змінити тактику лікування пацієнтів із СН, не чекаючи терміну планового виходу наступної редакції настанови. Після належного обговорення нових даних робоча група ESC вирішила оновити рекомендації в розділах настанови, присвячених хронічній СН з помірно зниженою (СНпзнФВ) і збереженою (СНзбФВ) фракцією викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ), гострою СН, захворюваннями, супутніми СН, а також профілактиці СН.

Хронічна СНпзнФВ и СНзбФВ

Усі рекомендації щодо ведення пацієнтів із хронічною СН ґрунтуються на класифікації, яка враховує величину ФВ ЛШ і включає СН зі зниженою ФВ (СНзнФВ, ФВ ЛШ ≤40%), СНпзнФВ (ФВ ЛШ 41–49%) і СНзбФВ (ФВ ЛШ ≥50%). У редакції настанови 2021 р. для пацієнтів із СНпзнФВ були представлені слабкі рекомендації (клас рекомендації IIb, рівень доказовості C) із пероральної терапії засобами, що модифікують перебіг СН, включно з інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ), блокаторами рецепторів ангіотензину (БРА), антагоністами мінералокортикоїдних рецепторів (АМР), бета-адреноблокаторами (БАБ) і комбінацією БРА/інгібітор неприлізину (ARNI), які за наявності СНзнФВ є рекомендаціями I класу. Такі рекомендації для СНпзнФВ були засновані на результатах аналізів у підгрупах, що проводилися в ході досліджень, які не були спеціально розроблені для вивчення методів лікування СНпзнФВ. Крім того, у настанові від 2021 р. не було рекомендацій щодо використання інгібіторів натрійзалежного котранспортера глюкози 2 типу (іНЗКТГ2) у разі СНпзнФВ. Також у попередній редакції настанови не було рекомендацій з використання терапії, що модифікує перебіг СН, у разі СНзбФВ, оскільки клінічні дослідження іАПФ, БРА, АМР і ARNI в пацієнтів із цією формою СН не змогли досягти своїх основних кінцевих точок. На той момент також не було опублікованих досліджень іНЗКТГ2, які можна було б розглянути в контексті лікування пацієнтів із СНзбФВ. Однак відтоді вийшли у світ дані двох досліджень іНЗКТГ2 – емпагліфлозину й дапагліфлозину, які проводили за участю пацієнтів із СН і ФВ ЛШ >40%, що призвело до оновлення рекомендацій щодо лікування пацієнтів із СНпзнФВ і СНзбФВ.

Першим із зазначених РКД стало дослідження EMPEROR-Preserved (Empagliflozin Outcome Trial in Patients with Chronic Heart Failure with Preserved Ejection Fraction), у якому взяли участь 5988 пацієнтів із СН (II–IV функціональний клас за класифікацією Нью-Йоркської кардіологічної асоціації [NYHA]) зі значеннями ФВ ЛШ >40% і підвищеними концентраціями N-термінального фрагмента попередника натрійуретичного пептиду В-типу (NT-proBNP) (>300 пг/мл для пацієнтів із синусовим ритмом або >900 пг/мл для осіб із фібриляцією передсердь). Учасники дослідження були рандомізовані в групи емпагліфлозину (10 мг 1 раз на день) або плацебо. Первинною кінцевою точкою (ПКТ) дослідження була комбінація смерті від СС причин і госпіталізації з приводу СН (ГСН). За медіани спостереження 26,2 місяця емпагліфлозин статистично значуще знижував ризик ПКТ (відношення ризиків [ВР] 0,79, 95% довірчий інтервал [ДІ] 0,69–0,90, р<0,001). Отриманий ефект був зумовлений головним чином зниженням кількості ГСН у групі емпагліфлозину без зниження смертності від СС причин і спостерігався в пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу (ЦД2) і без нього. Більшість учасників дослідження приймали іАПФ/БРА/ ARNI (80%) і БАБ (86%), 37% приймали АМР.

