Шановні колеги, дорогі друзі!

Ми продовжуємо знайомити вас з новинами в галузі кардіоваскулярної патології. Цей номер відкривають оновлені рекомендації Європейського товариства кардіологів щодо ведення хворих із шлуночковими аритміями та попередження раптової серцевої смерті (РСС). Слід зазначити, що суттєвим механізмом раптової зупинки кровообігу й настанням смерті є нестабільність електрофізіологічних процесів у серці (електрична нестабільність серця). Серед її проявів є шлуночкові порушення ритму – мономорфна й поліморфна шлуночкова тахікардія. Саме вони мають схильність до переходу у фібриляцію шлуночків за наявності специфічних передумов, зокрема генетичних, гемодинамічних, метаболічних та інших факторів, які в різні періоди життя мають провідне значення. Проте слід пам’ятати, що розвитку загрозливих для життя шлуночкових тахіаритмій і РСС не завжди передують помітні для хворого шлуночкові аритмії. Водночас агресивна терапія аритмій без розуміння патофізіологічного субстрату може привести до зворотного результату внаслідок проаритмогенної дії лікарських засобів. Для нас, лікарів, основне значення має розуміння того, що шлуночкова аритмія є проявом патологічного стану, а не самостійним захворюванням. Тому важливо в кожному окремому випадку оцінювати можливі механізми розвитку аритмій, робити правильний вибір антиаритмічних препаратів і засобів патогенетичної терапії. Саме такий підхід, який може бути реалізований лікарем у його клінічній практиці, здатен попередити РСС у пацієнтів. Тому стислий перегляд цієї проблеми, наведеній в огляді європейських рекомендацій, є вельми актуальним і потрібним лікарям усіх спеціальностей.

У продовження попередньої теми ми маємо розглянути наступну статтю, що присвячена впливу нового підходу до лікування хворих із серцевою недостатністю (СН) на ризик розвитку шлуночкових аритмій та РСС. Автори провели ретроспективний аналіз даних дослідження інгібітора натрійзалежного котранспортера глюкози 2 типу (іНЗКТГ2) дапагліфлозину у хворих на СН зі зниженою фракцією викиду (ФВ) (дослідження DAPA-HF) з метою оцінки впливу вказаної терапії на ризик загрозливих для життя аритмій або РСС. На сьогодні не відомо, через який саме механізм реалізується позитивна дія дапагліфлозину й інших іНЗКТГ2 у хворих на СН. Проте саме по собі зменшення тяжкості СН здатне зменшувати тягар аритмій серця, як шлуночкових, так і надшлуночкових. Але це не є ознакою того, що будуть попереджені загрозливі для життя аритмії – шлуночкові тахіаритмії та фібриляція шлуночків. Зважаючи на велику кількість хворих, які спостерігалися у дослідженні, були отримані цікаві й статично значущі результати. Так, клінічно значущими факторами, які частіше реєстрували у хворих з майбутніми аритміями, очікувано були чоловіча стать, більша важкість СН (з урахуванням значень ФВ і NT-proBNP), її ішемічний генез, наявність шлуночкових аритмій в анамнезі. Застосування дапагліфлозину на тлі стандартної терапії дозволило на 21% знизити частоту розвитку досліджуваних подій. При цьому розходження кривих подій за аналізом Каплана-Майєра спостерігали через 9 місяців лікування, а позитивний вплив препарату реєстрували практично у всіх підгрупах хворих. Значення часу лікування для попередження розвитку серйозних аритмічних подій збігається з часом, необхідним для стабілізації процесів патологічного ремоделювання серця й метаболічних процесів, а також для гальмування розвитку фіброзу міокарда й стабільного електрофізіологічного субстрату для виникнення загрозливих для життя аритмій. Хоча наведений аналіз не є результатом самостійного рандомізованого дослідження, яке було би вкрай важко провести, ретроспективна оцінка такого великого й вагомого для клінічної практики дослідження важлива для клініцистів розумінням значущості тривалого застосування дапагліфлозину на тлі сучасної, відповідно до рекомендацій, терапії для реалізації всіх його позитивних ефектів.

Наш наступний матеріал стосується іншої актуальної проблеми, а саме допомоги хворим на ішемічну хворобу серця (ІХС), які проходять реваскуляризацію міокарда шляхом проведення черезшкірних коронарних втручань (ЧКВ). Традиційне використання антитромботичної терапії у таких хворих базується на використанні двох антитромбоцитарних препаратів – ацетилсаліцилової кислоти (АСК) й інгібітора P2Y12 рецепторів тромбоцитів. Проте така комбінація збільшує ризик розвитку кровотеч протягом усього періоду застосування такої терапії. Тому була запропонована гіпотеза щодо можливості скорочення терміну використання подвійної антитромбоцитарної терапії та продовження лікування тільки одним сучасним інгібітором P2Y12 рецепторів. Ця гіпотеза була перевірена у декількох рандомізованих клінічних дослідженнях, які проводилися в останні роки. Ми пропонуємо читачам огляд метааналізу трьох досліджень, у яких вивчали вплив монотерапії тикагрелором (після короткого періоду його використання разом з АСК) на ризик смерті й кровотеч у пацієнтів після ЧКВ. В огляді ретельно описані методологія аналізу та його результати. Слід зазначити, що в аналіз була включена велика кількість хворих (26 143 пацієнти). Результати аналізу свідчать, що монотерапія тикагрелором порівняно з подвійною антитромбоцитарною терапією знизила ризик смерті на 20%, а ризик великих і клінічно значущих кровотеч – на 33%. Важливим є те, що позитивний ефект монотерапії тикагрелором зберігався й у хворих після ЧКВ, проведених з приводу гострих коронарних синдромів, які мають високий ризик тромботичних подій.

