Біль у грудях є однією з найпоширеніших скарг, з якими люди у всьому світі звертаються до лікарів, сподіваючись на допомогу. Цей симптом не є специфічним и може бути наслідком багатьох патологічних станів і хвороб, зокрема таких серйозних, як гострій коронарний синдром (ГКС), тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА), розшарування аорти, і тому хворі з болем у грудях (незалежно від статі и віку) потребують максимальної уваги з боку медперсоналу. Задля стандартизації дій медичних працівників, які стикаються із подібними хворими, а також задля покращення результатів обстеження і лікування цієї групи пацієнтів експерти Американської асоціації серця (АНА) та Американського коледжу кардіологів (АСС) наприкінці минулого року опублікували настанову з докладними алгоритмами щодо проведення початкової оцінки й обстеження хворих із болем у грудях. Головною метою спеціалістів АНА/АСС (і низки партнерських медичних спілок і організацій) було створення науково-обґрунтованих рекомендацій щодо оцінки пацієнтів з гострим або стабільним болем у грудях або іншими еквівалентами стенокардії в різних клінічних умовах з акцентом на ідентифікацію ішемічних причин. Найбільш важливі рекомендації цієї настанови стисло представлені в статті.

 

Визначення болю в грудях

Біль у грудях, що свідчить про ішемію, – це не тільки відчуття дискомфорту в грудях; пацієнт може скаржитися на біль, відчуття тиску, стискання або дискомфорту в грудях, плечах, руках, щелепі, епігастральній ділянці, шиї чи спині; крім того, можливі скарги на задишку й підвищену стомлюваність, які розглядаються як еквіваленти стенокардії. Усі пацієнти з подібними симптомами підлягають первинному обстеженню з метою проведення ефективного сортування з урахуванням імовірності зв`язку між симптомами та ішемією міокарда (рис. 1). Біль у грудях більше не рекомендується описувати як типовий чи атиповий, оскільки термін «атиповий» замість спочатку запропонованого використання для опису стенокардії без типового болю в грудях частіше помилково використовується, щоб вказати на некардіальне походження симптому. Натомість для опису болю в грудях слід використовувати категорії «серцевий », «можливо серцевий» і «несерцевий (некардіальний)», оскільки ці терміни більшою мірою пов’язані з наступними остаточними діагнозами.

 

 

 

Початкове обстеження пацієнтів з гострим болем у грудях

Усіх пацієнтів, які надійшли у відділення невідкладної допомоги (ВНД) з нетравматичним болем у грудях, необхідно обстежити з метою 1) раннього виявлення або виключення таких загрозливих для життя станів, як ГКС, ТЕЛА і несудинні синдроми (у тому числі розрив стравоходу, напружений пневмоторакс) та 2) прийняття рішення щодо терапії пацієнтів із менш небезпечними станами. Якщо при надходженні таких пацієнтів до ВНД є підозра на ГКС, слід негайно виконати аналіз крові на серцевий тропонін (сТн). У настанові зазначено, що біомаркером вибору для виявлення гострого пошкодження міокарда є високочутливий сТн (вч-сТн); також можуть бути корисні серійні вимірювання рівнів тропоніну I або тропоніну Т, що дозволяють ідентифікувати патерни зростання або зниження, характерні для гострого пошкодження серцевого м`яза (рекомендовані інтервали для проведення серійних вимірювань: 1–3 години для аналізу на вч-сТн і 3–6 години для традиційного аналізу на тропонін). За наявності доступу до аналізів на сТн використовувати аналізи на міокардіальну фракцію креатинкінази або міоглобін для діагностики гострого пошкодження міокарда не рекомендується. При оцінці клінічних характеристик слід враховувати, що для кардіального болю в грудях характерні загрудинна локалізація болю/дискомфорту, зв`язок зі стресом, іррадіація в плече або нижню щелепу, а також поєднання болю із задишкою, нудотою й запамороченням. При обстеженні жінок необхідно пам`ятати про ризик гіподіагностики (наприклад, при використанні традиційних шкал оцінки ризику) і обов`язково розглядати можливість кардіальних причин болю в грудях. Зокрема, при опитуванні жінок з болем у грудях рекомендується приділити увагу супутнім симптомам, які часто присутні в жінок із ГКС (таким як задишка, нудота і підвищена стомлюваність). При обстеженні пацієнтів старших за 75 років на можливий ГКС можуть вказувати такі супутні симптоми як задишка, непритомність, гострий делірій або незрозуміле падіння.