Рік потому було опубліковано результати РКД DELIVER (Dapagliflozin Evaluation to Improve the LIVEs of Patients with PReserved Ejection Fraction Heart Failure), що вивчало ефекти іНЗКТГ2 дапагліфлозину (10 мг 1 раз на день) порівняно з плацебо в 6263 амбулаторних і стаціонарних пацієнтів із СН (клас II–IV за NYHA). Одним із критеріїв відбору було значення ФВ ЛШ >40% на момент включення в дослідження, однак для участі також підходили ті пацієнти, у яких ФВ ЛШ раніше була <40%, але покращилася до >40%. Також обов'язковим критерієм відбору була підвищена концентрація мозкового натрійуретичного пептиду (BNP, ≥300 пг/мл за синусового ритму або ≥600 пг/мл за фібриляції передсердь). Згідно з опублікованими результатами, дапагліфлозин статистично значуще знижував ризик ПКТ (комбінація СС смерті й погіршення перебігу СН, під яким розуміли ГСН або терміновий візит до лікаря з приводу СН) (ВР 0,82, 95% ДІ 0,73–0,92, р<0,001). Як і в дослідженні EMPEROR-Preserved, ефект в основному був зумовлений зменшенням частоти епізодів погіршення перебігу СН без зниження ризику СС смерті. Крім того, терапія дапагліфлозином полегшувала симптоми СН, а ефект лікування не залежав від статусу ЦД2. Важливо, що ефект дапагліфлозину на ПКТ зберігався, зокрема, у пацієнтів із персистенцією симптомів на тлі поліпшення ФВ ЛШ, що демонструє потенційну користь інгібування НЗКТГ2 і в цій підгрупі пацієнтів. Величина корисного ефекту дапагліфлозину також була однаковою в усьому діапазоні вивчених значень ФВ ЛШ. Як і в EMPEROR-Preserved, частка пацієнтів, які отримували стандартну терапію СН, була високою: 77% приймали петльові діуретики, 77% – іАПФ/БРА/ARNI, 83% – БАБ і 43% – АМР.

Подальший метааналіз сукупних даних двох досліджень підтвердив 20% зниження ризику комбінованої кінцевої точки, що включала СС смерть і першу ГСН (ВР 0,80, 95% ДІ 0,73–0,87, р<0,001) без істотного зниження ризику СС смерті (ВР 0,88, 95% ДІ 0,77–1,00, р=0,052), але з достовірним зниженням ризику ГСН на 26% (ВР 0,74, 95% ДІ 0,67–0,83, р<0,001). Як і в самих дослідженнях, у метааналізі спостерігалося послідовне зниження ризику ГСН у всьому вивченому діапазоні значень ФВ ЛШ. Інший метааналіз даних окремих пацієнтів, що включав результати досліджень DAPA-HF (Dapagliflozin And Prevention of Adverse outcomes in Heart Failure; дослідження дапагліфлозину за СНзнФВ) і DELIVER, підтвердив незалежність прогностичного ефекту дапагліфлозину від величини ФВ ЛШ, а також показав достовірне зниження ризику СС смерті на 14% (ВР 0,86, 95% ДІ 0,76–0,97, р=0,01) на тлі приймання дапагліфлозину. Після докладного обговорення результатів представлених РКД і метааналізів, робоча група сформулювала рекомендації для пацієнтів із СНпзнФВ і СНзбФВ, ґрунтуючись на визначеннях застосованих ПКТ, згідно з якими використання іНЗКТГ2 (дапагліфлозину або емпагліфлозину) рекомендується пацієнтам із СНпзнФВ і СНзбФВ для зниження ризику ГСН або СС смерті (клас рекомендації I, рівень доказовості А). Отже, тепер для пацієнтів із цими формами СН у настанові ESC із ведення СН передбачено такі класи препаратів/види терапії (у дужках зазначено клас рекомендації): для СНпзнФВ – діуретики для боротьби із затримкою рідини (I), дапагліфлозин/емпагліфлозин (I), іАПФ/БРА/ARNI (IIb), АМР (IIb), БАБ (IIb); для СНзбФВ – діуретики для боротьби із затримкою рідини (I), дапагліфлозин/емпагліфлозин (I), лікування причинного захворювання, а також супутніх СС і неССЗ захворювань (I).

