Чинна редакція настанови Європейського товариства кардіологів (ESC) щодо оцінки стану серцево-судинної (СС) системи й періопераційного кардіологічного ведення хворих, яким показана некардіохірургічна операція (НКХО), є оновленням попередньої настанови, опублікованої у 2014 році [1]. Мета цього документа – стандартизувати тактику періопераційного ведення СС захворювань (ССЗ) і корекції чинників СС ризику в пацієнтів, яким проводять НКХО, використовуючи науково-обґрунтовані підходи й дані, а також спростити ведення пацієнтів із показаннями до НКХО за допомогою нових схем і алгоритмів. Настанова корисна не тільки для кардіологів, а й для інших фахівців, залучених до надання допомоги хірургічним хворим.

Слід зазначити, що через малу кількість клінічних досліджень, присвячених оцінці періопераційного ризику, більшість рекомендацій мають рівень доказовості B або C. Ключовою темою настанови є стратифікація ризику, пов'язаного як з операцією, так і з пацієнтом, для якої подано прості й лаконічні рекомендації, що ґрунтуються на консенсусі думок експертів ESC і Європейського товариства анестезіологів і фахівців з інтенсивної терапії (ESAIC), які також брали участь у розробці нової редакції настанови. У документі чітко вказані терміни й підстави для проведення електрокардіографії (ЕКГ), ехокардіографії (ЕхоКГ), аналізів на біомаркери, стрес-тестів і коронарної ангіографії. Загальні рекомендації з кардіологічного ведення хворих із показаннями до НКХО наводяться у вигляді схем, також розроблено цілу низку розділів, присвячених періопераційній оцінці ризику за наявності різних конкретних ССЗ. У частині настанови, присвяченій періопераційній фармакотерапії, представлені дані, що ґрунтуються на результатах клінічних досліджень, зокрема, присвячених оцінці ефектів бета-адреноблокаторів і антитромботичної терапії; окрім того, наведені нові корисні рекомендації щодо періопераційного застосування деяких фармакологічних препаратів, таких як інгібітори натрійзалежного котранспортера глюкози 2 типу (іНЗКТГ2), діуретики та інгібітори неприлізину/рецепторів ангіотензину. Окремо описано основні періопераційні СС ускладнення разом з алгоритмами дій на випадок їх розвитку.

Нижче надані найбільш значущі нововведення зазначеної настанови [1, 2].

 

Оцінка клінічного ризику

У цьому блоці документа першим важливим нововведенням порівняно з настановою від 2014 р. стала нова схема з алгоритмом оцінювання пацієнтів з урахуванням термінів проведення хірургічного втручання (негайна, термінова, невідкладна або планова операція) (рис. 1).

