Шановні Колеги,

Пройшло вже достатньо часу після нашого попереднього спілкування на теренах видання. Проте індивідуальне відчуття свідчить про зворотне – час спресувався і ми з вами знаходимося у його стрімкому потоці, коли ланцюг подій нашого буття, - обстріли та бомбардування, повітряні тривоги і їх очікування, звістки із інтернету про події на фронті і дзвінки від близьких, піднесення і розчарування щоденної дійсності, - нівелює відчуття часу і інколи переносить в іншу реальність, примарний світ снів і марев. Зруйновані міста, палаючі поля, окопи і бліндажі, обличчя наших Героїв, яким ми завдячуємо всім… Проте треба жити і працювати задля майбутнього, нашої Перемоги, щастя наших дітей.

Традиційно новий номер журналу ми відкриваємо міжнародними рекомендаціями. Цього року надруковані оновлені рекомендації Європейського товариства кардіологів щодо діагностики і лікування серцевої недостатності (СН). Вони базуються на попередніх рекомендаціях Товариства 2021 року. Це пов’язано з новими даними, отриманими при проведенні рандомізованих багатоцентрових плацебо-контрольованих досліджень (РКД). У нашому стислому огляді ми зупинимося лише на змінах, які відбулися у цьому документі. Значною мірою це стосується використання фармакологічних засобів у виділених фенотипах СН із збереженою і помірно зниженою фракцією викиду лівого шлуночка (ФВЛШ) - СНзбФВ і СНпзнФВ. Саме у цієї сфері були отримані нові дані щодо ефективності нового для кардіологів класу лікарських засобів - інгібіторів натрійзалежного котранспортера глюкози 2 типу (іНЗКТГ2). У документі наводяться результати останніх РКД, які були основою для створення нових рекомендацій щодо необхідності включення препаратів цієї групи у лікування СНзбФВ і СНпзнФВ, а в цілому, незалежно від показників функції серця. У розділі гострої СН наведені результати використання іНЗКТГ2 дапагліфлозину (РКД EMPULSE) та сечогінних препаратів (РКД CLOROTIC, РКД ADVOR). В останніх двох дослідженнях для підвищення ефективності діуретичної терапії доведена перевага додавання до внутрішньовенної інфузії фуросеміду ацетазоламіду у порівнянні з гідрохлортіазидом. А застосування при гострій СН у стаціонарі дапагліфлозину було безпечним та ефективним методом попередження серцево-судинних подій. На засадах позитивного дослідження STRONG-HF отримала підтвердження концепція доцільності раннього застосування всіх рекомендованих пероральних препаратів після стабілізації стану хворих з гострою СН і швидким підвищенням їхніх доз після виписки із стаціонару. Приділили увагу у документі і такому важливому для розвитку і прогресування СН стану, яким є поєднання цукрового діабету 2 типу із хронічною хворобою нирок (ХХН). Проведені РКД DAPA-CKD (Dapagliflozin And Prevention of Adverse outcomes in Chronic Kidney Disease) і EMPA-KIDNEY (EMPAgliflozin once daily to evaluate cardio-renal outcomes in patients with chronic KIDNEY disease) обґрунтували використання дапагліфлозину та емпагліфлозину для зниження ризику госпіталізацій і серцево-судинної смерті у такої категорії хворих (клас рекомендації I, рівень доказовості А). Інший препарат, який був тестований у таких хворих – новий селективний нестероїдний АМР фінеренон. Результати досліджень FIDELIODKD і FIGARO-DKD дали змогу рекомендувати його для зниження ризику госпіталізацій з приводу СН (клас рекомендації I, рівень доказовості А). Оприлюднення останнього із досліджень з відновлення рівня заліза у хворих із СНзбФВ і СНпзнФВ при його дефіциті (IRONMAN) дозволило рекомендувати внутрішньовенне введення препаратів заліза (карбоксимальтози або дерисомальтози) для зниження ризику госпіталізацій з приводу СН (клас рекомендації IIa, рівень доказовості А).