Кожному пацієнту з гострим болем у грудях, який звернувся до будь-якого медичного закладу, в обов`язковому порядку протягом 10 хвилин після надходження необхідно провести електрокардіографію (ЕКГ) для підтвердження/ виключення інфаркту міокарда (ІМ) з підйомом сегмента ST (ІМпST) як показання для екстреної реваскуляризації міокарда. У випадку персистенції симптомів, зміни клінічної картини чи отримання позитивного результату аналізу на сТн у пацієнтів неінформативними або нормальними результатами ЕКГ слід повторити обстеження.

Якщо хворий з гострим болем у грудях звертається за допомогою до поліклініки або лікарського кабінету, то за наявності клінічних ознак ГКС або інших загрозливих для життя станів його необхідно негайно відправити до ВНД, бажано – каретою швидкої допомоги (в умовах США ця рекомендація зумовлена можливістю догоспітальної реєстрації ЕКГ, наявністю у бригадах швидкої навченого персоналу, здатного надати необхідну допомогу й провести дефібриляцію, а також укороченням часу доставлення пацієнта до ВНД порівняно з використанням особистого транспорту). Відкладати транспортування таких хворих з метою проведення аналізу на сТн чи інших оцінок забороняється. Якщо біль у грудях у амбулаторного пацієнта має стабільний характер і не має явних некардіальних причин, то такому пацієнту показано амбулаторну реєстрацію ЕКГ, а за відсутності такої можливості хворого необхідно відправити до ВНД для обстеження.

З додаткових інструментальних методів обстеження може бути корисною рентгенографія органів грудної клітини.

 

Кардіологічне обстеження

При гострому й стабільному болю в грудях основним компонентом обстеження пацієнтів є неінвазійні та інвазійні кардіологічні тести. На сьогодні спостерігається зростання доказової бази на підтримку застосування методів неінвазійного тестування. У цілому, рекомендований підхід заснований на вибірковому проведенні обстежень, оптимізації використання більш дешевих діагностичних методик, уникненні багаторівневого тестування, відмові від проведення процедур з низькою діагностичною цінністю й відкладеному обстеженні пацієнтів з низьким рівнем ризику. Рекомендації щодо вибору методики тестування представлені у таблиці.

 

 

 

Обстеження пацієнтів із гострим болем у грудях і підозрою на ГКС (за винятком ІМпST)

Після виключення ІМпST пацієнти з гострим болем у грудях і підозрою на ГКС підлягають оцінці рівня ризику (низький, проміжний, високий) для визначення подальшої тактики ведення. З цією метою використовуються різноманітні шкали, що враховують такі параметри як вік, наявність змін сегмента ST на ЕКГ, симптоми, фактори ризику ішемічної хвороби серця (ІХС), рівень сТн/вч-сТн і дозволяють оцінити ймовірність наявності ГКС або 30-денний ризик великих несприятливих серцево-судинних (СС) подій (МАСЕ). Застосування цих шкал (в англомовній літературі – clinical decision pathway [алгоритм прийняття рішень], CDP) дозволяє знизити частоту проведення необґрунтованих високотехнологічних обстежень і зменшити кількість госпіталізацій, при цьому CDP характеризуються високою чутливістю (99–100%) у виявленні гострого пошкодження міокарда й прогнозуванні 30-денного ризику подій МАСЕ порівняно з неструктурованою оцінкою хворих із гострим болем у грудях. Прикладами таких CDP є алгоритми HEART Pathway, EDACS, ADAPT (mADAPT), NOTR, 2020 ESC/hs-cTn і 2016 ESC/GRACE. При визначенні рівня ризику в пацієнтів з підозрою на ГКС рекомендується враховувати результати нещодавно проведених кардіологічних обстежень. Зокрема, вважається, що за наявності негативних результатів нещодавнього кардіологічного тестування (не більше 2-річної давності для коронарної комп` ютерної томографії-ангіографії [ССТА; негативний результат – відсутність бляшок та стенозів] і не більше річної – для стрес-тестів) і негативного результату аналізу на біомаркери пошкодження міокарда в пацієнта з гострим болем у грудях та підозрою на ГКС (за відсутності зміни частоти чи стабільності симптомів порівняно з попередніми візитами) проводити подальше обстеження недоцільно. Слід зазначити, що в пацієнтів з гострим болем у грудях, нормальними результатами ЕКГ і симптомами, підозрілими на ГКС, що розвинулися щонайменше за 3 години до надходження до ВНД, висновок про відсутність пошкодження міокарда може бути заснований на єдиному нормальному значенні (нижче за межу визначення) вч-сТн, отриманому при початковому обстеженні. Загалом пацієнти з підозрою на ГКС, віднесені до групи низького ризику (30-денний ризик смерті або МАСЕ <1%), не потребують проведення додаткових обстежень і виписуються з ВНД; у цьому випадку не доцільні ані госпіталізація, ані невідкладне кардіологічне обстеження.

