Шановні Колеги,

Ми відкриваємо черговий номер нашого журналу документом, який висвітлює сучасні підходи до діагностики і лікування захворювання, яке з роками стає більш поширеним і набуває універсального характеру. Це серцева недостатність (СН). Останнім часом є прогрес у цій області кардіології внаслідок закінчення нових досліджень і накопичення нових знань. Останні рекомендації Європейського товариства кардіологів (2021 рік) і американських кардіологічних товариств (2022) дозволяють переглянути наші знання про оптимальну терапію таких хворих і впровадити у клінічну практику цілу групу нових лікарських засобів. Вашій увазі пропонується короткий огляд настанови американських кардіологів на цю тему. Автори документу внесли до традиційної базисної терапії СН із зниженою фракцією викиду лівого шлуночка (СНзнФВ) бета-блокаторами, діуретиками, інгібіторами РААС, блокаторами мінералокортикоїдних рецепторів, також інгібітори натрій-залежного котранспортера глюкози 2 типу (іНЗКТГ2) незалежно від наявності цукрового діабету (ЦД). В рекомендаціях чітко прописані етапність призначення лікарських засобів, пріоритетність використання сакубітріл/валсартану в якості інгібітора РААС, можливість одночасного використання препаратів в маленьких дозах на початку лікування з можливістю подальшого титрування дози. Вперше зазначено, що іНЗКТГ2 можуть бути застосовані також у хворих з проміжною ФВЛШ (41-49%) та збереженою ФВЛШ (більше 50%). У хворих із СНзнФВ підкреслена важливість визначення ФВЛШ в динаміці лікування і при її збільшення вище 40% (так звана скорегована ФВЛШ) необхідно продовжувати терапію, не відміняючи препарати і не зменшуючи їх дози. В рекомендаціях переглянута класифікація СН з введенням стадій А, В, С, Д. Це дозволяє приділяти більше уваги хворим з потенційним ризиком розвитку СН і проводити профілактичну терапію і корекцію цих факторів. Приділена увага і лікуванню пацієнтів із супутніми захворюваннями і станами – гіпертензією, цукровим діабетом, ІХС, онкопатологією, анемією, фібриляцією передсердь. Самі рекомендації великі за обсягом і з повною їх версією можна ознайомитися на сайті Американського коледжу кардіологів.

Наступна публікація стосується ефективності використання іНЗКТГ2 у хворих на СН в залежності від ФВЛШ. Серед хворих із синдромом СН біля половини хворих мають ФВЛШ більше 40%, а третина – збережену фракцію викиду більше 50%. Проте ефективність рекомендованої терапії, яка використовується у хворих із СНзнФВ, у хворих із збереженою ФВЛШ зменшується.Тому важливо знати, чи допомагає терапія іНЗКТГ2 таким хворим. Ця тема розглянута у огляді аналізу двох великих досліджень DAPA-HF та DELIVER з дапагліфлозином, який включав 11007 хворих на СН із усім спектром значень ФВЛШ. У статті ретельно наведені дані стосовно клініко-анамнестичних характеристик хворих по групах в залежності від ФВЛШ. Аналіз результатів лікування у загальній популяції свідчив, що використання дапагліфлозину протягом 3 років призводить до зменшення серцево-судинної смерті і смерті від будь якої причини, госпіталізації з приводу СН. Окремий аналіз по підгрупам виявив подібний вплив лікування на основні клінічні точки незалежно від значень ФВЛШ. Проте відмічено, що найкращій результат був отриманий для госпіталізації з приводу СН. Наведені у статті результати аналізу проведених досліджень дозволяють призначати іНЗКТГ2 всім хворим із СН, незалежно від наявності ЦД або значень ФВЛШ.

