Шановні Колеги,

Ми продовжуємо інформувати Вас відносно новин доказової медицини на теренах кардіоваскулярної патології. Цей номер відкриває матеріал, присвячений актуальній клінічній проблемі – диференційній диагностиці болі у грудній клітині. С клічної точки зору є важливим своєчасне розпізнавання найбільш загрозливих станів, які супроводжуються відчуттями болі в грудях, і здійснення ургентної та оптимальної медичної допомоги таким хворим. З цією метою у багатьох країнах світу створені спеціальні підрозділи – блоки діагностики хворих з болями у грудях («Pain chest units»). Діагностика невідкладних станів (гострий коронарний синдром, тромбоемболія легеневої артерії, розшаровуюча аневрізма аорти, спонтанний пневмоторакс, гострий вогнищевий міокардит), початок і організація відповідної допомоги є основними завданнями цих блоків. Оскільки в Україні немає таких підрозділів, актуальним є знайомство лікарів с міжнародним досвідом і алгоритмами дій. Якщо ми повернемося до історічних паралелей, то термін «грудна жаба», або в подальшому «стенокардія» (angina pectoris), був запропонований для характеристики загрозливого для життя захворювання із болями у грудній клітині і автор терміну тоді не знав, що цей стан є пов’язаним з проблемами у серці. Тільки через 30 років інший англійський лікар довів зв’язок болі у грудях при фізичному навантаженні із серцем і погіршенням у ньому кровотоку. Навіть сьогодні лікарі стикаються з тією ж проблемою верифікації болі у грудях. Для допомоги лікарям ми надаємо стислий огляд рекомендацій амеріканських експертів- кардіологів, які були надруковані минулого року. Цей документ базується на визначенні болі у грудях внаслідок ішемії міокарда. Немає сенсу переказувати цей достатьо ретельно описаний, з сучасних патофізіологічних позицій, процес діагностики і диференційної діагностики коронарної патології в якості причини больового синдрому. Зрозуміло, що швидка діагностика стосуєтья у першу чергу оцінки наявності кардіальної і не кардіальної патології, її гостроти. Подальші дії мають базуватися на отриманих даних. Сподіваємося, що даний матеріал буде у пригоді для наших лікарів.

Наступний огляд розкриває проблему лікування хворих із хронічною хворобою нирок (ХХН) у поєднанні з серцевою недостатністю (СН). Відомо існування кардіо-ренальної і ренокардіальної взаїмодії, коли порушення одного із органів впливає на прогресуюче ушкодження іншого та погіршує прогноз. Ранні клінічні дослідження виявили, що наявність ХХН є фактором прискоренного розвитку атеросклерозу і виникнення СН. Тому при лікуванні хворих на СН слід враховувати вплив терапії на функцію нирок. У хворих на ХХН важливим є стабілізація гемодинміки і зменьшення нейро-ендокринної активації. Сьогодні доведено, що така тактика здатна підвищіти тривалість життя у хворих з поєднаною патологією. Саме ця тема розлянута у оглядовому матеріалі по даних аналізу підгруп хворих у дослідженні DAPA-CKD. У цьому великому рандомізованому клінічному дослідженні (РКД) у хворих на ХХН, як при наявності цукрового діабету 2 типу (ЦД), так і без діабету, оцінювали вплив препарату дапагліфлозину із групи інгібіторів натрійзалежного котранспортера глюкози 2 типу. Останнім часом ця група препаратів довела свою ефективність у лікуванні СН не тільки хворих із ЦД, але і без нього. Це створило умови для проведення додаткових досліджень у хворих з патологією нирок і аналізу ефекту дапагліфлозину на виникнення серцево-судинних подій (ССП) та прогресування дисфункції нирок в залежності від наявності СН на момент включення хворих у дослідження. У статті досить ретельно наведена сучасна методологія і результати проведеного аналізу. Автори вибрали декілька жорстких нефрологічних і кардіологічних клінічних кінцевих точок, які останнім часом використовують у кардіо-ренальних РКД. Порівняльний аналіз ефектів дапагліфлозину був проведений у 468 хворих із вихідною СН та 3838 хворих без СН. Очікувано хворі із СН мали старший вік, більше структурної патології серця, лікування з приводу СН та розвиток під час 32 місяців спостереження таких ССП як госпіталізація з приводу СН та смерть. Проте аналіз застосування дапагліфлозину виявив позитивний вплив препарату на попередження розвитку ССП та прогресування порушення функції нирок (кінцевої нефрологічної точки). Слід відзначити, що клінічно значущій результат лікування дапагліфлозином у хворих із СН наставав пізніше, ніх без СН. Важливим є те, що незалежно від реєстрації СН на початку дослідження використання препарату дозволило достовірно знизити ризик смерті від будь якої причини в обох групах хворих (на 27 % та 43% відповідно). Можливо припустити, що захистна дія дапагліфлозину на функцію нирок є одим із механізмів попередження розвитку або прогесування СН, серцево-судинної і загальної смерті у хворих із ХХН незалежно від наявності СН та її поєднання із ЦД. Отримані дані є клінічно важливими при виборі терапії хворих на ХХН, як з серцево- судинною патологією, так і на тлі ЦД.

