Шановні Колеги, ми продовжуємо знайомити Вас з новинами світової медичної науки і практики. За традицією, номер відкриває документ, підготовлений Європейським товариством кардіологів у 2022 році щодо оцінки серцево-судинної (СС) системи і періопераційного ведення хворих, яким показано проведення не кардіохірургічної операції. Кількість хворих, які потребують не кардіохірургічної допомоги, як із захворюваннями СС системи, так і без нього, зростає кожного року. Проте оцінка СС ризику часто таким хворим не проводиться, що створює умови для виникнення ускладнень з боку СС системи. Останніми роками ці питання активно вивчалися, що і стало основою оновлення рекомендацій. Вашій увазі пропонується огляд документа, який створений на основі тематичних блоків. У кожному з них є алгоритм дій і розділ з описом послідовності виконання процедури – це стосується методів обстеження та їх об’єму, категорій хворих, залучення мультидісциплінарної команди фахівців, призначення фармакотерапії і оцінці ризику кровотеч на тлі використання антитромбоцитарних препаратів та антикоагулянтів. Важливим моментом у документі є те, що автори підкреслили значення оцінки ризику виникнення перипроцедурного ушкодження міокарда (за даними вимивання кардіоспецифічних маркерів) для своєчасного попередження віддалених СС подій і смерті. Все це підкреслює важливість проведення додаткової терапії для захисту міокарда під час хірургічних втручань. Основними СС захворюваннями, які реєструють у хворих з не кардіохірургічними операціями є ІХС, серцева недостатність, клапанні вади та аритмії серця. Їм також приділена увага у відповідних розділах рекомендацій. Серед значущих периоперативних ускладнень виділяють, крім описаного ушкодження міокарда, розвиток фібриляції передсердь та венозного тромбоемболізму. В документі наведені методи профілактики і лікування ускладнень. Рекомендації мають суто практичну спрямованість і будуть цікаві лікарям, якщо вони ознайомляться з ними у повному варіанті на сайті Європейського товариства кардіологів.

Наступний блок оглядів стосується теми серцевої недостатності (СН). Після революційних досліджень останніх років із використанням інгібіторів натрійзалежного котранспортера глюкози 2 типу (НЗКТГ2) продовжується їх вторинний аналіз. Так, у першому огляді наведені дані стосовно ефектів дапагліфлозину у хворих з симптомною хронічною СН на смертність незалежно від фракції викиду лівого шлуночка (ФВЛШ), які були отримані у дослідженнях DAPA-HF та DELIVER. Цей огляд був побудований на основі мета-аналізу цих двох досліджень, який включав 4744 пацієнта із дослідження DAPA-HF і 6263 із дослідження DELIVER. Автори використали оригінальний підхід для аналізу причин смерті хворих з виділенням смерті не тільки раптової і внаслідок прогресування СН, але і внаслідок інсульту, інфаркту, інших причин і не визначеної за її походженням смерті у різних категорій хворих в залежності від ФВЛШ. У більшості хворих (76%) реєстрували європеоїдну расу, біля 48% хворих мали цукровий діабет і біля 50% - фібриляцію передсердь. У хворих із серцево-судинною причиною смерті у порівнянні з іншою причиною (не СС), був більш молодий вік, нижчі ФВЛШ і систолічний АТ, вищій рівень NT-proBNP. Аналіз причин смерті в залежності від ФВЛШ свідчив, що частота розвитку СС смерті (раптової та внаслідок прогресування СН) знижувалася при підвищенні ФВЛШ, а частка не СС смерті, навпаки, збільшувалася. Проте, незважаючи на високий внесок смертей від не СС причин у загальну смертність пацієнтів із ФВЛШ >60% (45,2%), 39,6% смертей у цій підгрупі мали СС причини. Автори аналізу роблять висновок, що зниження ризику смерті на тлі використання дапагліфлозину було отримано внаслідок зниження смерті від прогресування СН і раптової смерті.

Наступний огляд стосується використання іншого доступного в Україні інгібітору НЗКТГ2 емпагліфлозину. Автори ретроспективного аналізу дослідження EMPEROR-Reduced у хворих із СН і зниженою ФВЛШ оцінювали ефективність використання досліджуваного препарату в залежності від фонової терапії різними комбінаціями препаратів у дозах більших або менших 50% від цільової. Аналіз впливу комбінацій фонових препаратів показав, що ефект емпагліфлозину на первинну кінцеву точку був позитивним серед пацієнтів, які приймали клінічно значущі подвійні та потрійні комбінації рекомендованих препаратів. Вплив досліджуваного препарату на основну вторинну кінцеву точку (загальна кількість госпіталізацій з приводу СН) також не залежав від фонової терапії. Зазначено, що використання в якості фонової (базисної) терапії антагоніста мінералокортикоїдних рецепторів до подвійної терапіїї ІАПФ/БРА/сакубітрил-валсартан +ББ не призводило до підвищення ефективності лікування емпагліфлозином з метою попередження прогресування СН. Важливими з практичної точки зору є наступні висновки проведеного аналізу – фонова терапія СНзнФВ не впливає на ефективність емпагліфлозину, а 4-компонентна терапія СН є корисною для пацієнтів навіть у разі недосягнення цільових доз фонових препаратів.

