Серцева недостатність (СН) залишається однією з провідних глобальних причин захворюваності й смертності, що забезпечує їй постійну увагу з боку спеціалістів із клінічних досліджень і практикуючих лікарів різних профілів. Одним із результатів цього наукового й практичного інтересу стають настанови щодо ведення пацієнтів із різними варіантами СН, які містять рекомендації провідних наукових спільнот, засновані на сучасних доказових даних. Нова редакція однієї з таких настанов від експертів Американського коледжу кардіологів (АСС)/Американської асоціації серця (АНА) вийшла друком навесні 2022 р. і презентувала актуальний погляд на науково-обґрунтований підхід до ведення пацієнтів із СН, розроблений із метою підвищення якості медичної допомоги й дотримання інтересів пацієнтів [1]. До вказаної настанови увійшла ціла низка оновлених рекомендацій із попередніх редакцій документа, а також нові рекомендації, розроблені з урахуванням нещодавно опублікованих даних. Нижче коротко подаються основні аспекти оновленої настанови АНА/АСС щодо ведення пацієнтів із СН (2022), виділені авторами в окреме резюме й позначені ними як «10 основних рекомендацій» [2].

 

1. Науково-обґрунтована терапія для пацієнтів із СН і зниженою фракцією викиду

У новій редакції настанови до переліку препаратів для науково-обґрунтованої медикаментозної терапії (НОМТ) СН зі зниженою фракцією викиду (СНзнФВ) включено інгібітори натрійзалежного котранспортера глюкози 2 типу (іНЗКТГ2), і тепер він містить чотири фармакологічні класи: 1) інгібітори активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС), а саме інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ), блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) і комбінація БРА + інгібітор неприлізину (ARNI); 2) бета-адреноблокатори (БАБ); 3) антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів (АМР) і 4) іНЗКТГ2 (рис.) [1, 2].

Рекомендації щодо застосування інгібіторів РААС є рекомендаціями класу I, рівень доказовості А, водночас у пацієнтів зі СНзнФВ і симптомами ІІ або ІІІ функціонального класу (ФК) згідно з класифікацією Нью-Йоркської кардіологічної асоціації (NYHA) ARNI вважають препаратом першого вибору, іАПФ рекомендовано призначати в разі неможливості використати ARNI, а БРА – у разі недоступності ARNI і непереносимості іАПФ, яка проявляється кашлем або розвитком ангіоневротичного набряку. Зазначено, що застосування кожного з інгібіторів РААС пов'язане зі зниженням захворюваності й смертності в цільовій групі пацієнтів, однак пацієнтів із хронічною симптоматичною СНзнФВ ІІ або ІІІ ФК, які добре переносять лікування іАПФ або БРА, рекомендується переводити на ARNI з метою додаткового поліпшення прогнозу [2].

БАБ рекомендовані пацієнтам із симптомами СНзнФВ нині або в анамнезі, утім задля зниження ризику смерті й госпіталізації пропонують використовувати на вибір один із трьох представників класу, що мають доведені в клінічних дослідженнях властивості, корисні для хворих із СН: бісопролол, карведилол або метапрололу сукцинат зі сповільненим вивільненням (рекомендація I, А) [2]. АМР (еплеренон або спіронолактон) рекомендуються пацієнтам із СНзнФВ і симптомами II–IV ФК за NYHA для зниження захворюваності й смертності за умови, що розрахункова швидкість клубочкової фільтрації становить >30 мл/хв/1,73 м2, а рівень калію в сироватці <5 мекв/л. Для зниження ризику розвитку гіперкаліємії та ниркової недостатності рекомендується ретельний моніторинг рівня калію, функції нирок і доз діуретиків, призначених пацієнту (I, А) [2].

Нова рекомендація щодо застосування іНЗКТГ2 також є рекомендацією класу І, рівень доказовості А, і пропонує використовувати препарати цієї групи в пацієнтів із симптоматичною хронічною СНзнФВ для зниження ризику госпіталізації з приводу СН (ГСН) і смертності від серцево-судинних (СС) причин незалежно від наявності цукрового діабету (ЦД) 2 типу [2].

 

 

2. НОМТ у пацієнтів із СН і помірно зниженою ФВ ЛШ

На підставі результатів останніх досліджень іНЗКТГ2 тепер рекомендують застосовувати й для лікування пацієнтів із СН і помірно зниженою ФВ ЛШ (СНпзнФВ, ФВ ЛШ 41–49%) як препарати, що дають змогу знизити ризик ГСН і смерті від СС причин. Цій рекомендації присвоєно клас IIa (препарати можуть бути корисними), тоді як рекомендації щодо застосування решти препаратів для лікування СН, зокрема ARNI, іАПФ, БРА, АМР і БАБ (один із трьох БАБ, перерахованих вище для СНзнФВ), у цієї категорії хворих мають клас IIb (застосування препаратів може розглядатися). Рекомендація щодо застосування діуретиків (у міру необхідності) залишається рекомендацією класу І [1, 2].