Гостра СН

У цей розділ настанови було додано дослідження діуретиків та іНЗКТГ2 при гострій СН, а також стратегій ведення пацієнтів із гострою СН.

Діуретики. Одним із нещодавніх досліджень діуретиків за наявності гострої СН стало РКД ADVOR (Acetazolamide in Decompensated Heart Failure with Volume Overload) – багатоцентрове рандомізоване подвійне сліпе паралельно-групове плацебо-контрольоване дослідження, у якому взяли участь 519 пацієнтів із гострою декомпенсованою СН, клінічними ознаками перевантаження об'ємом (тобто набряками, плевральним випотом або асцитом) і рівнем NT-proBNP >1000 пг/мл або BNP >l250 пг/мл. Учасників дослідження рандомізували в групу внутрішньовенного (в/в) введення ацетазоламіду (500 мг 1 раз на день) або групу плацебо, які додавали до стандартної в/в терапії петльовими діуретиками. ПКТ дослідження – успішне усунення набряків (відсутність ознак перевантаження об'ємом) упродовж трьох днів після рандомізації без показань до ескалації протизастійної терапії – було досягнуто в 42,2% пацієнтів у групі ацетазоламіду і в 30,5% пацієнтів у групі плацебо (ВР 1,46, 95% ДІ 1,17–1,82, р<0,001). Кінцевої точки, що включала повторну ГСН або смерть від будь-якої причини, досягли 29,7% пацієнтів у групі ацетазоламіду й 27,8% пацієнтів у групі плацебо (ВР 1,07, 95% ДІ 0,78–1,48). Тривалість перебування в стаціонарі була на 1 день коротшою в групі ацетазоламіду порівняно з плацебо (8,8 [95% ДІ 8,0–9,5] vs 9,9 [95% ДІ 9,1–10,8] дня). За іншими кінцевими точками й небажаними явищами відмінностей між групами ацетазоламіду та плацебо виявлено не було. На підставі отриманих результатів було зроблено висновок про те, що, хоча ці дані можуть підтримувати додавання ацетазоламіду до стандартної сечогінної протинабрякової терапії, необхідні додаткові дані щодо ефективності й безпечності ацетазоламіду.

Ще одним новим дослідженням сечогінної терапії стало РКД CLOROTIC (Combination of Loop Diuretics with Hydrochlorothiazide in Acute Heart Failure), у якому взяли участь 230 пацієнтів із гострою СН, рандомізованих на лікування пероральним гідрохлортіазидом (25–100 мг/ добу, залежно від розрахункової швидкості клубочкової фільтрації [рШКФ]) або плацебо на додаток до в/в терапії фуросемідом. Автори оцінювали ефект лікування за двома основними кінцевими точками: зміною маси тіла й зміною вираженості задишки від вихідного рівня до 72 год після рандомізації. Пацієнти, які отримували гідрохлортіазид, продемонстрували більш виражене зниження маси тіла через 72 год порівняно з групою плацебо (-2,3 vs -1,5 кг; скоригована розрахункова різниця -1,14 кг, 95% ДІ від -1,84 до -0,42 кг, р=0,002). Зміни вираженості задишки були зіставними в обох групах лікування. Підвищення рівня креатиніну в сироватці крові спостерігалося частіше в пацієнтів, які приймали гідрохлортіазид (46,5%), порівняно з пацієнтами, які приймали плацебо (17,2%) (р<0,001). Частота повторних ГСН і смертність від усіх причин були однаковими в обох групах, як і тривалість стаціонарного лікування. За результатами цього дослідження автори дійшли висновку про відсутність впливу на клінічні наслідки й необхідність додаткових даних щодо ефективності та безпечності досліджуваної терапії.