У разі невідкладного характеру НКХО рекомендується індивідуальний підхід до оцінки хворого за участю міждисциплінарної команди фахівців. У разі показань до планової НКХО рекомендується передопераційна оцінка ризику, яку в ідеалі проводять одночасно із пропозицією операції пацієнту. За результатами оцінки пацієнт має бути віднесений до однієї з трьох груп ризику на підставі віку, схильності до ССЗ (з урахуванням таких чинників ризику, як артеріальна гіпертензія, тютюнокуріння, дисліпідемія, цукровий діабет і сімейний анамнез ССЗ) і наявності встановленого ССЗ. Обстеження серця, що включає ЕКГ, аналіз на біомаркери (високочутливий серцевий тропонін [вч-сТн, клас I], мозковий натрійуретичний пептид [BNP]/N-термінальний фрагмент попередника BNP [NT-proBNP, клас IIa]) та оцінку функціональних можливостей на основі аналізу повсякденної активності або за допомогою спеціальних шкал (клас IIa), рекомендується проводити навіть у практично здорових людей віком понад 65 років перед НКХО проміжного або високого ризику. У пацієнтів віком 45–65 років без ознак, симптомів або анамнезу ССЗ можливість реєстрації ЕКГ та аналізу на біомаркери потрібно розглянути до проведення НКХО високого ризику (IIaC). Ця нова стратегія спрямована на профілактику й виявлення періопераційного ушкодження міокарда (ПОУМ), яке є найпоширенішим СС ускладненням, що пов'язане з підвищеною смертністю впродовж першого місяця після операції. Для кількісної оцінки функціональних можливостей пропонується використовувати індекс активності Duke Activity Status Index (з дослідження Measurement of Exercise Tolerance before Surgery), який, на думку експертів, є об’єктивним способом оцінки кардіологічного ризику. Рекомендації щодо реєстрації передопераційної ЕКГ спростили – тепер вона не показана пацієнтам, у яких проводять НКХО низького ризику. Що стосується аналізів на біомаркери (вч-сТн і BNP/NT-proBNP), їх проведення перед НКХО проміжного й високого ризику, а також через 24 год та 48 год після такої операції в пацієнтів із відомим ССЗ, факторами СС ризику (включно з віком 65 років і старше) і симптомами, що вказують на ССЗ, є рекомендацією класу I, B і рекомендацією класу IIa, B для вч-сТн і BNP/ NT-proBNP відповідно. Передопераційне проведення трансторакальної ЕхоКГ (ТТ-ЕхоКГ) з рутинною оцінкою фракції викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ), як і раніше, не рекомендується, оскільки, згідно з отриманими даними, не знижує ризик ускладнень після НКХО високого ризику. Водночас у документі згадується передопераційне фокусоване ультразвукове дослідження серця (FOCUS) за допомогою ручного ультразвукового приладу для оцінки шумів, гемодинамічної нестабільності, функції шлуночків і причин задишки. У настанові чітко зазначено, що стрес-тестування слід розглядати тільки як цінний альтернативний метод діагностики обструктивної ішемічної хвороби серця (ІХС) у разі, якщо недоступні неінвазивні візуалізаційні методики, або як метод оцінки функціональних можливостей за неоднозначного анамнезу пацієнта. Показання до передопераційного проведення інвазивної ангіографії спрощено: тепер її можна розглядати в пацієнтів зі стабільним хронічним коронарним синдромом (ХКС), яким проводять планову хірургічну каротидну ендартеректомію. Додано докази на користь проведення коронарної комп’ютерної томографії-ангіографії для підвищення якості оцінки ризику, водночас наголошується, що для ухвалення рішення про необхідність проведення реваскуляризації міокарда результати цього обстеження можуть бути доповнені результатами неінвазивного функціонального тестування.

До настанови додано спеціальний новий розділ, присвячений старечій астенії, у якому пропонується проводити періопераційний скринінг на цей стан у літніх пацієнтів (>70 років) із показаннями до НКХО проміжного або високого ризику.

 

 

Фармакотерапія в періопераційному періоді

Усім пацієнтам із показаннями до НКХО рекомендують модифікацію способу життя й контроль факторів СС ризику (зокрема відмову від куріння за 4 тижні до НКХО). Серед нових фармакологічних стратегій зниження ризику слід згадати рекомендації про тимчасове скасування діуретиків у день проведення НКХО, а також про призупинення приймання іНЗКТГ2 щонайменше за 3 дні до НКХО проміжного й високого ризику з метою мінімізації ризику еуглікемічного кетоацидозу (клас обох рекомендацій – IIa). Крім того, у передопераційному періоді рекомендується тимчасово скасувати приймання ацетилсаліцилової кислоти (АСК) у всіх пацієнтів, які приймають її з метою первинної профілактики СС подій, а також у більшості пацієнтів, які приймають АСК для вторинної СС профілактики, за винятком хворих після черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ) без дуже високого ризику кровотеч. Якщо ризик кровотечі переважує ішемічний ризик, АСК слід відмінити щонайменше за 3 дні до НКХО (або за 7 днів – перед операціями з високим ризиком кровотечі, наприклад перед нейрохірургічним втручанням). Що стосується подвійної антитромбоцитарної терапії (ПАТ), то в новій настанові тепер відсутня відмінність між пацієнтами з металевими стентами й хворими зі стентами з лікарським покриттям (СЛП). Проте результати спостереження надають суперечливі дані про вплив призупинення приймання інгібітора P2Y12-рецепторів тромбоцитів на ризик ішемічних подій у пацієнтів після НКХО, що не дає змоги сформулювати конкретні рекомендації. Вважають, що за можливості слід відкласти проведення планової НКХО на 6 місяців після планового ЧКВ і на 12 місяців після гострого коронарного синдрому (ГКС) (при цьому мінімальна тривалість ПАТ має становити 1 місяць після планового ЧКВ і 3 місяці після ГКС високого ризику). Після скасування інгібітора P2Y12-рецепторів пацієнт продовжує приймати АСК, і в цьому періоді можна проводити НКХО. Рішення про передопераційне коригування схеми лікування має прийматися спільно хірургом і кардіологом з урахуванням особливостей кожного пацієнта. Загалом рекомендують такі строки скасування антиагрегантних препаратів (у днях до проведення НКХО): клопідогрель – 5 днів, прасугрель – 7 днів, тикагрелор – 3–5 днів, АСК – 7 днів, якщо планується операція з високим ризиком кровотеч (у пацієнтів із ЧКВ в анамнезі: якщо ризик кровотеч переважає ішемічний ризик – АСК скасовують за 3 дні до НКХО, в інших випадках приймання АСК продовжується) (рис. 2).