Наступний матеріал є продовженням попереднього і стосується одного із розділів документу про доцільність і необхідність включення у програму лікування СН іНЗКТГ2 дапагліфлозину та емпагліфлозину незалежно від фракції викиду лівого шлуночка (ФВЛШ). Для дапагліфлозину це нове, нещодавно отримане у світі і в Україні показання для препарату, яке базувалося на даних РКД DELIVER. Проведене раніше успішне РКД EMPEROR-Preserved з використанням емпагліфлозину у хворих із хронічною СН і ФВЛШ >40%, як потім і у дослідженні DELIVER, довело позитивний результат використання іНЗКТГ2 у хворих із СНпзнФВ та СНзбФВ. Використання цієї групи препаратів у хворих із зниженою ФВЛШ вже отримало своє місце у попередніх рекомендаціях. У матеріалі, який пропонуємо вашій увазі, наведений запланований вторинний аналіз РКД DELIVER з оцінкою динаміки розвитку ефектів дапагліфлозину на клінічно значущі наслідки у пацієнтів із СНпзнФВ і СНзбФВ. У ньому був проведений ретельний аналіз 6263 пацієнтів із 350 дослідницьких центрів, який довів, що протягом 13 діб лікування було досягнуто статично значущого покращення клінічного перебігу хвороби - зниження ризику розвитку комбінованої клінічної точки серцево-судинної смерті або госпіталізації з приводу СН на 55%. З 15 доби цей показник набував сталого характеру протягом всього періоду дослідження. Наведені в огляді і дані щодо часу до зниження ризику погіршення перебігу СН, який дорівнював 16 добам. Чому отримані дані є актуальними з практичної точки зору? Новий для багатьох практикуючих лікарів та пацієнтів такий підхід лікування СН є достатньо новим на тлі сучасного лікування сечогінними, бета-блокаторами, інгібіторами РААС і вони не завжди переконані у його ефективності. Проте, наведені дані свідчать про розвиток швидкого, відчутного для лікаря і хворого покращення стану хворого (головним чином внаслідок стабілізації симптомів СН). Такий результат є запорукою того, що у хворого виникне прихильність до лікування, а у доктора впевненість у результатах своєї роботи. Все разом має сприяти більш активному і широкому впровадженню даної терапії у клінічну практику.

Поява нового класу препаратів у лікування СН не була неочікуваною. Перші заявки на те, що іНЗКТГ2, які використовували для лікування цукрового діабету (ЦД) 2 типу, здатні попереджати розвиток і прогресування СН були основою для створення РКД у хворих із СН незалежно від наявності ЦД. Ідея знайшла підтвердження у дослідженнях, що вплинуло на створення нових показів і рекомендацій. Разом с тим, лікарям важливо також розуміти, яким шляхом іНЗКТГ2, крім виведення цукру із організму і діуретичного ефекту, впливають на патогенетичні шляхи прогресування СН. Про це у наступному огляді. Він базується на різноманітних експериментальних та клінічних дослідженнях з вивчення гемодинамічних, клітинних, молекулярних, генетичних механізмів дії препаратів цієї групи. Автори відзначають можливість багатофакторного вливу іНЗКТГ2 на розвиток зворотного ремоделювання лівого шлуночка, метаболічну перебудову організму із переключенням метаболізму кардіоміоцитів зі споживання глюкози на кетонові тіла, що доведено для емпагліфлозину, активність імунозапальних процесів. Також можливий вплив на функцію ендотелію з підвищенням біодоступності ендотеліального оксиду азоту. Крім зворотнього ремоделювання серця у хворих на СН зі зниженою ФВ, є дані щодо покращення систолічної функції і підвищення ФВЛШ. Новий метод оцінки геометрії скорочення камер серця двовимірна спекл-трекінг ехокардіографія та мультиспіральна компьютерна томографія дозволяють оцінити більш достовірно регіональні порушення скоротливості міокарда. Саме ці методи довели спроможність іНЗКТГ2 покращувати скоротливість міокарда у хворих на ЦД і СН. У ряді досліджень була продемонстрована перевага емпагліфлозину перед іншими препаратами цієї групи. Додатковими факторами, які позитивно впливають на перебіг СН при лікуванні іНЗКТГ2, можуть бути зменшення маси серця, покращення діастолічної функції міокарда. Ще одним потенційно корисним ефектом іНЗКТГ2 є вплив на епікардіальну жирову тканину, наявність і товщина якої корелює з перебігом СН і прогнозом. Дуже цікавий огляд, який допомагає зрозуміти відомі на сьогодні механізми позитивної дії іНЗКТГ2 у хворих з синдромом СН.

