Уважаемые читатели!

Время неумолимо движется вперед, накапливаются новые доказательные данные, появляются и анализируются результаты новых крупных исследований, эксперты готовят обновленные методические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, а врачи используют их в своей работе. И подобно тому, как человек, взрослея, обращает внимание на ускоряющееся течение времени (в детстве оно шло очень медленно, а сейчас словно утекает сквозь пальцы), так и мы отмечаем для себя, как сильно возрастают в последнее время объемы новых научных данных, приумножаясь за все более короткие промежутки времени. Обновления международных и национальных рекомендаций происходят все чаще, парадигмы лечения и профилактики заболеваний радикально меняются прямо на глазах, и становится все труднее поспевать за большими объемами информации, являющейся сегодня руководством к действию.

Общей проблемой при этом остается то, что далеко не все положения рекомендаций могут быть в полной мере реализованы врачом в его практической деятельности – и в нашей стране, и во многих других странах мира (вследствие недостаточной оснащенности лечебных учреждений, проблем с обеспечением, недостаточного финансирования службы здравоохранения в целом и многих других причин). Но важно понимать, что стратегии лечения и профилактики разрабатываются с учетом организационных возможностей здравоохранения не только сегодняшнего дня, но и с оглядкой на будущее, зачастую в свете многолетних перспектив.

Поэтому несомненно, что представленные в настоящем номере журнала материалы будут интересны не только для узких специалистов, но и для врачей широкого профиля. Тематика этого номера разнообразна, так что практически каждый читатель сможет найти важные для себя в практическом плане аспекты диагностики, лечения, профилактики наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний и смежной патологии.

Настоящий номер выходит в канун Национального конгресса кардиологов, посвященного 100-летнему юбилею прижизненного описания В.П. Образцовыми Н.Д. Стражеско клинической картины острого тромбоза коронарных артерий – инфаркта миокарда. Этой годовщине посвящено достаточно большое количество публикаций, и мы также хотели бы отдать дань уважения одним из основоположников современной кардиологии. Признавая выдающийся вклад Образцова и Стражеско в медицинскую науку и практику, нельзя не вспомнить об основных тенденциях, «силовых линиях» развития кардиологии в последующие годы.

Наибольший прогресс в лечении инфаркта миокарда наметился с того времени, когда общепризнанной стала теория первичности тромбообразования на фоне атеросклеротической бляшки, то есть около 30 лет назад. Тогда же в мире начали разворачиваться большие профилактические программы предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний и снижения смертности от них, стали активно разрабатываться и внедряться стратегии антитромбоцитарной, антикоагулянтной, фибринолитической терапии. Те события во многом определили происходящие в настоящее время процессы и тенденции, как и ключевые направления развития современной медицины на многие годы вперед. Первый опыт внутрикоронарного введения фибринолитического агента с успешным лизисом тромба при остром инфаркте миокарда (Е.И. Чазов, 1975) послужил толчком для широкого внедрения системной тромболитической терапии во всем мире. По мере становления в 90-х годах интервенционной кардиологии появились возможности проведения механической реваскуляризации венечных сосудов и реперфузии миокарда (сначала методом баллонной ангиопластики, а затем и стентирования). При этом существенно возросло значение рационального использования антитромботических средств для предупреждения ранних и отсроченных тромбозов и эмболий как в зонах вмешательства, так и в других сосудистых бассейнах. Поэтому вопросы оптимальной тромболитической, антикоагулянтной, антитромбоцитарной терапии неизменно остаются одними из ключевых тем обсуждения на страницах нашего журнала.

На сегодняшний день актуальными являются не только выбор метода реваскуляризации и своевременное ее проведение, но и обеспечение всем необходимым набором медикаментозной терапии, без которой все позитивные результаты реперфузии миокарда могут быть сведены на нет. Все чаще в рекомендациях по ведению больных острым инфарктом миокарда звучит термин «фармакоинвазивная тактика лечения», что подчеркивает важность для улучшения прогноза жизни у больных ИБС проведения оптимальной медикаментозной терапии и своевременной коронарной ангиографии с последующими малоинвазивными (чрескожными) интервенционными вмешательствами или аортокоронарным шунтированием.