 

3. НОМТ у пацієнтів із СН і збереженою ФВ ЛШ

У розділі, присвяченому лікуванню пацієнтів із СН і збереженою ФВ ЛШ (СНзбФВ), з'явилися нові рекомендації щодо застосування іНЗКТГ2, АМР і ARNI, при цьому рекомендаціям щодо застосування іНЗКТГ2 присвоєно клас IIa (можуть бути корисними в зниженні ризику ГСН і СС смертності), а рекомендаціям щодо призначення АМР і ARNI – клас IIb (можуть розглядатися в окремих пацієнтів, особливо в осіб із меншими [близькими до 50%] значеннями ФВ ЛШ, для зниження ризику ГСН). Крім того, було оновлено кілька старих рекомендацій, включно з рекомендаціями щодо лікування артеріальної гіпертензії (АГ; лікування до досягнення цільових значень артеріального тиску [АТ], клас I) і фібриляції передсердь (ФП; лікування може бути корисним для зменшення тяжкості симптомів, клас IIa), а також щодо застосування БРА (можуть розглядатися у відібраних пацієнтів, особливо в осіб із меншими значеннями ФВ ЛШ, для зниження ризику ГСН, клас IIb) і щодо відмови від рутинного призначення нітратів або інгібіторів фосфодіестерази 5 типу (клас III, відсутність користі). Як і у випадку з СНпзнФВ, клас рекомендації щодо застосування діуретиків (у міру необхідності) не змінився (клас І) [1, 2].

 

4. СН зі скоригованою ФВ ЛШ

До категорії пацієнтів із СН зі скоригованою ФВ ЛШ (СНскФВ) укладачі настанови відносять хворих із СНзнФВ (ФВ ЛШ ≤40%) в анамнезі, у яких на тлі лікування відбулося збільшення ФВ ЛШ до рівня >40%, підтверджене повторними обстеженнями. Така зміна ФВ ЛШ розглядається як підстава для продовження терапії, початково призначеної для корекції СНзнФВ, з метою профілактики рецидиву лівошлуночкової дисфункції, навіть у безсимптомних пацієнтів (I, B). Також у тексті настанови згадуються пацієнти із СНпзнФВ в анамнезі, у яких із часом (за результатами повторних оцінок) відбулося збільшення ФВ ЛШ до рівня ≥50%, утім зазначено, що у зв'язку з обмеженими доказовими даними, на цей момент неможливо сказати, який варіант терапії – призначений для СНпзнФВ чи для СНзбФВ – буде оптимальним для таких пацієнтів [1, 2].

 

5. Економічна цінність сучасних методів лікування СН

На підставі опублікованих результатів якісних досліджень рентабельності було створено рейтинг наявних методів лікування СН з урахуванням їхньої клініко-економічної ефективності (економічної цінності). Відповідно до методології АНА/ АСС, класифікація економічної цінності втручань заснована на вартості додаткового скоригованого за якістю року життя: для втручань високої економічної цінності показник становить <60 тис. доларів США, для втручань низької економічної цінності >180 тис. доларів США. За результатами розрахунків, до високоцінних методів лікування належать ARNI, іАПФ, БРА, БАБ, АМР, імплантований кардіовертер-дефібрилятор і серцева ресинхронізуюча терапія. Варіанти терапії проміжної економічної цінності включають іНЗКТГ2 і трансплантацію серця. Єдиним варіантом терапії, віднесеним до категорії низької економічної цінності, є тафамідис – препарат для лікування серцевого амілоїдозу. Економічна цінність механічної підтримки кровообігу й моніторингу легеневого тиску розцінюється як невизначена [1, 2].

 

6. Лікування амілоїдної хвороби серця

У розділі, присвяченому амілоїдній хворобі серця, представлено низку нових рекомендацій щодо діагностики й лікування. У пацієнтів із клінічною підозрою на серцевий амілоїдоз рекомендується скринінг на моноклональні легкі ланцюги імуноглобулінів у сироватці й сечі за допомогою методу електрофорезу та імунофіксації, а також скринінгове дослідження сироватки на вільні легкі ланцюги. За відсутності моноклональних легких ланцюгів у сироватці/сечі рекомендується проводити остеосцинтиграфію для диференційного діагнозу між амілоїдною кардіоміопатією, спричиненою AL-амілоїдозом, і транстиретиновим амілоїдозом серця. За наявності транстиретинового амілоїдозу серця рекомендується провести генетичне секвенування гена TTR, щоб відрізнити спадковий (мутантний) варіант захворювання від амілоїдозу «дикого типу» (сенільний, немутантний варіант), оскільки підтвердження спадкового варіанту має бути підставою для генетичного консультування й потенційного скринінгу близьких родичів пацієнта. Терапія препаратом тафамідіс, що стабілізує тетрамер тетраретин, рекомендується окремим пацієнтам із диким або спадковим типом транстиретинового серцевого амілоїдозу та симптомами СН I–III ФК за NYHA для зниження СС захворюваності й смертності. Усі наведені вище рекомендації віднесено до класу I, рівень доказовості В. Крім того, у пацієнтів із серцевим амілоїдозом і ФП антикоагулянтну терапію розглядають як доцільний підхід до зниження ризику інсульту, незалежно від оцінки за шкалою CHA2DS2-VASc (рекомендація класу IIa) [1, 2].