іНЗКТГ2. Оцінці ефектів іНЗКТГ2 за наявності гострої СН було присвячено дослідження EMPULSE (Empagliflozin in Patients Hospitalized with Acute Heart Failure Who Have Been Stabilized), що вивчало ефективність раннього початку терапії емпагліфлозином у пацієнтів, госпіталізованих із приводу гострої СН. ПКТ дослідження була «клінічна користь», яка визначалася з використанням ієрархічної сукупності подій, що включала смерть від будь-якої причини, кількість подій СН, час до першої події СН і ≥5-бальну зміну загальної оцінки симптомів за Канзаським опитувальником для хворих на кардіоміопатію через 90 днів відносно вихідного рівня. Подіями СН вважали ГСН, термінові візити в лікарню з приводу СН і незаплановані амбулаторні візити з приводу СН. Ці події визначали пов'язаними із СН тільки за наявності погіршення ознак і симптомів СН та інтенсифікації терапії (збільшення дози пероральних або в/в діуретиків, збільшення дози вазоактивного препарату, початок механічної підтримки або проведення хірургічного втручання). Рандомізацію пацієнтів проводили під час перебування в стаціонарі в стані клінічної стабільності; середній час від госпіталізації до рандомізації становив три дні; лікування тривало до 90 днів. ПКТ (клінічна користь від терапії) було досягнуто в більшої кількості пацієнтів, які отримували емпагліфлозин, порівняно з групою плацебо (стратифіковане співвідношення переваг [win ratio] 1,36, 95% ДІ 1,09–1,68, р=0,0054). Ефективність лікування не залежала від ФВ ЛШ і статусу ЦД2. Частота небажаних явищ була однаковою в обох групах лікування. Ці дані узгоджуються з результатами застосування іНЗКТГ2 у пацієнтів із хронічною СН і різними значеннями ФВ ЛШ, а також у пацієнтів, чий стан стабілізувався після нещодавно перенесеної ГСН.

Терапевтичні стратегії. З моменту виходу останньої редакції настанови було опубліковано два великих дослідження стратегій терапії гострої СН, а саме дослідження COACH і STRONG-HF. У дослідженні COACH (Comparison of Outcomes and Access to Care for Heart Failure) узяли участь 5452 пацієнти з 10 канадських дослідницьких центрів (2480 пацієнтів брали участь в експериментальному і 2972 – у контрольному періоді дослідження). Учасники експериментального періоду проходили оцінку за шкалою Emergency Heart Failure Mortality Mortality Risk Grade 30 Day Mortality-ST Depression (EHMRG30-ST) для визначення рівня ризику смерті (низький, середній або високий) протягом семи або 30 днів. Згідно з протоколом дослідження, пацієнтам із низьким ризиком рекомендували більш ранню (через ≤3 дні) виписку й стандартне амбулаторне лікування протягом 30-денного періоду спостереження, а пацієнтам із середнім і високим ризиком – лікування в стаціонарі. Хоча дострокова виписка в контрольному й експериментальному періодах відбувалася з однаковою частотою (57 vs 58%), дослідження успішно продемонструвало 12% зниження ризику ПКТ, що включала смерть від усіх причин і госпіталізацію з приводу СС причин, в експериментальному періоді порівняно з контрольним періодом дослідження (ВР 0,88, 95% ДІ 0,78–0,99), що відображає сприятливий ефект стандартного амбулаторного спостереження й лікування після виписки зі стаціонару. До розробки відповідних рекомендацій результати дослідження мають пройти перевірку в міжнародній дослідницькій програмі.