Далі ми переходимо до лікування атеросклеротичних судинних уражень на тлі сучасного інтервенційного лікування ішемічної хвороби серця (ІХС). При стентуванні коронарних артерій у хворих на ІХС використовують подвійну антитромбоцитарну терапію (ПАТ). При цьому тривалість такої терапії остаточно не визначена і зазвичай оцінюється по балансу ішемічного (тромботичного) ризику та ризику розвитку кровотеч. Проте створення і впровадження в практику нових генерацій стентів з лікарським покриттям (СЛП) разом з використанням потужніших антитромбоцитарних препаратів, - інгібіторів P2Y12 рецепторів тромбоцитів, - підвищило ефективність черезшкірних коронарних втручань (ЧКВ) із зниженням частоти ранніх і пізніх тромботичних ускладнень. При цьому ряд дослідників перевірили гіпотезу щодо можливого збереження антитромботичного потенціалу терапії і підвищення її безпеки (попередження кровотеч) внаслідок переходу з ПАТ АСК і інгібітору P2Y12 рецепторів на монотерапію сучасним потужним препаратом. В одному із таких великих досліджень TWILIGHT (Ticagrelor with Aspirin or Alone in High-Risk Patients after Coronary Intervention) була проаналізована монотерапія тикагрелором при використанні різних типів сучасних стентів з позиції її безпечності і ефективності. Саме огляд цього аналізу ми наводимо у публікації, яка пропонується. Огляд дуже ретельно наводить дизайн, хід і результати проведеного аналізу. Основним висновком цієї роботи було те, що у пацієнтів із високим ризиком, які перенесли ЧКВ, перехід на монотерапію тикагрелором (після початкової тримісячної ПАТ комбінацією тикагрелор + АСК) знижує ризик клінічно значущих кровотеч без збільшення ризику ішемічних подій порівняно з продовженням ПАТ незалежно від типу імплантованого коронарного стента.

Продовженням теми є огляд, який стосується порівняння різних стратегій сучасної антиагрегантної (антитромбоцитарної) терапії у хворих з гострим коронарним синдромом (ГКС). Він був побудований на даних 15 рандомізованих досліджень із використанням клопідогрелю, тикагрелору і прасугрелю. Хоча вони є антитромбоцитарними засобами, але мають різну фармакокінетику і фармакодинаміку. Все це створює особливості при їх використанні у різних популяціях хворих з ГКС і потребує індивідуалізованого вибору препарату для проведення адекватної терапії. У наведеному мета-аналізі лікування 61 898 хворих та їх спостереження протягом у середньому 12 місяців були порівняні стратегії лікування на тлі використання різних препаратів. Родзинкою проведеного аналізу було те, що автори використали і аналіз досліджень з «керованим» призначенням антитромбоцитарного засобу. Для цього оцінюють функцію тромбоцитів на тлі лікування клопідогрелем або проводять генетичне тестування і в разі виявлення недостатньої антитромбоцитарної активності препарату чи мутації генів для подальшої терапії призначають більш потужний, ніж клопідогрель, препарат. Результати проведеного аналізу ретельно описані у статті, та стали підгрунтям для створення математичної моделі ранжирування стратегій лікування за Р-показником з точки зору ефективності і безпечності. Проте головний висновок роботи є традиційним - необхідність індивідуалізованого підходу до вибору стратегії лікування хворих. Так, стратегія керованого вибору інгібітору P2Y12 рецепторів тромбоцитів у хворих з ГКС з оцінкою функції тромбоцитів і генетичного тестування забезпечувала оптимальний баланс між безпечністю й ефективністю терапії внаслідок попередження ішемічних подій без підвищення ризику розвитку кровотеч.

Наступний матеріал розглядає проблему артеріальної гіпертензії (АГ) на тлі ожиріння. Все більше лікарів і наукових експертів розглядають ожиріння як хворобу, що потребує ретельного лікування. Проте, незважаючи на частковий успіх у цій боротьбі, багато людей продовжують мати зайву вагу тіла, яка супроводжується порушенням толерантності до глюкози, артеріальною гіпертензією та іншими станами, які формують так званий кардіометаболічний синдром. Патогенез АГ на тлі ожиріння пов’язують із порушенням регуляції об’єму циркулюючої крові, підвищенням тонусу автономної нервової системи внаслідок активації центральних регулюючих структур. Саме ця тема, - вибір патогенетично обгрунтованої терапії у хворих з ожирінням і АГ, - є предметом наступного огляду сучасної літератури. У статті наведені можливі рекомендації по веденню таких хворих. Вони стосуються зниження гіперактивації симпатичної нервової системи та стимуляції ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, необхідності зниження ваги тіла, оптимального вибору антигіпертензивних препаратів та їх комбінацій. При цьому всі зусилля мають бути направлені не тільки на стійке зниження артеріального тиску, але і на попередження ушкодження серцево-судинної системи. Гадаємо, що цей огляд буде цікавим для широкого кола лікарів.

Наприкінці номеру бажаємо всім нашим читачам мирного неба, успіхів у роботі і нашої Перемоги!