Пацієнти ВНД із підозрою на ГКС без ознак високого ризику, які не належать до групи низького ризику, потрапляють до групи проміжного ризику. Пацієнти з цієї групи ризику не мають ознак гострого пошкодження міокарда у результатах аналізу на тропонін (відсутність підвищення або хронічне/ незначне підвищення рівня тропоніну), але залишаються кандидатами на додаткове кардіологічне обстеження. Таким пацієнтам показано проведення трансторакальної (ТТ) ехокардіографії (ЕхоКГ), після чого їх або госпіталізують, або залишають під наглядом у спеціальній палаті ВНД. Метою ЕхоКГ є оцінка функції шлуночків і клапанів серця, рухливості стінок серця й виключення перикардіального випоту; обстеження проводиться біля ліжка хворого. Подальший план ведення пацієнтів із групи проміжного ризику залежить від того, чи була в анамнезі пацієнта ІХС (див. рис. 2 та рис. 3).

 

 

 

 

 

За наявності нових ішемічних змін на ЕКГ, тропонін-позитивного гострого пошкодження міокарда, нової систолічної дисфункції лівого шлуночка (фракція викиду <40%), уперше виявленої помірної або важкої ішемії під час стрес-тесту, гемодинамічної нестабільності і/або високого балу за шкалами CDP пацієнтів із гострим болем у грудях і підозрою на ГКС необхідно віднести до групи високого короткострокового ризику подій MACE. Таким пацієнтам рекомендується інвазійна коронарна ангіографія (ІКА). Якщо у пацієнта з групи високого ризику з гострим болем у грудях і позитивним результатом аналізу на тропонін ССТА або ІКА виключає наявність обструктивної ІХС, то для виявлення альтернативної причини болю в грудях (наприклад, неішемічної кардіоміопатії або міокардиту) може бути корисним проведення магнітнорезонансної томографії серця й судин чи Ехо-КГ.

Якщо гострий біль у грудях присутній у пацієнта, який раніше пройшов аорто-коронарне шунтування (АКШ), то за відсутності ГКС рекомендується проведення стресової візуалізації для виявлення ішемії міокарда або ССТА – для виявлення стенозу чи оклюзії шунта. Якщо проведений у таких пацієнтів стрес-тест не дозволяє остаточно виключити міокардіальну ішемію, то в такому випадку корисна ІКА.

Автори настанови заохочують активну участь пацієнтів з болем у грудях (зокрема хворих з підозрою на ГКС із груп низького й проміжного ризику) у прийнятті рішень щодо тактики їх ведення, зокрема в обговоренні питань, пов`язаних із госпіталізацією, спостереженням, випискою зі стаціонару й подальшим обстеженням в амбулаторних умовах.