Метою дослідження STRONG-HF (Safety, Tolerability and Efficacy of Rapid Optimization, Helped by NT-proBNP Testing, of Heart Failure Therapies) була перевірка безпечності й ефективності підходу, який ґрунтується на призначенні пероральної медикаментозної терапії СН з підбором доз відповідних препаратів за два дні до передбачуваної виписки з лікарні та продовженні титрування доз і корекції схеми лікування під час наступних візитів до лікаря в найближчий термін після виписки зі стаціонару. У цьому дослідженні взяли участь 1078 пацієнтів, госпіталізованих із приводу гострої СН, які ще не отримували повні дози препаратів із категорії науково обґрунтованої терапії СН. Учасники були гемодинамічно стабільними, мали підвищені концентрації NT-proBNP під час скринінгу (>2500 пг/мл), що знизилися на >10% у період між скринінгом і рандомізацією, та перед випискою їх випадковим чином розподілили до груп звичайної або інтенсивної терапії СН. Інтенсивна терапія передбачала ранню і швидку інтенсифікацію перорального лікування СН за допомогою іАПФ/БРА/ARNI, БАБ та АМР. Метою першого візиту титрування, який проводили за 48 год до виписки з лікарні, було досягнення доз, що становлять щонайменше половину від цільових доз рекомендованих препаратів. Протягом двох тижнів після виписки планувалося досягнення повних цільових доз пероральних препаратів із відповідним моніторингом безпечності лікування. Подальші візити, під час яких виконували фізикальне обстеження та лабораторні аналізи, включно з аналізами на NT-proBNP, проводили через 1, 2, 3 і 6 тижнів після рандомізації для оцінювання безпечності й переносимості медикаментозної терапії. Пацієнти з групи інтенсивної терапії з більшою ймовірністю приймали повні дози пероральних препаратів для лікування СН, ніж хворі з групи звичайного лікування (іАПФ/БРА/ARNI – 55 vs 2%, БАБ – 49 vs 4%, АМР – 84 vs 46%). Очевидна користь інтенсивного лікування, що спостерігалася в дослідженні, призвела до його дострокового завершення. ПКТ у вигляді комбінації повторної ГСН або смерті від усіх причин через 180 днів була зареєстрована у 15,2% пацієнтів у групі інтенсивної терапії та у 23,3% пацієнтів у групі звичайної терапії (скориговане ВР [сВР] 0,66, 95% ДІ 0,50–0,86), р=0,0021), і ця різниця була в основному зумовлена більш вираженим зниженням частоти повторних ГСН (сВР 0,56, 95% ДІ 0,38–0,81, р=0,0011) у групі інтенсивної терапії; міжгрупова різниця за рівнем СС смертності через 180 днів була незначною (сВР 0,84, 95% ДІ 0,56–1,26, р=0,42). Показники частоти серйозних і смертельних небажаних явищ були зіставними в групах лікування. На підставі результатів дослідження STRONG-HF інтенсивний підхід із раннім початком приймання пероральних препаратів для лікування СН і швидким підвищенням їхніх доз до цільових, а також із ретельним спостереженням за станом пацієнта протягом перших шести тижнів після завершення госпіталізації з приводу гострої СН рекомендується для зменшення ризику смерті від усіх причин та повторних ГСН (рекомендація класу I, рівень доказовості В). Під час наступних візитів особливу увагу слід приділяти застійним явищам, рівню артеріального тиску, частоті серцевих скорочень, значенням NTproBNP, концентрації калію та рШКФ.