Ще один важливий розділ цього документа присвячений питанням періопераційної пероральної антикоагулянтної терапії. Серед пацієнтів, які отримують антагоністи вітаміну К (АВК), рекомендується обмежити використання перехідної терапії тільки хворими з високим тромботичним ризиком (наприклад, за наявності механічного клапана серця). Інвазивні процедури з низьким ризиком кровотечі можна проводити без перерви в прийманні АВК, контролюючи міжнародне нормалізоване відношення з метою підтримання показника на найнижчих значеннях терапевтичного діапазону. Рекомендації щодо застосування прямих пероральних антикоагулянтів (ПОАК) під час планової НКХО залежать від використовуваного препарату, перипроцедурного ризику кровотечі й функції нирок (рис. 3). Зокрема, при втручаннях з дуже високим ризиком кровотечі, таких як спінальна або епідуральна анестезія або люмбальна пункція, що вимагають адекватного гемостазу, рекомендується припинення приймання ПОАК на термін до 5 періодів напіввиведення препарату. Використання перехідної терапії гепарином не рекомендується, за винятком ситуацій, пов'язаних з дуже високим ризиком тромбоемболії. Загалом, приймання ПОАК можна відновити через 6–8 годин після втручання за умови швидкого досягнення повноцінного гемостазу. За підвищеного ризику кровотечі відновлення терапії ПОАК можна відкласти на 48–72 год й оцінити можливість застосування гепарину. Докази на користь застосування нижчих доз ПОАК у подібних ситуаціях (тобто у зв'язку з НКХО) відсутні. Водночас у настанові з’явилися рекомендації щодо використання антидотів ПОАК при показаннях до невідкладної НКХО. Якщо ці препарати недоступні, слід розглянути можливість застосування концентрату протромбінового комплексу, хоча докази його безпечності й ефективності в цих умовах наразі відсутні.

Важлива інформація надана в розділі, присвяченому комбінованій терапії пероральними антикоагулянтами й антитромбоцитарними препаратами. У пацієнтів, які отримують таку терапію, планове хірургічне втручання слід відкласти до моменту, коли припустимим є безпечне припинення антитромбоцитарної терапії (тобто через 6 місяців після планового ЧКВ або 12 місяців після ГКС), хоча оптимальним рішенням буде індивідуальний мультидисциплінарний підхід до корекції конкретної схеми лікування. При показаннях до екстреної операції з високим ризиком кровотечі можуть застосовуватися заходи зі зниження ризику кровотечі й стратегії блокади ефектів антикоагулянтів.