Тему лікування хворих із СН продовжує наступний матеріал про прогностичне значення біомаркерів у хворих із збереженою фракцією викиду (СНзбФВ). Особливо актуальним є виявлення хворих із найбільшим ризиком ускладнень з метою призначення оптимальної терапії, що стало можливим після отримання позитивних результатів досліджень EMPEROR- Preserved і нещодавно DELIVER, у яких вивчали ефекти емпагліфлозину і дапагліфлозину у хворих на СН і фракцією викиду лівого шлуночка більше 40%. Це змінило клінічні можливості допомоги хворим на СНзбФВ. В запропонованому огляді наведені дані додаткового аналізу прогностичного значення відомих біомаркерів NT-proBNP і високочутливого серцевого тропоніну Т (вч-сТнT) у дослідженні EMPEROR- Preserved. Автори використали сучасну методологію для оцінки прогностичного значення розвитку не тільки клінічних подій, але й прогресування метаболічних порушень. Відмічено, що вч- сТнT рідше був підвищений у жінок, а підвищення рівня NT- proBNP було поєднано з більшим тяжкими симптомами СН, старшим віком, поширеністю ФП, гіршою функцією нирок. Підвищення рівня NT-proBNP було асоційовано із збільшення ризику розвитку кінцевої точкі (смерті та госпіталізацій) у популяції хворих групи плацебо, проте застосування дапагліфлозину зменшувало виникнення цих подій, а ефект дії препарату був найбільший у хворих із підвищеним рівнем NT- proBNP. Аналогічна ситуація була при аналізі вихідних рівнів вч- сТнT та розвитком небажаних подій. Цікавим є факт того, що призначення дапагліфлозину хворим на СНзбФВ не призводило впливу на динаміку рШКФ в залежності від вихідних рівнів досліджуваних біомаркерів. Важливим результатом проведеного аналізу є висновок, що дапагліфлозин реалізує свій терапевтичний потенціал незалежно від рівня підвищення біомаркерів, проте їх високий вихідний рівень може бути маркером найбільшої ефективності лікування.

Далі ми пропонуємо матеріал стосовно оцінки ефективності і безпеки антитромботичного лікування хворих на ІХС, які перенесли інтервенційні коронарні втручання (ЧКВ) з імплантацією стенту з покриттям. Важливою клінічною проблемою є попередження геморагічних ускладнень на тлі активної антитромботичної терапії при збереженні її клінічної ефективності. Тому можливість оптимізації використання антитромбоцитарних препаратів у таких хворих із застосуванням тільки монотерапії замість вже традиційної подвійної вже була оцінена у деколькох рандомізованих клінічних дослідженнях (РКД). Так, останній мета-аналіз двох великих РКД GLASSY й TWILIGHT був присвячений порівнянню ефективності та безпеки монотерапії тикагрелором та стандартної подвійної антитромбоцитарної терапії (ПАТ). Загальна кількість хворих, які були включені у мета-аналіз, склала 14 628 хворих, для ПАТ тикагрелор використовували у 76,6% випадків і клопідогрель &ndsah; у 23,4%. Монотерапія призначалася після короткого курсу подвійної терапії протягом 1-3 місяців. Загальна тривалість лікування 11-12 місяців. У більшості хворих для проведення ЧКВ був використаний доступ через радіальну артерію, що зменшує ризик перипроцедурних кровотеч і, за останніми даними (конгрес Європейського товариства кардіологів 2022 року у Барселоні), віддалений прогноз захворювання. Аналіз довів очікуване зменьшення кількості великих і помірних кровотеч на тлі лікування монотерапією тикагрелором при співставній клінічній ефективності терапії (смерть, нефатальний інфаркт міокарда, інсульт) та частоти розвитку інсультів, тромбозів стентів. Важливою знахідкою було зменшення ризику загальної смерті на тлі монотерапії тикагрелором за рахунок попередження серцево-судинної смерті. Серед обмежень дослідження слід відзначити те, що в ньому не проводився аналіз вихідних факторів ризику кровотеч та не виділена група хворих високого ризику, що дало би додаткову інформацію. Крім того, більшість хворих у дослідженні склали хворі з гострим коронарним синдромом, яким під час ургентного стентування часто встановлюють металеві, а не покриті лікарським засобом, стенти. Вони мають інши властивості щодо тромбоутворення у стенті, тому аналіз хворих тільки з імплантованими покритими стентами створює деякі обмеження для дослідження.

Наступний оглядовий матеріал повертає нас до традиційного розуміння патофізіології формування і прогресування підвищеного артеріального тиску, який не є пов’язаними з вторинними факторами. Саме з цим розумінням і правильним підбором патогенетично обгрунтованої терапії поєднан клінічний успіх у лікуванні хворих з артеріальною гіпертензією. Фундаментальне значення у порушенні артеріального тонусу і ураженні органов-мішеней належіть порушенню балансу між симпатичною і парасимпатичною ланками автономної нервової системи. У запропонованому огляді головна увага приділена активації симпатичної нервової системи. У матеріалі дуже ретельно наведені її порушення та їх роль у численних метаболічних ефектах, які формують особливий профіль контролю артеріального тиску. Розуміння того факту, що зніження артеріального тиску і попередження ускладнень гіпертензії можливо тільки при використанні поєднання модифікації факторів ризику і фармакологічної терапії є головною складовою успішного лікування.

Завершити номер ми хочемо побажаннями скорійшої нашої Перемоги, оптимізму, згуртованості і вірності тій святій справі, якій ми присвячуємо своє життя. Особлива вдячність Колегам, які допомагають нашім хлопцям на передовій і в запіллі. Слава Україні!