Супутні захворювання

Хронічна хвороба нирок (ХХН) і ЦД2. Зміни в розділі, присвяченому питанням ведення СН у пацієнтів із ХНН і ЦД2, стосуються застосування іНЗКТГ2 і АМР фінеренону. Дані щодо іНЗКТГ2 були отримані з двох РКД – DAPA-CKD (Dapagliflozin And Prevention of Adverse outcomes in Chronic Kidney Disease) і EMPA-KIDNEY (EMPAgliflozin once daily to evaluate cardio-renal outcomes in patients with chronic KIDNEY disease) – й одного метааналізу. РКД DAPA-CKD – це багатоцентрове подвійне сліпе плацебо-контрольоване рандомізоване дослідженням за участю пацієнтів із ЦД2 та без ЦД2 зі співвідношенням «альбумін/креатинін у сечі» (САКМ) ≥200 мг/г і рШКФ 25–75 мл/хв/1,73 м², яких рандомізували в співвідношенні 1:1 для приймання дапагліфлозину в дозі 10 мг один раз на день або плацебо. У 11% учасників дослідження (468 із 4304) був анамнез СН. Згідно з отриманими даними, через 2,4 року (медіана спостереження) терапія дапагліфлозином привела до зниження ризику ПКТ – комбінації стійкого зниження рШКФ на ≥50%, термінальної ниркової недостатності або смерті від ниркових чи СС причин – на 39% порівняно з плацебо (ВР 0,61, 95% ДІ 0,51–0,72, р<0,001). Крім того, дапагліфлозин також знизив ризик вторинної кінцевої точки – комбінації ГСН і смерті від СС причин – порівняно з плацебо (ВР 0,71, 95% ДІ 0,55–0,92, р=0,009), хоч і з відносно невеликим абсолютним зниженням ризику (4,6 vs 6,4% у групах дапагліфлозину і плацебо відповідно). У дослідженні EMPA-KIDNEY використовували ширші критерії включення порівняно з DAPA-CKD, зокрема до нього включали пацієнтів із рШКФ 20–45 мл/ хв/1,73 м², навіть за відсутності альбумінурії, і хворих із рШКФ 45–90 мл/хв/1,73 м² і САКМ ≥200 мг/г. Пацієнтів рандомізували в співвідношенні 1:1 для приймання емпагліфлозину в дозі 10 мг один раз на день або плацебо. 10% учасників дослідження (658 із 6609) мали анамнез СН. Спостереження протягом 2 років (медіана) показало статистично значуще зниження ризику комбінованої ПКТ, що включала прогресування ХХН або смерть від СС причин, у групі емпагліфлозину (ВР 0,72, 95% ДІ 0,64–0,82, р<0,001). Водночас ризики комбінації ГСН і смерті від СС причин були зіставними в групах лікування (ВР 0,84, 95% ДІ 0,67–1,07, р=0,15). Згодом було проведено метааналіз, який охопив 13 досліджень іНЗКТГ2 при СН і при ХХН, зокрема DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY, CREDENCE (Canagliflozin and Renal Events in Diabetes With Established Nephropathy Clinical Evaluation) і SCORED (Effect of Sotagliflozin on Cardiovascular and Renal Events in Patients with Type 2 Diabetes and Moderate Renal Impairment Who Are at Cardiovascular Risk), мета якого полягала в оцінці впливу статусу ЦД на результати лікування. Згідно з отриманими результатами, при спільному аналізі даних усіх включених досліджень зниження ризику комбінації ГСН і смерті від СС причин під дією іНЗКТГ2 порівняно з плацебо не залежало від статусу ЦД2 (ВР 0,77, 95% ДІ 0,73–0,81 у пацієнтів із ЦД2 і ВР 0,79, 95% ДІ 0,72– 0,87 у пацієнтів без ЦД2), проте в аналізі, який включив тільки дослідження, проведені у пацієнтів із ХХН, різниця між іНЗКТГ2 і плацебо за впливом на цю кінцеву точку виявилася значущою тільки серед пацієнтів із ЦД2 (ВР 0,74, 95% ДІ 0,66–0,82 у пацієнтів із ЦД2 і ВР 0,95, 95% ДІ 0,65–1,40 у пацієнтів без ЦД2). На підставі цих результатів іНЗКТГ2 (дапагліфлозин і емпагліфлозин) рекомендують для зниження ризику ГСН і СС смерті пацієнтам із ХХН та ЦД2, які відповідають характеристикам учасників описаних досліджень, зокрема за рШКФ >20–25 мл/хв/1,73 м² (клас рекомендації I, рівень доказовості А).