Ще один новий розділ настанови 2022 року присвячений періопераційній тромбопрофілактиці, яку, за наявності показань, має бути розпочато під час перебування в лікарні за 12 год до операції та продовжено після операції відповідно до індивідуального ризику кровотечі (у більшості пацієнтів – до повного відновлення рухливості або до виписки зі стаціонару, звичайна тривалість – до 10 днів). Після тотальної артропластики колінного або кульшового суглобів з цією метою можна використовувати низькомолекулярні гепарини або (як альтернативу) профілактичні дози ПОАК. Також новою є концепція «управління параметрами крові пацієнта» (patient blood management, PBM), що включає три основні етапи: передопераційну оптимізацію рівнів гемоглобіну й заліза, зменшення інтраопераційної крововтрати та оптимальну трансфузійну терапію. Крім того, представлено періопераційну цільову гемодинамічну терапію з акцентом на управлінні інфузійною терапією у пацієнтів, які піддаються НКХО високого ризику.

Нарешті, у розділі, присвяченому застосуванню нестероїдних протизапальних препаратів, зазначено, що їх використання не рекомендується пацієнтам із ССЗ через проблеми з безпекою, незважаючи на те, що післяопераційний біль по­ в'язаний з ушкодженням міокарда у пацієнтів із ССЗ.

 

 

 

 

Окремі ССЗ у некардіохірургічних хворих

ІХС. У настанові представлено алгоритм кількісного оцінювання ризику в пацієнтів з ІХС залежно від вихідного профілю ризику (залежить від тривалості ІХС, віку й перенесених гострих коронарних подій), ризику майбутнього втручання та екстреності операції. Наголошується на відсутності наукових доказів на підтримку попереджувального клінічного пошуку і, у відповідних випадках, профілактичної реваскуляризації міокарда у безсимптомних пацієнтів із ХКС. Роль реваскуляризації у симптомних пацієнтів розцінюється як спірна й залежить від трьох чинників: медикаментозного контролю симптомів, величини зони ішемії та залучення лівої коронарної артерії. У разі невідкладної НКХО й супутнього ГКС рішення про втручання має ухвалюватися індивідуально кардіологічною бригадою. У такій ситуації рекомендується реваскуляризувати щонайменше відповідальну за ГКС артерію, використовувати СЛП і відкласти планове хірургічне втручання принаймні на 3 місяці.

Серцева недостатність (СН). У новій редакції настанови рекомендація щодо попередньої оцінки функції шлуночків за допомогою ТТ-ЕхоКГ і аналізів на рівні натрійуретичних пептидів (ці дослідження проводять перед операцією в пацієнтів, які давно або ніколи їх не проходили) змінила рівень доказовості з І, А (у редакції 2014 року) на I, В, тоді як рекомендація щодо проведення лікування СН (із оптимізацією за потреби) згідно з діючими практичними настановами перейшла до нової редакції документу без зміни класу й рівня доказовості (I, A). Нововведенням стала рекомендація щодо моніторингу волемії та адекватності перфузії органів під час операцій, у тому числі – при неінвазивних втручаннях. Також у документі розглядаються нові категорії пацієнтів, наприклад хворі з прогресуючою СН і пристроєм для механічної підтримки шлуночків, із вказівкою на необхідність оперувати таких пацієнтів у спеціалізованих центрах, оснащених відповідним обладнанням і персоналом для роботи із зазначеними хворими, за участі мультидисциплінарної команди фахівців (I, C).

Клапанні вади серця. У пацієнтів із тяжким симптоматичним аортальним стенозом (АС) настанова рекомендує провести втручання на клапані до проведення НКХО, при цьому заміна або транскатетерна імплантація (TAVI) аортального клапана мають перевагу над черезшкірною вальвулопластикою, яку розглядають як останній терапевтичний варіант для хворих, які не підходять для проведення TAVI (IIb). У пацієнтів із безсимптомним тяжким АС втручання на клапані до НКХО показане лише за умов величини ФВ ЛШ <50% і запланованої НКХО високого ризику. У симптомних або безсимптомних пацієнтів із низькою ФВ ЛШ і первинною мітральною регургітацією (МР) рекомендують проводити хірургічну корекцію перед НКХО, водночас у випадку вторинної МР спочатку пропонують оптимізувати фармакотерапію основної причини МР, і тільки в разі персистенції симптомів показано хірургічне або транскатетерне відновлення клапана. На відміну від редакції 2014 року, у новій версії настанови рекомендовано проводити хірургічне лікування тяжкої аортальної регургітації перед виконанням НКХО проміжного або високого ризику. А втім рекомендації щодо ведення хворих зі значним мітральним стенозом, протезами клапанів або щодо профілактики інфекційного ендокардиту залишилися в основному без змін.