 

Обстеження пацієнтів зі стабільним болем у грудях

При зверненні пацієнта без анамнезу ІХС по медичну допомогу (амбулаторний візит) з приводу стабільного болю в грудях рекомендується використовувати одну із сучасних шкал оцінки дотестової ймовірності обструктивної ІХС (наприклад, шкалу Juarez-Orozco et al., засновану на віці, статі пацієнта й характері симптомів; додатково [за наявності] може використовуватися показник коронарного кальцієвого індексу) для ідентифікації хворих з низьким ризиком обструктивної ІХС, у яких обстеження можна відкласти. У таких пацієнтів (стабільний біль у грудях, відсутність анамнезу ІХС і низький рівень ризику) доцільно розпочинати обстеження з визначення коронарного кальцієвого індексу (щоб переконатися у відсутності кальцинованих бляшок) і реєстрації стрес-ЕКГ (для виключення ішемії міокарда й визначення функціональних можливостей). Інші пацієнти належать до груп проміжного та високого ризику і потребують негайного обстеження з метою уточнення діагнозу й більш точної стратифікації ризику (рис. 4, 5).

 

 

 

 



 

За наявності стабільного болю в грудях, імовірно спричиненого ішемією міокарда, у пацієнтів з анамнезом АКШ доцільно провести стрес-візуалізацію або ССТА для підтвердження/ виключення ішемії міокарда чи оклюзії коронарного шунта. Якщо результати неінвазійного стрес-тесту вказують на наявність помірної чи тяжкої ішемії або розцінюються як неоднозначні/неінформативні, то при збереженні підозри на міокардіальну ішемію рекомендується проведення ІКА, за умови, що пацієнт є потенційним кандидатом на проведення коронарної реваскуляризації, а ангіографічні дані з високою ймовірністю зможуть вплинути на терапевтичні рішення.

Розвиток ішемії міокарда за відсутності обструктивної ІХС вважається наслідком дисфункції коронарних судин та описується терміном INOCA (Ischemia and No Obstructive CAD, ішемія за відсутності обструктивної ІХС). Найбільш частою причиною INOCA є дисфункція коронарних мікросудин, до факторів ризику якої відносять жіночу стать, артеріальну гіпертензію, інсулінорезистентність і цукровий діабет. Рекомендований алгоритм обстеження таких пацієнтів за наявності стабільного болю у грудях представлений на рисунку 6.

 

 

 

Пацієнти з неішемічними кардіологічними та з некардіологічними причинами болю у грудях

Якщо результати початкового обстеження дозволили виключити ішемічні причини гострого болю в грудях, то таким пацієнтам показано проведення ТТ Ехо-КГ для виключення серйозної неішемічної кардіологічної патології, зокрема захворювань аорти, плеврального випоту й ендокардиту. За наявності клінічних ознак, підозрілих на присутність розшарування аорти, показано проведення комп`ютерної томографіїангіографії (КТА); якщо КТА протипоказана, слід провести черезстравохідну (ЧС) Ехо-КГ або магнітно-резонансну томографію серця і судин (CMR). Також КТА (за протоколом ТЕЛА) показана стабільним пацієнтам із високим рівнем клінічної підозри на наявність ТЕЛА. При підозрі на міоперикардит інформативними допоміжними методами діагностики, крім ТТ Ехо-КГ, можуть бути CMR (у тому числі з гадолінієм – для виявлення характеристик, що відрізняють міоперикардит від інших причин болю в грудях, зокрема ІМ) та комп`ютерна томографія серця (з контрастуванням і без контрастування). При підозрі на клапанну патологію або анамнезі клапанної хвороби серця найбільш інформативні ТТ і ЧС Ехо-КГ, альтернативним варіантом обстеження може бути CMR.

За наявності в пацієнта (попри негативні результати стрестестів та анатомічних кардіологічних обстежень або низький рівень ризику за шкалою CDP) персистуючих або рецидивуючих симптомів необхідно шукати некардіальні (у тому числі шлунково-кишкові, респіраторні, кістково-м`язові, психологічні тощо) причини появи гострого болю у грудях. При появі гострого болю в грудях у пацієнтів із серповидно-клітинною анемією рекомендується негайне відправлення хворого до ВНД машиною швидкої допомоги для виключення ГКС.

З повним текстом настанови англійською мовою можна ознайомитися на офіційному сайті АСС за адресою www.acc.org.

 

Автор огляду Олена Грибова