Селективний нестероїдний АМР фінеренон вивчали у двох дослідженнях за участю пацієнтів із діабетичною хворобою нирок. У дослідженні FIDELIO-DKD (Finerenone in Reducing Kidney Failure and Disease Progression in Diabetic Kidney Disease) взяли участь 5734 пацієнти із САКМ 30–300 мг/г, рШКФ 25–60 мл/хв/1,73 м² і діабетичною ретинопатією або САКМ 300–5000 мг/г та рШКФ 25–75 мл/хв/1,73 м². ПКТ дослідження визначалась як комбінація ниркової недостатності, стійкого зниження рШКФ на ≥40% від вихідного рівня протягом ≥4 тижнів або смерті від ниркових причин. Згідно з отриманими даними, за 2,6 року (медіана) спостереження застосування фінеренону було пов'язане зі статистично значущим зниженням ризику ПКТ на 18% порівняно з плацебо (ВР 0,82, 95% ДІ 0,73–0,93, р=0,001). Терапія фінереноном не привела до зниження частоти ГСН порівняно з плацебо (ВР 0,86, 95% ДІ 0,68–1,08), хоча й забезпечила зниження ризику ключової вторинної кінцевої точки – комбінації СС смерті, несмертельного інфаркту міокарда (ІМ), несмертельного інсульту та ГСН (ВР 0,86, 95% ДІ 0,75–0,99, р=0,03). Відповідно до критеріїв набору, пацієнти зі СНзнФВ і симптомами II–IV класів за NYHA не допускалися до участі в дослідженні, проте до нього включали хворих із безсимптомною СНзнФВ або зі СНзнФВ і симптомами I класу за NYHA, а також пацієнтів зі СНпзнФВ або СНзбФВ, у результаті чого 7,7% включених пацієнтів мали в анамнезі СН. Загалом, ефекти фінеренону на комбінацію СС і ниркових наслідків, включно з ГСН, не залежали від анамнезу СН. У більш пізньому дослідженні FIGARODKD (Finerenone in Reducing Cardiovascular Mortality and Morbidity in Diabetic Kidney Disease) узяли участь дорослі пацієнти з ЦД2 і ХХН, які отримували інгібітор ренін-ангіотензинової системи в максимальній переносимій дозі. ХХН діагностували з використанням двох наборів критеріїв: 1) стійка помірна альбумінурія (САКМ від 30 до >300 мг/г) і рШКФ 25–90 мл/хв/1,73 м² (тобто ХХН 2–4 стадії) і 2) стійка тяжка альбумінурія (САКМ 300–5000 мг/г) і рШКФ >60 мл/хв/1,73 м² (тобто ХХН 1 або 2 стадії). На момент скринінгу рівень калію в сироватці крові в пацієнтів мав бути <4,8 ммоль/л. У дослідження увійшли 7437 пацієнтів, які рандомізовано отримували фінеренон або плацебо. ПКТ була комбінація СС смерті, несмертельного ІМ, несмертельного інсульту і ГСН. За медіани спостереження 3,4 року фінеренон продемонстрував зниження ризику ПКТ на 13% порівняно з плацебо (ВР 0,87, 95% ДІ 0,76–0,98, р=0,03). Перевага фінеренону була зумовлена невеликим, але статистично значущим зниженням частоти ГСН порівняно з плацебо (3,2 vs 4,4%, ВР 0,71, 95% ДІ 0,56–0,90) без міжгрупових відмінностей у смертності від СС причин. Подальший заздалегідь запланований об’єднаний аналіз індивідуальних даних учасників FIDELIODKD і FIGARO-DKD, що охопив 13 026 осіб із діабетичною хворобою нирок (медіана спостереження 3,0 року), показав зниження ризику комбінованого СС наслідку, що включав СС смерть, несмертельний ІМ, несмертельний інсульт і ГСН, а також окреме зниження ризику ГСН при використанні фінеренону порівняно з плацебо (ВР 0,86, 95% ДІ 0,78–0,95, р=0,0018 і ВР 0,78, 95% ДІ 0,66–0,92, р=0,0030 відповідно). На підставі представлених результатів, застосування фінеренону рекомендується пацієнтам із ХХН та ЦД2 для зниження ризику ГСН (клас рекомендації I, рівень доказовості А).