Номер продовжує матеріал щодо ефективності і безпеки використання антитромбоцитарної терапії у хворих, яким було проведено черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ). Сучасні дослідження свідчать що у хворих з перевагою геморагічного ризику над ішемічним (тромботичним) можливо перевести хворого з подвійної антитромбоцитарної терапії (ПАТ) на монотерапію іP2Y12 через 1-3 місяці після перенесеного ЧКВ. Проте залишаються побоювання, що технічно складні процедури ЧКВ потребують пролонгованого використання ПАТ. З метою вирішення цього питання був започаткований проект Sidney–2, у якому на основі мета-аналізу даних рандомізованих клінічних досліджень (РКД) порівнювали ефекти монотерапії іP2Y12 і ПАТ у хворих після ЧКВ. Автори виділили групи хворих із складним ЧКВ (втручання на трьох судинах, імплантація ≥3 стентів, втручання на ≥3 патологічних вогнищах, загальна довжина стента >60 мм, біфуркаційне ураження з імплантацією ≥2 коронарних стентів або хронічна повна оклюзія як цільове ураження) та нескладним втручанням. Дизайн дослідження, характеристики груп хворих детально описані у статті. Всього включено до аналізу 22941 хворий із 5 РКД, а тривалість спостереження тривала біля 1 року. Аналіз кінцевих точок в залежності від складності ЧКВ і типу лікування після 1-3 місяців ПАТ доводить, що клінічні кінцеві точки (смерть, інфаркт міокарда, інсульт або тромбоз стента) протягом року не відрізнялися у хворих з ПАТ і монотерапією іP2Y12. Проте ризик розвитку всіх типів кровотеч на тлі ПАТ збільшувався.

Доречно буде відзначити, що більшість хворих у дослідженні отримувала тикагрелор, тому не зрозуміло, чи можливо переносити отримані результати на групу клопідогрелю. Також слід зазначити, що при спостереженні протягом року кількість ускладнень у хворих із складною процедурою ЧКВ була вище, ніж з нескладною. Це може свідчити, що антитромбоцитарна терапія у хворих із складною процедурою ЧКВ не є провідною у попередженні цих ускладнень і вони, можливо, потребують більш агресивної гіполіпідемічної терапії. Крім того, залишається поза увагою, що гострий інфаркт міокарда мали біля 40% включених у дослідження хворих. Саме у цих хворих ризик тромботичних подій найвищій і це потребує окремого аналізу щодо ефективності тривалої монотерапії у таких хворих. Особливо це стосується нашого регіону, де адекватна тривала гіполіпідемічна терапія після перенесеного інфаркту міокарда здійснюється не часто, а кількість хворих із Східної Європи у проведеному дослідженні склала тільки 5%.

Завершує номер матеріал, який присвячений оцінці антиаритмічних властивостей іНЗКТГ2, які були виявлені при проведенні ретроспективного аналізу ряду РКД при лікуванні ЦД. Дослідники реєстрували зменшення частоти розвитку фібриляції передсердь (ФП) або їх тріпотіння незалежно від порушень контролю глікемічного профілю і пов’язали цей феномен з покращенням гемодинаміки, попередженням ремоделювання серця і розвитку СН. Саме для перевірки гіпотези наявності у іНЗКТГ2 впливу на аритмічні ризики італійськими кардіологами було проведене невеличке дослідження. Воно включало 23 хворих на цукровий діабет з імплантованими кардіовертерами-дефібриляторами, які спостерігалися з приводу наявності ФП. Хворі отримували лікування діабету (інсулін, метформін), бета-блокатори, аміодарон, антикоагулянти. Всім хворим призначали емпагліфлозин 10 мг на добу і оцінювали протягом року до призначення препарату і року після його призначення частоту рецидивів ФП та кількості днів без проявів ФП. Автори виявили зниження частоти рецидивів ФП (із 6,5 до 2,3 епізодів на рік) та кількості днів без проявів ФП (з 244 до 303 днів на рік). Це супроводжувалося зменшенням числа транзиторних ішемічних атак. На думку дослідників отриманий ефект емпагліфлозину при тривалому його використанні у хворих на ЦД з пароксизмальною або персистуючою формою ФП пов'язаний як із метаболічними впливами, так і корекцією різних чинників розвитку ФП. Отримані результати створюють передумови для подальшого вивчення впливу іНЗКТГ2 у хворих з ФП на тлі ЦД або СН без наявності ЦД.

На завершення бажаємо мирного неба, оптимізму і стійкості. Слава Україні!