Продовжують наш номер матеріали, які присвячені антитромбоцитарному лікуванню хворих на ІХС після проведеного інтервенційного втручання (ЧКВ). Так, у першому представлений аналіз дослідження TWILIGHT, у якому оцінювали ефективність та безпечність монотерапії тикагрелором. Було доведено, що монотерапія тикагрелором після 3-місячної подвійної терапії з АСК була пов'язана з ефективним і безпечним зниженням ризику кровотеч порівняно зі стандартною 12-місячною. Новий аналіз цього дослідження, побудований на створенні багатоваріантних моделей прогнозування розвитку геморагічних і ішемічних подій допоможе розв'язати проблему клінічної оцінки ризику в окремого пацієнта, який переніс ЧКВ. У огляді описані характеристика дослідження і проведеного аналізу, методологія створення моделей оцінки ризику, а також ефекти досліджуваного лікування в залежності від категорії ризику. Проведений аналіз довів, що у хворих після ЧКВ відміна АСК після 3-місячної подвійної терапії комбінацією АСК + тикагрелор, порівняно з її продовженням, знижує частоту розвитку кровотеч - як за наявністю вищого або нижчого вихідного геморагічного ризику, не підвищуючи при цьому ризику ішемічних подій.

Наступний матеріал стосується порівняльної оцінки тикагрелору і прасугрелю у хворих із гострими коронарними синдромами в залежності від наявності інфаркту міокарда (ІМ) в анамнезі, який побудований на результатах вторинного аналізу дослідження ISAR-REACT. У огляді наведений дизайн дослідження і самого аналізу, який побудований на оцінці 4015 хворих, включених у дослідження. Цікаво, що хворі з перенесеним раніше ІМ частіше мали при госпіталізації нестабільну стенокардію, хоча у них було більше багатосудинних уражень, більш часто реєстрували артеріальну гіпертензію, цукровий діабет, гіперхолестеролемію. Але розвиток смерті і ІМ протягом року спостереження були достовірно вищі. Аналіз результатів лікування прасугрелем або тикагрелором в залежності від перенесеного в анамнезі ІМ свідчив, що ризик розвитку кровотечі при використанні обох препаратів не залежав від перенесеного раніше ІМ, а прасугрел перевершує тикагрелор у зниженні ризику ішемічних подій (первинна комбінована кінцева точка) за рахунок зниження ризику повторного ІМ за будь-якого статусу раніше перенесеного ІМ.

Останній матеріал номеру стосується оптимізації лікування артеріальної гіпертензії за рахунок використання селективних агоністів імідазолінових рецепторів. Вони вже достатньо відомі і широко використовуються у клінічній практиці. При цьому цей клас препаратів очікувано є більш ефективними в певних групах пацієнтів зі станами, що характеризуються підвищеним тонусом СНС - у хворих з ожирінням і метаболічним синдромом, а також у жінок у постменопаузі. Для оцінки ситуації з призначенням препаратів цієї групи в реальній клінічній практиці був проведений своєрідний регістр з опитуванням лікарів щодо поточної практики лікування гіпертензії (дослідження STRAIGHT). На запрошення прийняти участь і заповнити анкети із запрошених 5074 лікарів відгукнулися тільки 281 лікарів (5,5%). Незважаючи на таку кількість учасників, автори дослідження проаналізували особливості призначення антигіпертензивних засобів, комбінацій препаратів різних класів. Найчастішою причиною не призначення цього класу препаратів була відсутність відповідних чітких рекомендацій у чинних настановах (58%). При переліку хворих, якім у найбільшому ступені показані селективні агоністи імідазолінових рецепторів, лікарі назвали цукровий діабет, метаболічний синдром або порушення метаболізму глюкози (70%), ожиріння (65%), пацієнти віком 40–65 років (63%) та хворі з ускладненими гіпертонічними кризами (59%). Проте, в епоху доказової медицини у майбутньому необхідно проведення добре організованих РКД.

На закінчення номеру редакція нашого журналу бажає всім здоров’я, оптимізму і мирного неба.