Інші ССЗ. Катетерна абляція рекомендується як перший варіант лікування надшлуночкової тахікардії – перед плановою НКХО високого ризику (IIa, B) і рецидивуючої шлуночкової тахікардії на фоні оптимальної фармакотерапії – перед будь-якою плановою НКХО (I, B). У новій редакції настанови представлено додаткові дані щодо періопераційного ведення пацієнтів з імплантованими електронними серцевими пристроями за наявності показань до НКХО, зокрема в ньому вперше згадують бездротові кардіостимулятори й підшкірні імплантовані кардіовертери-дефібрилятори. Проводити планові НКХО проміжного й високого ризику у дорослих пацієнтів із вродженими вадами серця рекомендується в центрах із достатнім досвідом оперування таких хворих (I, C). Крім того, в новій редакції настанови вперше представлені рекомендації для пацієнтів із захворюваннями перикарда. Єдиною значущою зміною в розділі, присвяченому веденню некардіохірургічних пацієнтів з артеріальною гіпертензією, стало підвищення класу рекомендації, яка радить уникати періопераційних коливань артеріального тиску (з IIa в редакції 2014 р. до I, А – в редакції 2022 р.). У розділі, присвяченому пацієнтам із цереброваскулярними захворюваннями, з'явилася вимога щодо передопераційної оцінки ожиріння й рівня глікованого гемоглобіну. Нарешті, у новому розділі, присвяченому інфекції COVID-19, ідеться про відсутність доказів на користь проведення передопераційного кардіологічного скринінгу серед пацієнтів після COVID-19, але рекомендується відкласти планове хірургічне втручання до зникнення симптомів COVID-19 і стабілізації супутніх захворювань.

 

Періопераційні СС ускладнення

ПОПМ. У документі розглядаються два основних види ушкодження міокарда – власне ПОПМ і періопераційний інфаркт міокарда. Під ПОПМ розуміють будь-яке підвищення рівня вч-сТнС у перші 48 год після НКХО без симптомів, змін на ЕКГ і ознак порушення скоротливої функції міокарда при візуалізації. Це ускладнення асоціюється зі смертністю до 10% на місяць, і немає підстав вважати, що будь-яке втручання може знизити частоту його виникнення. Водночас періопераційний інфаркт міокарда діагностують у разі підвищення рівня вч-сТнС у перші 48 год після операції та наявності додаткових ознак, включно із симптомами, змінами на ЕКГ, у результатах візуалізаційного обстеження або коронарної ангіографії.

Фібриляція передсердь (ФП) і тромбоемболія. У нову редакцію настанови включено новий розділ, присвячений післяопераційній ФП (ПОФП), з протоколом лікування. Крім того, представлено нову рекомендацію класу I, A щодо використання ПОАК у пацієнтів з післяопераційним інсультом і ПОФП, оскільки ПОФП є найчастішою причиною періопераційного інсульту. Водночас ідеться про суттєву нестачу даних щодо належної антитромботичної терапії в пацієнтів із післяопераційною тромбоемболією, оскільки нещодавня масивна операція або травма були стандартними протипоказаннями в попередніх дослідженнях тромболітичної або антикоагулянтної терапії. Зазначено, що при розвитку післяопераційної тромбоемболії легеневої артерії антикоагулянтна терапія, бажано ПОАК (з урахуванням післяопераційної функції нирок і ризику кровотечі), має розпочинатися якомога раніше й продовжуватися щонайменше 3 місяці. У нестабільних пацієнтів з високим ризиком кровотеч слід розглянути можливість проведення тромболізису або хірургічної/черезшкірної механічної тромбектомії.

 

З повним текстом настанови англійською можна ознайомитися на офіційному сайті ESC за адресою https://www.escardio.org/

 

Список літератури знаходиться в редакції

 

Автор огляду Олена Грибова