 

7. Роль підвищеного тиску наповнення ЛШ у діагностиці СН за ФВ ЛШ >40%

Підвищений тиск наповнення серця є характерною ознакою СН і є очевидним у пацієнтів із ФВ ЛШ ≤40%, однак у пацієнтів із клінічною підозрою на СНпзнФВ і СНзбФВ для підтвердження діагнозу СН необхідно підтверджувати спонтанне або провоковане підвищення тиску наповнення ЛШ. Таке підтвердження може бути отримано за допомогою неінвазивних (наприклад, визначення рівня натрійуретичного пептиду або оцінка діастолічної функції під час візуалізації серця) або інвазивних (наприклад, вимірювання гемодинамічних показників) методик [1, 2].

 

8. Тактика ведення пацієнтів із термінальною СН

Пацієнтів із термінальною СН (стадія D), які бажають подовжити своє життя, слід своєчасно скеровувати до спеціалістів із СН, які мають проаналізувати застосовану тактику ведення та оцінити пацієнта на відповідність критеріям використання передових методів лікування СН (таких як застосування пристрою механічної підтримки ЛШ, трансплантація серця), а також призначити паліативну терапію, включно з паліативними інотропними препаратами, якщо це відповідає терапевтичним цілям пацієнта (клас рекомендації I) [1, 2].

 

9. Первинна профілактика СН

У новій редакції настанови представлено переглянуту класифікацію СН із поділом на стадії (A–D), у якій стадія А дістала назву «підвищений ризик СН (at-risk for HF)», а стадія В – «пре-СН (pre-HF)» (табл. 1). При цьому експерти АНА/ АСС наголошують на величезній значущості первинної профілактики для осіб, які відповідають критеріям стадій А і В, за допомогою будь-яких доступних стратегій, що запобігають переходу захворювання у стадію С (симптоматична СН). У цьому контексті всім пацієнтам рекомендовано здоровий спосіб життя, включно з регулярними фізичними навантаженнями, підтриманням нормальної ваги й здоровим харчуванням (I, B). За наявності АГ показаний ретельний контроль рівня АТ відповідно до чинних рекомендацій (I, A). За наявності ЦД 2 типу та або встановленого СС захворювання, або високого СС ризику рекомендується призначення іНЗКТГ2 (I, A). Також корисним для профілактики розвитку дисфункції (систолічної або діастолічної) ЛШ або дебюту СН визнано скринінгове вимірювання рівня натрійуретичного пептиду з подальшою консультацією пацієнта групою спеціалістів, включно з кардіологом (IIa, B). Крім того, у деяких безсимптомних пацієнтів з ФВ ЛШ ≤40% (стадія B) може бути корисним застосування [1, 2]:

• іАПФ: для профілактики прогресування СН і зниження смертності (I, A);
• БРА: у пацієнтів з нещодавно перенесеним інфарктом міокарда (ІМ) і непереносимістю іАПФ – для профілактики прогресування СН і зниження смертності (I, В);
• БАБ (один із трьох БАБ із доказовою базою, див. вище): у пацієнтів з ІМ або гострим коронарним синдромом в анамнезі – для зниження смертності (І, В); у всіх пацієнтів із ФВ ЛШ ≤40% – для профілактики прогресування СН (І, С);
• статинів – у пацієнтів з ІМ або гострим коронарним синдромом в анамнезі – для профілактики прогресування СН та інших небажаних СС наслідків (I, А);
• імплантованого кардіовертера-дефібрилятора – у пацієнтів із перенесеним щонайменше 40 днів тому ІМ, ФВ ЛШ ≤30%, симптомами I ФК за NYHA на тлі НОМТ та обґрунтованим прогнозованим виживанням >1 року – для первинної профілактики раптової серцевої смерті та зниження загального ризику смерті (I, В) [1, 2].

 

 

 

 

10. Терапія пацієнтів із СН і супутніми захворюваннями

З огляду на високий рівень коморбідності серед хворих на хронічну СН велике значення набуває розробка рекомендацій щодо лікування найтиповіших захворювань, супутніх СН, зокрема залізодефіцитних станів та анемії, АГ, ЦД 2 типу, порушень сну, ФП, ішемічної хвороби серця та злоякісних новоутворень (табл. 2). Слід зазначити, що всі перелічені в таблиці 2 заходи й втручання мають проводитися на додаток до оптимізації НОМТ СН [1, 2].

Із повним текстом настанови англійською мовою можна ознайомитися на офіційному веб-сайті АСС за адресою: www.acc.org.

 

Список літератури знаходиться в редакції