Современные возможности как медикаментозной терапии, так и других методов лечения развиваются очень активно, порой позволяя полностью пересмотреть подходы к ведению пациента. Хотелось бы напомнить, что результаты лечения кардиоваскулярных заболеваний зависят не только от доступных возможностей фармакотерапии и инвазивных вмешательств при конкретной патологии. Они определяются влиянием совокупности разнородных факторов, и роль врача состоит не только в назначении оптимальной терапии, но в планировании целостной стратегии ведения пациента, учета всех «подводных камней» – факторов риска, сопутствующих заболеваний, уже используемых медикаментов и т.п. Сопутствующая патология может существенным образом повлиять на клиническую картину, особенно у больных пожилого возраста, которые, как правило, имеют обширный атеросклероз сосудов, нарушения функции почек и многие другие проблемы, которым мы традиционно уделяем достаточно много внимания на страницах Medicine Review. Так, в этом номере мы напоминаем о том, что при наличии у больного генерализованного атеросклероза с признаками нарушения функции почек следует исключить возможный стеноз почечных артерий, а при его обнаружении требуется активное лечение патологии. Пока, к сожалению, кардиологи еще мало обращают внимания на функцию почек у больных с сердечно-сосудистой патологией, и большинство пациентов даже с явным поливаскулярным атеросклерозом остаются с недиагностированным и/или нелеченным стенозом почечных артерий, пока у них не развивается выраженная почечная недостаточность. Однако при своевременной коррекции стеноза почечных артерий можно значительно улучшить прогноз для пациента в целом, в том числе с точки зрения исходов при коронарной патологии и результатов реваскуляризации миокарда – как у больных с острым коронарным синдромом, так и при хронических формах ИБС. Но для этого следует, как минимум, помнить об актуальности данной проблемы, своевременно заподозрить ее наличие и направить больного на соответствующее диагностическое обследование. Данной проблеме посвящен достаточно большой материал в этом номере журнала.

Уделено внимание и другому сложному клиническому вопросу – профилактике тромбозов и эмболий после коррекции клапанных поражений сердца. Эта проблема находится на стыке специальностей, когда после хирургического вмешательства больной попадает под длительное наблюдение к кардиологу. При этом не столько успешность самой операции, сколько своевременное назначение антикогулянтной терапии и адекватный контроль ее использования являются важнейшим условием для благоприятных исходов лечения, и роль лечащего врача, который консультирует по поводу рациональной антитромботической терапии, имеет определяющее значение в клиническом прогнозе для такого пациента. В этом плане материал, построенный на сравнении недавно обновленных рекомендаций Американского общества кардиологов и Американской ассоциации сердца с аналогичным практическим руководством Европейского общества кардиологов, представляет несомненный интерес для практикующих клиницистов.

Кроме того, в этом свете также обращают на себя внимание данные о новых возможностях проведения длительной антикоагулянтной терапии для предупреждения и лечения тромбозов глубоких вен и венозных тромбоэмболий с использованием новых антитромботических средств, в частности – пероральных селективных антагонистов фактора Ха. Эта группа лекарственных средств уже доказала в ряде исследований свои преимущества у пациентов, перенесших серьезные ортопедические операции, и сейчас проходит широкую клиническую апробацию также при остром коронарном синдроме и у больных с фибрилляцией предсердий.

Широкому кругу специалистов будут интересны и рекомендации американских экспертов (2009 г.) по диагностике и оценке риска при транзиторных нарушениях мозгового кровообращения.

Несколько «выпадает» из этой подборки материалов, так или иначе объединенных сосудистой патологией, такая нозологическая единица, как аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка. Это не часто встречающаяся в клинической практике патология миокарда, и она длительное время практически не обращала на себя внимания кардиологов. Многие врачи либо не сталкивались с такой патологией в своей практике, либо не смогли в свое время поставить правильный диагноз – как в связи с отсутствием настороженности по поводу этого заболевания, так и учитывая определенные сложности диагностического алгоритма при аритмогенной кардиомиопатии. Однако мы обращаем ваше внимание на то, что это «малоизвестное заболевание» – одна из наиболее частых причин внезапной сердечной смерти у молодых людей (особенно спортсменов). Тем не менее, определенные знания об этой проблеме и опыт лечения есть у электрофизиологов и аритмологов (в связи с манифестирующими нарушениями ритма сердца), патология активно изучается генетиками, и мы сочли необходимым обсудить актуальность данного заболевания в рутинной практике кардиолога.

Неизменным лейтмотивом всех выпусков журнала Medicine Review остается тема профилактической кардиологии. Несмотря на то что первичная и вторичная профилактика является приоритетной стратегией для улучшения прогноза наших пациентов, в практической деятельности мы нередко подсознательно ставим ее на второй план. Для врача необходимо активно лечить уже заболевшего человека, поэтому вопросы профилактики занимают уже меньше времени и мыслей, особенно если речь идет о первичной профилактике среди практически здоровых людей. Поэтому мы считаем необходимым постоянно напоминать об огромном значении мероприятий превентивной медицины, необходимости клинически мыслить не только на уровне отдельного пациента, но и на уровне целой популяции, с учетом отдаленных последствий наших действий и бездействия. В данной связи особенно интересен материал о грядущем расширении возможностей первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, важные аспекты которого обсуждались во время международного телемоста с авторами исследования JUPITER (май 2009 г., Бостон, США). В нем представлены убедительные позитивные данные, указывающие на перспективность использования гиполипидемического средства последнего поколения у мужчин старше 50 лет и женщин старше 60 лет без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе и невысоким уровнем холестерина ЛПНП, но повышенным содержанием С-реактивного протеина. Подобные исследования, открывающие новые возможности первичной профилактики кардиоваскулярной патологии и смерти, дают уверенность лечащим врачам, организаторам здравоохранения, населению страны в необходимости и целесообразности осуществления рекомендованного контроля, коррекции модифицируемых факторов риска развития и прогрессирования сосудистого поражения для предупреждения сосудистых катастроф.

Научный редактор издания,
д.м.н., профессор А.Н. Пархоменко