Дефіцит заліза (ДЗ). Після виходу у світ настанови 2021 р. було опубліковано нове РКД, присвячене проблемі ДЗ у пацієнтів зі СН, – дослідження IRONMAN (Effectiveness of Intravenous Iron Treatment versus Standard Care in Patients with Heart Failure and Iron Deficiency). Це було проспективне відкрите РКД зі сліпою оцінкою кінцевих точок, у якому брали участь пацієнти зі СН, ФВ ЛШ >45% та рівнем насичення трансферину залізом >20% або рівнем сироваткового феритину >100 мкг/л, яких було рандомізовано в співвідношенні 1:1 на в/в введення дерисомальтози заліза або на отримання стандартної терапії. Більшість учасників були амбулаторними пацієнтами, проте 14% були включені в дослідження під час ГСН, а 18% проходили стаціонарне лікування СН протягом попередніх шести місяців. Після спостереження протягом 2,7 року (медіана) ВР ПКТ у вигляді комбінації всіх (перших і повторних) ГСН і СС смерті в групі експериментального лікування порівняно з групою стандартної терапії становило 0,82 (95% ДІ 0,66–1,02, р=0,070), хоча показники загальної кількості ГСН були зіставними в групах лікування (16,7 vs 20,9 на 100 пацієнто-років; ВР 0,80, 95% ДІ 0,62–1,03, р=0,085). Крім того, автори зазначили, що застосування дерисомальтози заліза порівняно зі стандартною терапією було пов'язане зі статистично пограничним поліпшенням оцінки за опитувальником Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (різниця між групами: -3,33, 95% ДІ від -6,67 до 0,00, р=0,050). Згодом ці результати були включені в метааналіз РКД, які порівнювали ефекти в/в терапії препаратами заліза зі стандартним лікуванням або плацебо в пацієнтів із СН і ДЗ. Цей метааналіз включив 10 досліджень (n=3373) і показав, що в/в препарати заліза знижують ризик комбінації ГСН і смерті від СС причин (ВР 0,75, 95% ДІ 0,61–0,93, р<0,01), а також ризик першої ГСН або смерті від СС причин (відношення шансів [ВШ] 0,72, 95% ДІ 0,53–0,99, р=0,04). Окремий аналіз впливу в/в терапії препаратами заліза на СС і загальну смертність не виявив міжгрупових відмінностей. Схожі результати також були отримані в інших метааналізах. На підставі представленого дослідження і метааналізів наразі в/в введення препаратів заліза рекомендується при ДЗ пацієнтам із СНзнФВ або СНпзнФВ для полегшення симптомів і поліпшення якості життя (клас рекомендації I, рівень доказовості А). До того ж, рекомендовано розглядати лікування карбоксимальтозою або дерисомальтозою заліза для зниження ризику ГСН у симптоматичних пацієнтів із СНзнФВ або СНпзнФВ і ДЗ (клас рекомендації IIa, рівень доказовості А).

З повним текстом настанови англійською можна ознайомитися на офіційному сайті ESC за адресою https://www.escardio.org.

Список літератури знаходиться в редакції

Автор огляду Наталія Генш