Далі ми знову повертаємось до впровадження в нашу клінічну практику ефективних методів сучасного лікування СН. Останні дослідження довели ефективність використання іНЗКТГ2 при СН незалежно від ФВ лівого шлуночка, що стало міжнародним стандартом лікування. Проте існує група хворих із СН і зниженою ФВ (СНзнФВ) та низьким артеріальним тиском (АТ), які самі по собі є більш важкими, і в яких використання низки препаратів є обмеженим. Тому подальший у нашому журналі аналіз дослідження EMPEROR-Reduced, проведений з метою оцінки результатів застосування іНЗКТГ2 емпагліфлозину у хворих із СНзнФВ залежно від вихідного рівня АТ, є актуальним і практично значущим. Автори поділили всіх 3720 хворих, які були включені у дослідження, на три групи з урахуванням рівня систолічного АТ (менше ніж 110 мм рт. ст., 110–130 мм рт. ст. і більше 130 мм рт. ст.) та оцінили клінічні характеристики цих хворих. Аналіз підтвердив попередні очікування, показавши, що це більш важки хворі, переважно нормотоніки в анамнезі, які мали госпіталізацію з приводу гострої СН у попередні 12 місяців. У їхньому лікуванні рідше використовували інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту/блокатори рецепторів ангіотензину II, сакубітрил/валсартан, але частіше застосовували антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів. Результати аналізу свідчили, що у хворих зі зниженим АТ лікування призводило до його підвищення, при нормальному – до помірного зниження, а при проміжному – не мінялося. При цьому профіль АТ не відрізнявся від динаміки в групі плацебо, також не було виявлено ознак підвищення частоти епізодів гіпотензії, а клінічна ефективність препарату (за впливом на кінцеві клінічні точки) була зіставною в усіх досліджуваних групах. На тлі досліджуваної терапії також спостерігалося попередження зниження функції нирок, теж незалежне від рівня АТ. Важливим висновком наведеного аналізу є те, що емпагліфлозин можливо безпечно й ефективно використовувати навіть у хворих із СНзнФВ та зниженим систолічним АТ, частка яких у структурі хворих на СНзнФВ сягає 25%.

Завершує номер журналу оглядова стаття щодо проспективного реєстрового дослідження WET-HF у хворих на СН, які були госпіталізовані внаслідок гострої декомпенсації. Використання діуретиків має провідне значення задля стабілізації стану таких пацієнтів. Проте відомо, що різні діуретики мають різні фармакологічні властивості, і що торасемід відрізняється тим, що здатен зберігати рівень калію в крові внаслідок часткової антимінералокортикоїдної активності. Саме ці властивості препарату лікарі використовують у хворих зі зниженим рівнем калію або з метою попередження такого зниження. Вказані особливості торасеміду можуть сприяти його клінічній ефективності не тільки в деконгестії, а й у зменшенні ризику клінічних подій на тлі лікування. Саме це робить цікавою й актуальною роботу японських дослідників, яка була виконана в умовах реальної клінічної практики. Робота є аналізом проспективного реєстру даних усіх хворих із гострою СН, послідовно госпіталізованих у шість стаціонарів, що відрізняє його від інших реєстрів з ретроспективним аналізом. Було зареєстровано 4 тисячі хворих, серед яких у 2680 у подальшому було проаналізовано перебіг хвороби протягом 2 років після виписки зі стаціонару. Аналіз даних реєстру полягав у порівнянні клінічних наслідків за умов використання петльових діуретиків короткої (фуросемід) або тривалої (торасемід, азосемід) дії. У загальній вибірці хворих виявилося, що застосування діуретиків тривалої дії порівняно з фуросемідом достовірно знижувало ризик комбінації смерті від усіх причин і повторної госпіталізації, а також ризик окремих компонентів цієї комбінованої кінцевої точки з достатньо раннім розходженням кривих – у перші місяці спостереження. Аналогічні результати були отримані при багатофакторному регресійному аналізі. Втім, саме торасемід, а не азосемід, забезпечував ці розбіжності. Подальший аналіз довів, що діуретики тривалої дії краще впливали на кінцеві клінічні точки у хворих на СНзнФВ, у чоловіків і хворих віком до 75 років. Наведене дослідження є гарним підґрунтям для проведення тривалої та ефективної терапії СНзнФВ в умовах реальної клінічної практики.

Бажаємо всім активної праці задля нашої Перемоги, стійкості, здоров’я. Слава Україні! Героям Слава!